upoważnienie do wydania wyniku / kopii dokumentacji medycznej

UPOWAŻNIENIE DO WYDANIA WYNIKU / KOPII DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
Imię i nazwisko………………………………………………………………
Adres……………………………………………………….……………………
Pesel………………………………………………………………………………
Telefon kontaktowy……………………………………………………….
Ja niżej podpisany/na upoważniam Panią ………………………………………………………………………… do odbioru mojego
wyniku/kopii dokumentacji medycznej* z przebiegu leczenia w Centrum Medycznym MEDICOR w Rzeszowie
przy ul. Jabłooskiego 2/4/ul. Kochanowskiego 15* z zakresu konsultacji/badania…………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………
(nazwa badania lub rodzaj konsultacji specjalistycznej)
*podkreśl właściwe
………………………………………………………………………………………….
(Podpis osoby upoważniającej)