Formularz asortymentowo-cenowy

Załącznik nr 1do SIWZ
Formularz asortymentowo-cenowy
ZAMAWIAJĄCY:
Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej
w Sokołowie Podlaskim ul. ks. Bosko 5, 08-300 Sokołów Podlaski
Nazwa (Firma) Wykonawcy
.........................................................................................................................................
Adres siedziby
.........................................................................................................................................
Adres do korespondencji.........................................................................................................................................
Tel........................................................;fax.....................................................................
E-mail...................................................
NIP.......................................................;Regon...............................................................
W ramach prowadzonego przetargu nieograniczonego na dostawę produktów produktów leczniczych i materiałów medycznych dla SP
ZOZ Sokołów Podlaski, składam poniższą ofertę:
ZADANIE NR 1 Leki różne
Przewidywane roczne zużycie
Asortyment
Lp.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Ilość
CITRAFLEET
-proszek do sporządz.roztw. x 50 saszetek
CALCIUM CARBONATE
- 1 g x 100 kaps
- subst. 250 g
CALCIUM CHLORATUM - 1g/10 ml x 10 amp
CALCIUM DOBESILATE - 0,25 g x 30 tabl.
CALCIUM GLUCONATE
- 10% inj. 1g-1,375 g/10 ml x 50 amp
- 150 ml syrop o smaku truskawkowym
CAPTOPRILUM
- 12,5 mg x 30 tabl./blistry/
- 25 mg x 40 tabl./blistry/
CARBAMAZEPINUM
- 200 mg x 50 tabl. powlekanych /retard/
- 300 mg x 50 tabl/retard/
- 400 mg x 50 tabl/retard/
-600 mg x 50 tabl./retard/
CARBETOCIN - 100 mcg /ml x 5 amp
CARBO MEDICINALIS 0,2g- 0,3 g x 20 tabl.
CARVEDILOLUM
- 6,25 mg x 30 tabl.
- 12,5 mg x 30 tabl.
- 25 mg x 30 tabl.
CEFEPIM
-inj.1 g x 1 fiol.
-inj.2 g x 1 fiol.
CEFALEKSYNA - 0,5 g x 16 tabl.
20 op.
60 op.
2 op.
600 op.
10 op.
10 op.
2 op.
40 op.
30 op.
30 op.
10 op.
5 op.
5 op.
30 op.
20 op.
45 op.
30 op.
20 op.
250 szt
100 szt
20 op.
Cena
jedn.
netto
VAT
%
Kwot
a
VAT
Cena
jedn.
brutto
Wartość
netto
Wartość
brutto
Nazwa
handlowa
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
CEFUROKSYM
-zawiesina 0,25g/5 ml a 50 ml
CETIRIZINUM
- 10 mg x 30 tabl.
- gutte 20 ml.
CHLOROPROMAZINUM
- 0,025 g/5 ml x 5 amp
- 0,05 g/2 ml x 10 amp.
- krople 4% 10 g
CHLORHEXIDINE
- sol. 0,2 % 300 ml
CHLORHEXIDINE + LIDOKAINE -strzyk.-dozownik
-5 ml x 25 amp-strzyk
CHLORPROTHIXENUM
-15 mg x 50 tabl. powlekanych
-50 mg x 50 tabl. powlekanych
CICATIDINE/ PREP.ZŁOŻONY/ - krem 30 g
CILAZAPRIL
- 1 mg x 30 tabl.
- 2,5 mg x 28 tabl.
CLINDAMYCIN
- 0,3 g x 16 kaps.
- 0,3 g /2 ml x 1 amp.
- 0,6 g /4 ml x 1 amp
CINNARIZINUM -0,025 g x 50 tabl
CITALOPRAM
-10 mg x 28 tabl.powl.
-20 mg x 28 tabl.powl.
CLARITHROMYCINUM
5 op.
50 op.
5 op.
10 op.
45 op.
5 op.
1000
op.
50 op.
15 op.
2 op.
30 op.
10 op.
5 op.
30 op.
300 szt.
2000
szt.
5 op.
20 op.
20 op.
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
-0,5 g x 1 fiol.(KLACID)
-500 mg x 14 tabl.powlekanych
- 250 mg/5 ml zawiesina 100 ml/KLACID/
CLOMETHIAZOLUM - 0,3g x 100 kaps
CLOMIPRAMIDE
- 0,01 g x 30 tabl.
- 0,075 g x 20 tabl. powl. o powolnym uwalnianiu
CLONAZEPAMUM
- 0,002 g x 30 tabl.
- 0,5 mg x 30 tabl.
- 0,001 g/1 ml x 10 amp.
CLONIDINUM -0,075 mg x 50 tabl.
CLORAZEPATE DIPOTASSIUM
- 5 mg x 30 tabl.
- 10 mg x 30 tabl.
CLOTRIMAZOLUM
- 0,1 g x 6 tabl. dopochwowych
- krem 1% x 20 g.
CLOPIDOGREL - 0,75 g x 28 tabl.powl
CLOXACILLIN
-inj.1 g x 1fiol.
