Formularz zgłoszeniowy (2011-09-30)

Wydatek współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju
Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Pomoc Techniczna 2007-2013 oraz ze środków
budżetu państwa
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Ciechanów
19 października 2011r., godz. 10.00 – 15.30
Lokalny Punkt Informacyjny Funduszy Europejskich
Spotkanie odbędzie się w Akademii Humanistycznej im. Aleksandra Gieysztora ul.
Kraszewskiego 8a
Spotkanie informacyjne „MAMA może wszystko”
Imię i nazwisko
Adres e-mail (w celu
powiadomienia o zakwalifikowaniu
na spotkanie)
Telefon kontaktowy (w celu
powiadomienia o zakwalifikowaniu
na spotkanie)
Proszę wybrać jedną z opcji, zaznaczając TAK / NIE
Będę korzystała z opieki nad
dzieckiem
w czasie szkolenia
Liczba dzieci
TAK / NIE
Wiek dziecka
...........................
(do uzupełnienia gdy powyższa odpowiedź jest twierdząca)
Wypełniony formularz zgłoszeniowy prosimy dostarczyć do Lokalnego Punktu
Informacyjnego w Ciechanowie, ul. Wodna 1 lub przesłać e-mailem na adres:
[email protected] w terminie do dnia 13 października 2011 r. do godz.
16.00.
Decyduje kolejność zgłoszeń.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w zgłoszeniu dla potrzeb
rekrutacji, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z
2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
……………………………………………
(data, podpis)