Pobierz wniosek o dodatek energetyczny (Gorzów
Transkrypt
Pobierz wniosek o dodatek energetyczny (Gorzów
WSS-26-01 Gorzów Wlkp., dnia………………………………. WNIOSEK O PRZYZNANIE DODATKU ENERGETYCZNEGO 1. Wnioskodawca ………………………………………………………tel.………………. ( imię i nazwisko ) data urodzenia ……………………… PESEL |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 2. Adres zamieszkania ………………………………………………………………………. 3. Zarządca budynku ………………………………………………………………………… 4. Korzysta z dodatku mieszkaniowego ……………………… (TAK lub NIE) 5. Liczba osób w gospodarstwie domowym ……………………………………………… 6. Sposób wypłaty dodatku energetycznego: - w kasie Urzędu Miasta …………………. . (TAK lub NIE) lub - na indywidualny rachunek bankowy nr : 7. W załączeniu : - kopia umowy kompleksowej energii elektrycznej (obowiązująca w dniu złożenia wniosku), lub - kopia umowy sprzedaży energii elektrycznej (obowiązująca w dniu złożenia wniosku). Pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku. ………..………………………… (podpis składającego wniosek) ………..…………………………………………. (data złożenia wniosku, podpis przyjmującego) Potwierdza organ przyznający dodatek mieszkaniowy pkt 2,3,4: 1. Przyznano dodatek mieszkaniowy na okres od ………………………… do …………………………… …………………………………………….. (podpis)