PSYCHOTERAPIA ROZWOJOWA I PORADNICTWO EDUKACYJNE

FORMULARZ ZGŁOSZENIA
PSYCHOTERAPIA ROZWOJOWA I PORADNICTWO EDUKACYJNE
(Szkolenie w edycji 2014: program i realizacja: dr n. hum. Zofia Paśniewska-Kuć)
Nazwisko i imię…………………………………………
rok urodzenia……………………
PESEL………………………………………………………………………………………..
Adres (kod pocztowy)…………………………………………………………………………
Tel……………………………….
e-mail………………………………………………
Wykształcenie (kierunek studiów, specjalizacja)…………………………………………..
Nazwa Uczelni………………………………………………………………………………..
Rok uzyskania dyplomu mgr………………………………………………
Wykonywany zawód i miejsce pracy…………………………………………………………..
Dotychczasowe szkolenia i inne formy dokształcania podyplomowego……………………..
…………………………………………………………………………………………………
A. Dotychczasowa znajomość TDP (lektury, udział w konferencjach, itp.)………………….
…………………………………………………………………………………………………
B. Motywacja wyboru Szkolenia (Które z idei i tez Kazimierza Dąbrowskiego, uważam za
szczególnie interesujące z punktu widzenia moich osobistych doświadczeń i pracy
zawodowej?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 o ochronie
danych osobowych, tekst jednolity Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zmianami).
……………………………………………..
data, podpis