s atoll - Heparyny.pl

Przegląd aktualnych badań
Enoksaparyna i.v. w porównaniu z heparyną
niefrakcjonowaną i.v. u chorych z zawałem serca
z uniesieniem odcinka ST poddawanych pierwotnej
przezskórnej interwencji wieńcowej – badanie
ATOLL
Omówienie artykułu: G. Montalescot, U. Zeymer, J. Silvain i wsp.: Intravenous enoxaparin or unfractionated
heparin in primary percutaneous coronary intervention for ST‑elevation myocardial infarction:
the international randomised open‑label ATOLL trial. The Lancet, 2011; 378: 693–703
Opracowali: dr med. Małgorzata Kołcz, dr med. Małgorzata Bała, prof. Roman Jaeschke MD MSc
Konsultował prof. dr hab. med. Andrzej Budaj, Klinika Kardiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Szpital Grochowski
w Warszawie
Skróty: ACEI – inhibitor(y) konwertazy angiotensyny, ARB – bloker(y) receptora angiotensynowego, ASA – kwas acetylosalicylowy,
CABG – pomostowanie aortalno‑wieńcowe, CI – przedział ufności, GP IIb/IIIa – glikoproteina IIb/IIIa, Hb – hemoglobina, HNF – heparyna
niefrakcjonowana, ITT – analiza wyników w grupach wyodrębnionych zgodnie z zaplanowanym leczeniem, i.v. – dożylnie, KKCz – koncentrat
krwinek czerwonych, NNT – number needed to treat, OZW – ostry zespół wieńcowy, PCI – przezskórna interwencja wieńcowa, RR – ryzyko
względne, RRR – względne zmniejszenie ryzyka, s.c. – podskórnie, STEMI – zawał serca z uniesieniem odcinka ST, TIMI – Thrombolysis in
Myocardial Infarction, VKA – antagoniści witaminy K
Wprowadzenie
U chorych ze STEMI podczas pierwotnej PCI ruty­
nowo stosuje się HNF, co jest zgodne z aktualnymi
wytycznymi (p. Med. Prakt. 11/2010, s. 17–41).
Enoksaparynę s.c. stosuje się u chorych leczo­
nych trombolitycznie, co jednak może się wiązać
z większym ryzykiem krwawień. W małych bada­
niach bez randomizacji prowadzonych u chorych
ze STEMI poddawanych pierwotnej PCI wyka­
zano większą skuteczność enoksaparyny i.v. lub
s.c. w porównaniu z HNF i.v., jednak nie prze­
prowadzono dotychczas badania z randomizacją
porównującego te leki.
Pytanie kliniczne
Czy u chorych ze STEMI poddawanych pierwotnej
PCI stosowanie enoksaparyny i.v. w porównaniu
z HNF i.v. zmniejsza ryzyko zgonu i zdarzeń ser­
cowych w ciągu 30 dni po zabiegu oraz czy jest
bezpieczne?
►► Podsumowanie badania
Autorzy zadali pytanie, czy u chorych ze STEMI poddawanych pierwotnej PCI
enoksaparyna i.v. w porównaniu z HNF i.v. zmniejsza ryzyko zgonu i zdarzeń
sercowych w ciągu 30 dni po zabiegu oraz czy takie leczenie jest bezpieczne.
W RCT wzięło udział 910 chorych: u 450 stosowano enoksaparynę i.v.
(0,5 mg/kg), u 460 – HNF. Po 30 dniach od zabiegu w grupie enoksaparyny
w porównaniu z grupą HNF stwierdzono podobne ryzyko głównego punktu
końcowego obejmującego zgon, powikłania zawału serca, niepowodzenie
PCI lub poważne krwawienie (28% vs 34%), zgonu lub nawrotu zawału serca,
zgonu z jakiejkolwiek przyczyny, powikłań zawału serca, niepowodzenia
PCI, krwawienia poważnego, krwawienia mniejszego oraz mniejsze ryzyko
ocenianych łącznie zgonu lub powikłań zawału serca (RR 0,63; NNT 23) oraz
zgonu, nawrotu zawału serca lub pilnej rewaskularyzacji (RR 0,6; NNT 31),
zgonu, nawrotu zawału serca lub OZW lub pilnej rewaskularyzacji (RR 0,59;
NNT 22), zgonu, powikłań zawału serca lub poważnego krwawienia (RR 0,68;
NNT 21). Według autorów badania w tej sytuacji korzystniejsze jest stosowanie
enoksaparyny niż HNF.