- 0,5 g x 16 tabl.powl.
COLISTIN - 1 000 000 j.m. x 1 fiol
COLCHICUM - 0,5 mg x 20 draż.
COLECALCIFEROLUM -solutio aquosa 15000 j.m./1
ml x 10 ml
CROTAMITONUM - maść 10 % x 40 g.
CYANOCOBALAMINUM - 1000 mcg /2 ml x 5 amp.
CZOPKI GLICERYNOWE -2 g x 10 czopków
DEXTROMETHORPHAN- 0,015g x 30 tabl.
300 szt.
60 op.
10 op.
40 op.
3 op.
5 op.
45 op.
2 op.
10 op.
2 op.
50 op.
20 op.
30 op.
40 op
40 szt.
600 szt
60 op.
2000
szt
30 op.
10 op.
5 op.
120 op.
50 op.
50 op.
40
ETYTHROMYCIN- 300 mg x 1 fiol.
RAZEM
150 szt.
Słownie netto:....................................……….
Słownie brutto:...............................................
ZADANIE 2 Leki różne
Przewidywane roczne zużycie
Lp.
1
2
3
4
5
6
7
8
Asortyment
MAGNESIUM CARBONATE substancja do receptury
100 g.
MAGNESII HYDROASPARTAS + KALII
HYDROASPARTAS -( 17 mg Mg 2+ + 54 mg K+ ) 0,5 g
x 50 tabl.
MAGNESIUM VALPROATE - 0,2 g x 40 tabl.powl.
MAŚĆ CHOLESTEROLOWA 120 g
MAŚĆ CYNKOWA -10 % x 20 g.
MAŚĆ ICHTIOLOWA-10 % x 20 g
MEBENDAZOLUM -100 mg x 6 tabl.
MEROPENEM
/ wskazania do stosowania u dorosłych i dzieci powyżej 3
miesięcy:
zapalenie płuc, w tym pozaszpitalne i szpitalne, zapalenie
płuc i oskrzeli w przebiegu mukowiscydozy, powikłane
zakażenia: dróg moczowych, okołoporodowe, skóry i
tkanek miękkich oraz zakażenia w obrębie jamy
brzusznej, ostre bakteryjne zapalenie opon mózgowordzeniowych /
- 500 mg inj. dożylne
Ilość
3 op.
40 op.
90 op.
5 op.
30 op.
20 op.
100 op.
300 szt.
Cena
jedn.
netto
VA
T
%
Kwota
VAT
Cena
jedn.
brutto
Wartość
netto
Wartość
brutto
Nazwa
handlowa
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
- 1000 mg inj. dożylne
MESNUM - 0,005 g/dawkę x 12,5 ml aerozol.
METAMIZOLE -substancja do receptury 25 g.
METFORMIN
- 500 mg x 60 tabl.o przedłużonym uwalnianiu
- 750 mg x 60 tabl.o przedłużonym uwalnianiu
METHYLDOPUM - 0,25 g x 50 tabl.
METHYLPREDNISOLONUM HEMISUCCINATUM
- 40 mg/ml x 1 fiol. zaw. do wstrzyk./SOLU-MEDROL/
-1000 mg x 1 fiol.+ rozpuszczalnik 16 ml/SOLUMEDROL/
- 4 mg x 30 tabl.
- 16 mg x 30 tabl.
METOPROLOLUM
- 50 mg x 28 tabl. o przedłużonym uwalnianiu.
- 0,005 g/5 ml x 5 amp
METRONIDAZOLUM
-10% maść stomat 5 g.
- 0,5 g x 10 tabl. dopochwowych.
- żel 1% [10 mg/1g] a15 g.
MIANSERINUM
- 0,01 g x 30 tabl.
-0,03 g x 20 tabl. powlekanych
MIDAZOLAM (posiada w swoim składzie edetynian
disodu)
- 0,005 g/5 ml x 10 amp.
- 0,05 g/10 ml x 5 amp.
- 0,015 g/3 ml x 5 amp.
- 0,0075 g x 10 tabl.
MISOPROSTOLUM -0,2 mg x 30 tabl.
MOLSIDOMINUM -0,004g x 30 tabl.
500 szt.
30 op.
1 op.
30 op.
20 op.
25 op.
50 szt.
150 szt.
40 op.
30 op.
100 op.
270 op.
2 op.
10 op.
20 op.
30 op.
10 op.
50 op.
400 op.
5 op.
80 op.
5 op.
10 op.
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
MORPHINI SULFAS
- 0,01 g/ml x 10 amp
- 0,02 g/ml x 10 amp.
- 0,03 g x 20 tabl. o przedł. dział.
NALOXONUM HYDROCHLORICUM -0,4 mg/ml x 10
amp.
NATRII CHLORIDUM - subst. do recep. 1000 g.
NATRII BROMIDUM- subst. do recep. 1000 g.
NATRII TETRABORAS -20 % x 10 g.
NEBIVOLOL - 5 mg x 30 tabl.
