Wniosek o wymianę/wydanie karty wędkarskiej

Będzin, dnia……………………
STAROSTA BĘDZIŃSKI
Wydział Środowiska i Leśnictwa
Starostwa Powiatowego w Będzinie
Wniosek o wymianę – wydanie* karty wędkarskiej
Nazwisko:……………………………………………………………...................
Imiona:……………………………………………………………………………
Data i miejsce urodzenia:…………………………………………………………
Miejsce zamieszkania:……………………………………………………………
Imiona rodziców:…………………………………………………………………
Nr i seria dowodu osobistego lub legitymacji szkolnej:………………………….
przez kogo wydany:………………………………………………………………
Nr ewidencyjny Pesel
Posiadam kartę wędkarską nr…………………………………wydaną przez
……………………………………….w dniu ………………………………....
Proszę o wydanie / wymianę karty wędkarskiej
Zgodnie z art. 23 ust. 1 i ust. 2 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst jednolity:
Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zmianami) wyraŜam zgodę na przetwarzanie przez Starostwo Powiatowe
w Będzinie, ul. Ignacego Krasickiego 17 moich danych osobowych w celu wydania/wymiany* karty
wędkarskiej.
……………………………………
(podpis)
Uwagi:
1.
2.
Zgodnie z art. 24 ust. 1 i ust. 2, art. 25 ust. 2 pkt 5 i art. 36 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia
1997 r. (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zmianami) dane osobowe są przechowywane
i przetwarzane zgodnie z zapisami ustawy.
Zgodnie z § 5 rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 12 listopada 2001 r. w sprawie połowu ryb
oraz warunków chowu, hodowli i połowu innych organizmów Ŝyjących w wodzie (Dz.U. z 2001 r. Nr 138, poz. 1559,
ze zmianami) opłata za wydanie karty wędkarskiej wynosi 10 zł.
*) niepotrzebne skreślić