Metodyka
RCT, próba otwarta (osoby oceniające wystąpienie
punktów końcowych nie znały przynależności cho­
rych do grup); analiza ITT
Badanie ATOLL
1
Przegląd aktualnych badań
Tabela 1. Wyjściowa charakterystyka badanej
populacjia
wiek
mediana 59 lat
mężczyźni
78%
chorzy >75 lat
18%
masa ciała
75 kg
skurczowe ciśnienie tętnicze
140 mm Hg
częstotliwość rytmu serca
75 /min
nadciśnienie tętnicze
45%
cukrzyca
15%
dyslipidemia
40%
aktualne palenie tytoniu
46%
przebyty zawał serca
8%
przebyta PCI
9,5%
przebyte CABG
1%
choroba tętnic obwodowych
w wywiadach
4,2%
przebyty udar mózgu
2,5%
przebyta choroba nowotworowa
6%
niewydolność serca w II–IV klasie wg
Killipa
9,4%
niewydolność oddechowa
3%
przyjmowane leki
ASA
96%
klopidogrel
93%
inhibitor GP IIb/IIIa
80%
β‑bloker
86%
statyna
87%
ACEI/ARB
a w ybrane
grup
76%
cechy, przybliżone mediany lub średnie dla obu
Lokalizacja
64 ośrodki w Austrii, Francji, Niemczech i USA
Badani
Kryteria kwalifikujące: STEMI (utrzymujący się
niedokrwienny ból w klatce piersiowej trwający
≥20 min z towarzyszącym uniesieniem odcinka ST
o ≥2 mm w ≥2 sąsiednich odprowadzeniach przed­
sercowych lub o >1 mm w ≥2 sąsiednich odpro­
wadzeniach kończynowych lub z nowo powstałym
blokiem lewej odnogi pęczka Hisa), wiek >17 lat,
wskazanie do pierwotnej PCI w ciągu 12 h
od wystąpienia pierwszych objawów niedokrwienia
serca oraz wskazanie do pierwotnej PCI w ciągu
2
12–24 h od wystąpienia pierwszych objawów nie­
dokrwienia serca u chorych z utrzymującym się
bólem niedokrwiennym i/lub utrzymującym się
lub nawracającym uniesieniem odcinka ST.
Kryteria wykluczające: m.in. przyjmowanie
przed randomizacją HNF, HDCz, fondaparynuksu,
VKA, leków trombolitycznych, krótka przewidy­
wana długość życia, kobiety w okresie prokre­
acyjnym, przeciwwskazanie do stosowania ASA,
pochodnych tienopirydyny lub heparyn.
Wyjściowo badane grupy nie różniły się zna­
miennie pod względem cech demograficznych i kli­
nicznych (tab. 1).
Interwencja
Chorych przydzielano losowo do 2 grup, w których
przed PCI otrzymywali i.v. odpowiednio:
– enoksaparynę 0,5 mg/kg
– HNF 70–100 IU/kg (u chorych nieprzyjmu­
jących inhibitora GP IIb/IIIa) lub 50–70 IU/
kg (u chorych przyjmujących inhibitor GP IIb/
IIIa).