NEOMYCINUM
-0,0068 g/ml x 55 ml aerozol.
-0,5 % x 3 g maść do oczu
-600 000 j.m./1 g x 5 g fiol.
-0,25 g x 16 tabl.
NEO-PANCREATIMUM FORTE - 10 000 j. x 50 kaps.
NEOSPASMINA / preparat złożony /- ( 563 mg + 563
mg )/5 ml x 150 g syrop.
NEOSTIGMINUM -0,5 mg/ml x 10 amp.
NICERGOLINUM
- 0,01 g x 30 tabl.
NIFUROXAZIDUM -0,1 g x 24 tabl.
NIMODIPINA - 30 mg x 100 tabl.
NIPAS -wkładka dozębodołowa x 100 szt.
NITRAZEPAM -0,005 g x 20 tabl.
NITRENDYPINUM- 0,01 g x 30 tabl.
NITROFURALUM - 2 mg/g x 25 g maść.
NOREPINEPHRINI BITARTAS
-0,001g/ml x 10 amp.
- 0,004 g/4 ml x 5 amp.
NORFLOXACINUM - 0,4 g x 20 tabl.
5 op
150 op.
2 op.
12 op.
2 op.
4 op.
400 op.
120 op.
100 op.
60 op.
10 szt.
5 op.
3 op.
150 op.
130 op.
5 op.
100 op.
8 op.
3 op.
300 op.
120 op.
10 op.
200 op.
700 op.
5 op.
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
NOVOSEVEN- inj.2 mg/100 Kj. m./ x 1 fiol. + rozp. +
akcesoria
NUTRIDRINK x 125 ml
- o smaku czekoladowym
- o smaku owoców tropikalnych lub owoców leśnych
- o smaku waniliowym
- o smaku truskawkowym
- neutralny
NYSTATINUM
- 500 000 j.m. x 16 draż.
- 2 400 000 j.m./g x 5 g proszek-zawiesina
-100 000 j.m. x 10 tabl. dopochwowych
OLEUM CACAO - subst./wiórki/a 250 g.
OLEUM RICINI- płyn 100 g.
OMEPRAZOLE- 20 mg x 28 tabl.
ONDRASETRON - 0,004 g/ 2 ml x 5 amp.
OCTREOTIDUM
- 0,05 mg/ml x 5 amp.
- 0,1 mg/ml x 5 amp.
ORNITHINI ASPARTAS
- 0,5 g/5 ml x 10 amp.
- 5 g/10 ml x 10 amp.
- 0,15 g x 30 tabl.
OSELTAMIVIR - 75 mg x 10 kaps. twardych
OXYBUTYNIN - 5 mg x 60 tabl.
OXYTOCINUM - 5 j.m. /ml x10 amp.
OXCARBAZEPINE - 0,6 g x 50 tabl.
Odżywka zawierająca
białko,tłuszcze,węglowodany,minerały i witaminy
NUTRANIGEN 1 LGG 400g
RAZEM
1szt.
50 szt.
100 szt
60 szt.
200 szt.
100 szt.
20 op.
150 op.
10 op.
1 op
3 op.
100 op.
40 op.
3 op.
3 op.
50 op.
150 op.
90 op.
10 op.
3 op.
130 op.
2 op.
10 op
Słownie netto:..............................
Słownie brutto:............................
ZADANIE NR 3 –Leki „ Import Docelowy „
Przewidywane roczne zużycie
Lp
Asortyment
1
CAFFEINE CITRATE
-0,02g/ml x 10 amp.
2
DIHYDRALAZIN inj.25 mg/2 ml x 10 amp.
3
4
5
6
7
FLUORESCEIN SODIUM OPHTALMIC/ BIO
GLO i.t.p./ -test paskowy x 100 pasków
PHENOBARBITALUM 40 mg/2 ml x 1 fiolka
GLYCOPYRRONIUM BROMIDUM
-0,2 mg/ml x 5 amp.
METHYLERGOMETRINE - 0,2 mg/ml x 10 amp.
THIOPENTALUM NATRIUM inj.0,5 g x fiol.
VERAPAMILI HYDROCHLORIDUM - 0,005g/2
ml x 5 amp.
RAZEM
Słownie netto:....................................…
Słownie brutto:....................................
8
Ilość
10 op.
2 op
2 op.
10 szt.
2 op.
5 op.
100 szt.
2 op.
Cena
jedn.
netto
VA
T
%
Kwota
VAT
Cena
jedn.
brutto
Wartość
netto
Wartość
brutto
Nazwa
handlowa
Proponujemy następujący termin płatności: …....... dni.
Oświadczenie dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
a)
b)
c)
d)
Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, nie wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz
uzyskaliśmy informacje niezbędne do przygotowania oferty.
Oświadczamy, że uważamy się za związanych z ofertą przez czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.
Oświadczamy, że załączone do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wymagania stawiane Wykonawcy oraz
postanowienia umowy zostały przez nas zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do
zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączamy:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
....................................
Data i pieczęć firmowa
..................................................
Podpis osoby upoważnionej