W razie PCI przedłużonej o >2 h lub w celu
uzyskania większego efektu przeciwkrzepliwego,
koniecznego według decyzji lekarza do opanowa­
nia powikłań okołozabiegowych, w grupie enok­
saparyny dozwolone było podanie dodatkowej
dawki leku 0,25 mg/kg (w bolusie). W grupie HNF
dozwolone było dodatkowe podawanie HNF w celu
utrzymania aktywowanego czasu krzepnięcia
300–350 s u chorych nieprzyjmujących inhibitora
GP IIb/IIIa, a 200–300 s u chorych przyjmujących
inhibitor GP IIb/IIIa.
Wszyscy chorzy otrzymywali ASA 75–500 mg/d,
pochodną tienopirydyny i inhibitor GP IIb/IIIa
zgodnie z lokalną praktyką.
Po zakończeniu PCI dalsze leczenie przeciwkrzep­
liwe zależało od decyzji lekarza prowadzącego.
Punkty końcowe lub oceniane zmienne
– główny: zgon, powikłania zawału serca, niepo­
wodzenie PCI lub poważne krwawienie
– dodatkowe: 1) inne kombinacje składowych
głównego złożonego punktu końcowego, 2) zgon
z jakiejkolwiek przyczyny, 3) powikłania zawału
serca, 4) niepowodzenie PCI, 5) poważne krwa­
wienie, 6) mniejsze krwawienie, 7) konieczność
przetoczenia KKCz.
MEDYCYNA PRAKTYCZNA – KARDIOLOGIA 1/2012
Przegląd aktualnych badań
Tabela 2. Enoksaparyna i.v. w porównaniu z HNF i.v. u chorych ze STEMI poddawanych pierwotnej PCI, w okresie 30 dni obserwacji
Punkty końcowe
HNF (%)
Enoksaparyna (%)
RR (95% CI)
RRRa (95% CI)
NNTa (95% CI)
zgon, powikłania zawału serca, niepowodzenia PCI lub poważne
krwawienie
34
28
0,83 (0,68–1,01)
17% (od –1 do 32)
–
zgon, nawrót zawału serca lub OZW albo pilna rewaskularyzacja
11
7
0,59 (0,38–0,91)
41% (9–62)
22 (15–101)
zgon, powikłania zawału serca lub poważne krwawienie
15
10
0,68 (0,48–0,97)
32% (3–52)
21 (13–222)
zgon lub powikłania zawału serca
12
8
0,63 (0,42–0,94)
37% (6–58)
23 (14–139)
zgon, nawrót zawału serca lub pilna rewaskularyzacja
8
5
0,6 (0,37–0,99)
40% (1–63)
31 (20–1250)
zgon lub nawrót zawału serca
7
4
0,64 (0,37–1,1)
36% (od –10 do 63)
–
zgon z jakiejkolwiek przyczyny
6
4
0,6 (0,33–1,07)
40% (od –7 do 67)
–
powikłania zawału serca
6
4
0,7 (0,4–1,23)
30% (od –23 do 60)
–
niepowodzenie PCI
28
26
0,94 (0,75–1,19)
6% (od –19 do 25)
–
poważne krwawienie
5
5
0,92 (0,51–1,66)
8% (od –66 do 49)
–
mniejsze krwawienie
9
7
0,79 (0,5–1,23)
21% (od –23 do 50)
–
przetoczenie KKCz
2
2
0,81 (0,32–2,04)
19% (od –104 do 68)
–
a RRR
i NNT obliczone przez autorów opracowania na podstawie danych zawartych w artykule
Definicje i metody pomiaru:
Killipa), a 2,3% stanowili chorzy po zatrzyma­
– zgon – zgon z jakiejkolwiek przyczyny w ciągu niu krążenia. Badanie angiograficzne wykonano
pierwszych 30 dni po PCI
z dostępu przez tętnicę ramienną u 67% chorych,
– powikłania zawału serca – zatrzymanie krą­ z dostępu przez inną lub >1 tętnicę – u 33% cho­
żenia ze skuteczną resuscytacją, nawrót OZW, rych. Chorobę pnia lewej tętnicy wieńcowej stwier­
pilna rewaskularyzacja, udar mózgu, zator dzono u 1,2% chorych, chorobę trójnaczyniową
płucny lub zator w krążeniu dużym
u 19%, zmiany w lewej tętnicy zstępującej u 42%,
– niepowodzenie PCI – całkowita zakrzepica w tętnicy okalającej u 14%, a w prawej tętnicy
w stencie (zgodnie z definicją Academic Research wieńcowej u 43% chorych. Pierwotną PCI przepro­
Consortium), konieczność podania inhibitora wadzono u 85% chorych, CABG u 1%, a leczenie
GP IIb/IIIa w trakcie procedury, przepływ TIMI zachowawcze zastosowano u 14%. Średni czas sto­
<3 w tętnicy dozawałowej, w EKG zmniejszenie sowania enoksaparyny wynosił 4,6 dnia, a HNF –
4,1 dnia.
obniżenia odcinka ST po PCI o <50%
Po 30 dniach obserwacji w grupie enoksapa­
– poważne krwawienie niezwiązane z CABG –
krwawienie zakończone zgonem, związane ryny, w porównaniu z grupą HNF, stwierdzono
ze spadkiem Hb o ≥30 g/l lub wymagające (tab. 2):
przetoczenia KKCz, krwawienie do prze­ podobne ryzyko:
strzeni zaotrzewnowej, wewnątrzczaszkowe – głównego punktu końcowego obejmującego zgon,
powikłania zawału serca, niepowodzenie PCI
lub wewnątrzgałkowe, krwawienie prowadzące
lub poważne krwawienie
do zaburzeń hemodynamicznych i wymagające
stosowania określonego leczenia lub interwen­ – zgonu lub nawrotu zawału serca
– zgonu z jakiejkolwiek przyczyny
cji chirurgicznej.
– powikłań zawału serca
– niepowodzenia PCI
Wyniki
Do badania zakwalifikowano 910 chorych: 450 – krwawienia poważnego i mniejszego oraz
konieczności przetoczenia KKCz
otrzymywało enoksaparynę, a 460 – HNF.
U 9% chorych stwierdzono objawy niewydolno­ mniejsze ryzyko:
ści serca, u 3% – wstrząs kardiogenny (IV klasa – zgonu lub powikłań zawału serca
Badanie ATOLL
3
Przegląd aktualnych badań
– zgonu, nawrotu zawału serca lub pilnej rewa­
skularyzacji
– zgonu, nawrotu zawału serca lub OZW albo
pilnej rewaskularyzacji
– zgonu, powikłań zawału serca lub poważnego
krwawienia.
i zależną od kolagenu aktywację płytek. W badaniu
HORIZONS‑AMI biwalirudyna stosowana w monotera‑
pii zmniejszała częstość powikłań krwotocznych i mało‑
płytkowości i była podobnie skuteczna w zakresie powi‑
kłań niedokrwiennych jak HNF z inhibitorem GPIIb/IIIa.
Biwalirudyna powodowała mniejszą częstość zgonów
ogółem i zgonów z przyczyn sercowo naczyniowych.3
Podobne wyniki wykazano w rejestrze ponad 100 000
►► Wnioski
U chorych ze STEMI poddawanych pierwotnej PCI stosowanie enoksaparyny
i.v. w porównaniu z HNF i.v., wiązało się z mniejszym ryzykiem niektórych
zdarzeń niedokrwiennych, bez zwiększenia ryzyka zdarzeń niekorzystnych.
Według autorów badania w tej sytuacji korzystniejsze jest stosowanie enoksaparyny i.v. niż HNF.
chorych.4 Heparyny drobnocząsteczkowe, z najczęściej
badaną enoksaparyną, wykazują potencjalnie większą
skuteczność i bezpieczeństwo w STEMI. W badaniu
ExTRACT‑TIMI 25 u chorych leczonych fibrynolitycznie
enoksaparyna podawana dożylnie, a następnie podskór‑
nie, w obniżonej dawce u chorych w starszym wieku i/lub
z niewydolnością nerek, w porównaniu z HNF powodo‑
wała mniejszą częstość zgonu lub powtórnego zawału
serca w ciągu 30 dni. Stwierdzano jednak większą czę‑
K omentarz
prof. dr hab. med. Andrzej Budaj
stość poważnych powikłań krwotocznych, w tym powi‑
kłań zakończonych zgonem, w grupie leczonej enoksapa‑
ryną.5 W badaniach bez randomizacji przeprowadzonych
Klinika Kardiologii CMKP, Szpital Grochowski w Warszawie
u chorych ze STEMI leczonym pPCI wykazano, że enok‑
Skróty: HIT – małopłytkowość wywołana przez heparynę,
HNF – heparyna niefrakcjonowana, pPCI – pierwotna przezskórna
interwencja wieńcowa, STEMI – zawał serca z uniesieniem odcinka ST
saparyna w porównaniu z HNF powodowała zmniejsze‑
Poszukiwanie optymalnego leczenia przeciwkrzepli‑
Praktycznej” badanie ATOLL jest największym i praktycz‑
wego w zawale serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI)
nie jedynym istotnym aktualnym badaniem oceniającym
leczonym za pomocą pierwotnej angioplastyki (pPCI)
stosowanie enoksaparyny w porównaniu z HNF w STEMI
nie ryzyka powikłań niedokrwiennych bez zwiększenia
ryzyka krwawień.6‑9
Przedstawiane w bieżącym numerze „Medycyny
4
jest wciąż aktualne mimo bardzo dobrych wyników
leczonym pPCI. W badaniu tym w niezbyt licznej grupie
tego postępowania. Heparyna niefrakcjonowana (HNF),
910 chorych wykazano trend w kierunku zmniejszenia
heparyna drobnocząsteczkowa (enoksaparyna), inhibitor
ryzyka głównego punktu końcowego (zgon, powikłania
czynnika Xa fondaparynuks i inhibitor trombiny biwaliru‑
zawału serca, niepowodzenie PCI lub poważne krwawie‑
dyna badano w tym wskazaniu. Leki te działają w różnych
nie; RR 0,83, 95% CI: 0,68–1,01). Nie stwierdzono także
mechanizmach, mają różne właściwości farmakodyna‑
istotnej redukcji ryzyka poważnych powikłań krwotocz‑
miczne i czasy półtrwania (T1/2), ich stosowanie wiąże
nych (RR 0,92, 95% CI: 0,51–1,66). Wykazano natomiast
się z różnym ryzykiem małopłytkowości wywołanej przez
w grupie leczonej enoksaparyną zmniejszenie ryzyka
heparynę (HIT; tab.). Paradoksalnie HNF, enoksaparyna
wystąpienia dodatkowego punktu końcowego (zgon,
i fondaparynuks aktywują płytki krwi przez wiązanie
nawrót zawału serca lub pilna rewaskularyzacja; RR
z receptorem GPIIb/IIIa. HNF jest pierwszoplanowym
0,59, 95% CI: 0,38–0,91). W związku z nieosiągnięciem
lekiem w STEMI leczonym pPCI mimo ograniczonych
istotności statystycznej w zakresie głównego punktu
danych naukowych potwierdzających skuteczność jego
końcowego badania można twierdzić, że wynik badania
stosowania (klasa zalecenia I/C w wytycznych ESC doty‑
ATOLL nie jest konkluzywny, ale jedynie generujący hipo‑
czących rewaskularyzacji).1 Inhibitory GPIIb/IIIa blokują
tezę badawczą. Badanie ma zbyt małą moc statystyczną.
ten niekorzystny efekt płytkowy HNF kosztem zwiększo‑
Jednakże istotny statystycznie wynik w zakresie dodatko‑
nego ryzyka powikłań krwotocznych. Fondaparynuks
wych punktów końcowych, zgodny z trendem w zakresie
z powodu zwiększonej częstości zakrzepicy na cewniku
głównego punktu końcowego, moim zdaniem, upoważ‑
nie jest zalecany w STEMI leczonym pPCI.1,2 Biwalirudyna
nia autorów do twierdzenia o korzystniejszym działaniu
zmniejsza generację trombiny oraz zależną od trombiny
enoksaparyny niż HNF w STEMI leczonym pPCI. Badanie
MEDYCYNA PRAKTYCZNA – KARDIOLOGIA 1/2012
Przegląd aktualnych badań
Tabela. Właściwości farmakodynamiczne leków przeciwkrzepliwych i siła zaleceń dotyczących ich stosowania w STEMI leczonym pPCI
Cecha
HNF
Enoksaparyna
Fondaparynuks
Biwalirudyna
hamowanie czynników Xa:IIa
1:1
3–4:1
100% Xa
100% IIa
tak
działanie niezależne od AT
nie
nie
nie
wiązania nieswoiste
tak
częściowo
nie
nie
zmienność wskaźników farmakokinetycznych
tak
mniejsza niż HNF
nie
nie
hamowanie trombiny związanej z fibryną
nie
nie
nie
tak
aktywacja płytek krwi
tak
tak
tak
nie (hamowanie)
tworzenie kompleksów z czynnikiem płytkowym 4, ryzyko HIT
tak
zmniejszone
małe
nie
T1/2 (droga podania)
zależne od dawki,
60 min (i.v.)
300 min (s.c.); 90–120 min
(0,5 mg/kg i.v.)
17 h (s.c.)
25 min (i.v.)
siła zalecenia w wytycznych ESC1
I/C
nie ma zalecenia
III/B
I/B
ATOLL ma szereg istotnych zalet. Ze względu na realne
korzyści podawania enoksaparyny w tej populacji cho‑
ryzyko powikłań krwotocznych enoksaparynę podawano
rych. Ciekawe, jaka będzie klasa zalecenia odnośnie do
w zmniejszonej dawce 0,5 mg/kg, wcześniej pozytywnie
stosowania tego leku w nowych wytycznych ESC doty‑
ocenianej w badaniu STEEPLE w planowanych zabiegach
czących STEMI, które będą ogłoszone na kongresie ESC
PCI w stabilnej chorobie
wieńcowej.10
Lek stosowano
w Monachium w sierpniu bieżącego roku. Optymalizacja
najpierw drogą dożylną przed pPCI, uzyskując działanie
leczenie przeciwkrzepliwego w STEMI na tym się jednak
przeciwkrzepliwe przed zabiegiem, a następnie drogą
nie kończy. Logicznym dalszym krokiem powinno być
podskórną. Wykluczono z badania pacjentów leczonych
przeprowadzenie badania porównującego enoksapa‑
antytrombinowo przed randomizacją. Ponad 70% cho‑
rynę z biwalirudyną u osób, u których stosuje się nowe
rych włączono do badania i rozpoczęto leczenie wcze‑
silnie działające leki przeciwpłytkowe – tikagrelor lub
śnie w karetce pogotowia. U ponad 2/3 chorych zabieg
prasugrel.
wykonano z dojścia promieniowego. Leczenie przeciw‑
płytkowe prowadzone było intensywnie: 80% chorych
otrzymało inhibitory GPIIb/IIIa, a 63% chorych otrzymało
600 mg klopidogrelu. Świadczy to o tym, że badanie
P i ś miennictwo D O K O M E N T A R Z A
1. Wijns W., Kohl P., Danchin N. i wsp.: Guidelines on myocardial revascularization: the Task
Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and
the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur. Heart J., 2010; 31:
2501–2555
2. Yusuf S., Mehta S.R., Chloravicius S. i wsp.: Effects of fondaparinux on mortality and
reinfarction in patients with acute ST-elevation myocardial infarction: the OASIS-6
randomized trial. JAMA, 2006; 295: 1519–1530
3. Stone G.W., Witzenbichler B., Guagliumi G. i wsp.; the HORIZONS-AMI Trial Investigators:
Heparin plus a glycoprotein IIb/IIIa inhibitor versus bivalirudin monotherapy and pacli‑
taxel-eluting stents versus bare metal stents in acute myocardial infarction(HORIZONSAMI): final 3-year results from a multicentre, randomised controlled trial. Lancet, 2011;
377: 2193–2204
4. Rassen J.A., Mittleman M.A., Glynn R.J. i wsp.: Safety and effectiveness of bivalirudin
in routine care of patients undergoing percutaneous coronary intervention. Eur. Heart
J., 2010; 31: 561–572
5. Antman E.M., Morrow D.A., McCabe C.H. i wsp.: Enoxaparin versus unfractionated
heparin with fibrinolysis for ST-elevation myocardial infarction. N. Engl. J. Med., 2006;
354: 1477–1488
6. Brieger D., Collet J.P., Silvain J. i wsp.: Heparin or Enoxaparin Anticoagulation for Primary
Percutaneous Coronary Intervention. Catheter. Cardiovasc. Interv., 2011; 77: 182–190
7. Montalescot G., Ellis S.G., de Belder M.A. i wsp.: Enoxaparin in primary and facilitated
percutaneous coronary intervention: a formal prospective nonrandomized substudy of
the FINESSE trial (Facilitated Intervention with Enhanced Reperfusion Speed to Stop
Events). JACC Cardiovasc. Interv., 2010; 3: 202–212
8. Li Y.J., Rha S.W., Chen K.Y. i wsp.: Low-molecular-weight heparin versus unfractionated
heparin in acute ST-segment elevation myocardial infarction patients undergoing pri‑
mary percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents. Am. Heart J., 2010;
159: 684–690
9. Zeymer U., Gitt A., Zahn R. i wsp.: Efficacy and safety of enoxaparin in combination
with and without GP IIb/IIIa inhibitors in unselected patients with ST segment eleva‑
tion myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention.
Eurointervention, 2009; 4: 524–528
ATOLL prowadzone było w optymalnych warunkach kli‑
nicznych, z przestrzeganiem zasad zawartych w wytycz‑
nych. Nieoczekiwanie w badaniu nie wykazano zmniej‑
szenia częstości powikłań krwotocznych w grupie leczo‑
nej enoksaparyną, czego można się było spodziewać
na podstawie wyników badania FINESSE i STEEPLE.7,10
Wydaje się, że spowodowane to było znacznie częstszym
stosowaniem dojścia promieniowego niż udowego, co
obniżyło ogólne ryzyko krwawienia i zmniejszyło różnicę
w tym zakresie między leczonymi grupami.
Wyniki badania ATOLL włączono do metaanalizy przy‑
gotowanej przez Navarese EP i wsp. wraz z 9 innymi
badaniami w grupie ponad 16 tysięcy chorych ze STEMI
leczonych pPCI.11 Wykazano w niej istotne statystycz‑
nie zmniejszenie ryzyka zgonu o 49% i ryzyka poważ‑
nych powikłań krwotocznych o 32% w grupie leczonej
heparyną drobnocząsteczkową, głównie enoksaparyną,
w porównaniu z HNF. Wyniki te wskazują na znaczne
Badanie ATOLL
5
Przegląd aktualnych badań
6
10. Montalescot G., White H.D., Gallo R. i wsp.: Enoxaparin versus unfractionated heparin in
elective percutaneous coronary intervention. N. Engl. J. Med., 2006; 355: 1006–1017
11. Navarese E.P., De Luca G., Castriota F. i wsp.: Low-molecular-weight heparins vs. unfrac‑
tionated heparin in the setting of percutaneous coronary intervention for ST-elevation
myocardial infarction: a meta-analysis. J. Thromb. Haemost., 2011; 9: 1902–1915
MEDYCYNA PRAKTYCZNA – KARDIOLOGIA 1/2012