Ocena stanu noworodka urodzonego cięciem cesarskim w

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 1, zeszyt 2, 94-97, 2008
Ocena stanu noworodka urodzonego cięciem cesarskim
w porównaniu z porodem drogą pochwową
P
RZEMYSŁAW PIEC, SŁAWOMIR SUCHOCKI,
M
ICHAŁ OBST, PIOTR JANKOWSKI, PIOTR OSTROWSKI
Streszczenie
Cel pracy: Celem pracy jest porównanie pourodzeniowego stanu klinicznego noworodków z cięcia cesarskiego oraz z porodu drogą
pochwową. Materiał i metoda: Noworodki urodzone drogą cięcia cesarskiego (n = 485) porównano z dziećmi z porodów drogą
pochwową (n = 485) losowo wybranymi spośród wszystkich porodów w naszym ośrodku. Wyróżniono dwie grupy pacjentów: 1)
wszystkie noworodki ze wszystkich porodów, 2) noworodki z porodów o niskim ryzyku położniczym. W obu grupach porównano
punktację Apgar w pierwszej minucie życia oraz pH krwi z żyły pępowinowej noworodków urodzonych drogą pochwową i poprzez
cięcie cesarskie. Wyniki: W grupie wszystkich poddanych analizie noworodków cięcie cesarskie w porównaniu z porodem
pochwowym wiązało się z częstszym urodzeniem dziecka w stanie ciężkim (punktacja w skali Apgar < 4) i częstszym występowaniem
kwasicy u noworodka (pH w żyle pępowinowej < 7,20). Noworodki z porodów o niskim ryzyku położniczym nie wykazywały w
zależności od drogi porodu statystycznie istotnych różnic w powyższych parametrach. Wnioski: Przy analizie wszystkich porodów
stan noworodka oceniany punktacją w skali Apgar i pH we krwi pępowinowej jest gorszy po porodzie cięciem cesarskim. W grupie
noworodków z porodów o niskim ryzyku cięcie cesarskie nie zmniejszało częstości występowania kwasicy i niskiej punktacji Apgar.
cięcie cesarskie, stan noworodka, skala Apgar, kwasica
Słowa kluczowe:
Wstęp
W ostatnich latach obserwujemy narastający odsetek
porodów cięciem cesarskim. Przyczyny tego zjawiska są
złożone i wieloczynnikowe, ale na czoło wysuwa się liberalizacja wskazań do porodu cięciem cesarskim, a także
cięcie cesarskie bez wskazań medycznych „na życzenie
pacjentki”. W tej drugiej sytuacji stroną dążącą do porodu
operacyjnego jest kobieta ciężarna, który zwykle uważa
cięcie cesarskie za bezpieczniejsze dla dziecka. Należy
postawić sobie pytanie, czy zgodny jest ze stanem faktycznym rozpowszechniony pogląd, że cięcie cesarskie jest
obarczone mniejszym ryzykiem zagrożeń w porównaniu
z porodem drogą pochwową, który jest postrzegany jako
bardzo bolesny, męczący, często przebiegający z komplikacjami.
Celem pracy jest porównanie pourodzeniowego stanu
klinicznego noworodków z cięcia cesarskiego oraz z porodu drogą pochwową. Autorzy postanowili znaleźć odpowiedź na dwa pytania.
Problem nr 1: Czy noworodki z cięcia cesarskiego
rodzą się w lepszym stanie w stosunku do noworodków
z porodu drogą pochwową?
Problem nr 2: Czy noworodki z cięcia cesarskiego
wykonanego w ciąży o niskim ryzyku położniczym rodzą
się w lepszym stanie w porównaniu z noworodkami z porodu drogą pochwową u ciężarnych o niskim ryzyku położniczym?
Materiał i metoda
Celem oceny problemu pierwszego zanalizowano
wszystkie noworodki urodzone drogą cięcia cesarskiego
w Specjalistycznym Szpitalu Ginekologiczno-Położniczym
im. E. Biernackiego w Wałbrzychu w 2007 roku.
Ocenie poddano 485 noworodków, w tym: 456 z cięć
cesarskich wykonanych w ciąży jednopłodowej, 26 noworodków z cięć cesarskich wykonanych w ciąży bliźniaczej
i 3 noworodki z cięcia cesarskiego w ciąży trojaczej.
Dla potrzeb analizy porównawczej stworzono grupę
485 noworodków, które losowo dobrano ze wszystkich
urodzonych drogą pochwową w Specjalistycznym Szpitalu
Ginekologiczno-Położniczym im. E. Biernackiego w Wałbrzychu w 2007 roku. 477 noworodków pochodziło z ciąż
jednopłodowych, a 8 z ciąż bliźniaczych.
Dla potrzeb problemu nr 2 stworzono grupę 139 noworodków z cięcia cesarskiego o małym ryzyku. Grupa ta
powstała poprzez eliminację noworodków z czynnikami
ryzyka. Za czynniki ryzyka uznano następujące powikłania
ciąży: poród przed 37. tygodniem, wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania płodu, łożysko przodujące, przedwczesne oddzielanie łożyska prawidłowo usadowionego
i ciężkie postaci nadciśnienie indukowanego ciążą, a w
szczególności stan przedrzucawkowy, rzucawka i zespół
HELLP.
Za powikłanie porodu uznano nadmierne jego przedłużanie się i brak postępu porodu, kardiotokograficzne objawy zagrożenia płodu, przedwczesne pęknięcie błon płodowych, przedwczesne oddzielanie łożyska prawidłowo
usadowionego, dysproporcję matczyno-płodową, przodowanie oraz wypadnięcie pępowiny, objawy rozejście się
blizny po cięciu cesarskim.
Grupę porównawczą stanowiło 448 noworodków z porodów drogą pochwową o niskim ryzyku. Grupa ta powsta-
Specjalistyczny Szpital Ginekologiczno-Położniczy im. E. Biernackiego w Wałbrzychu, Wałbrzych
Ocena stanu noworodka urodzonego cięciem cesarskim w porównaniu z porodem drogą pochwową
ła przez wyłączenie wszystkich noworodków z porodów
zabiegowych, z położenia miednicowego oraz wcześniaków.
Za kryteria stanu klinicznego przyjęto punktację w skali Apgar w pierwszej minucie życia i wartość pH krwi
z żyły pępowinowej pobranej bezpośrednio po urodzeniu
noworodka.
Punktami końcowymi były: urodzenie noworodka
w stanie ciężkim (punktacja w skali Apgar poniżej 4) oraz
stwierdzenie kwasicy u noworodka (pH krwi z żyły pępowinowej poniżej 7,20).
Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej przy
użyciu testu dla dwóch średnich o różnych rozkładach.
Wszystkie obliczenia wykonano dla dwóch poziomów istotności p = 0,05 i p = 0,001. Do przeprowadzenia analizy
użyto programu Statistica 6.0.
Wyniki
Problem nr 1. Porównano 485 noworodków z cięcia cesarskiego i 485 noworodków z porodów drogą pochwową.
Średnia punktacja w skali Apgar u noworodków w grupie cięcia cesarskiego wyniosła 9,078, a w grupie porodu
drogą pochwową 9,728. W stanie dobrym urodziły się 422
noworodki z cięcia cesarskiego (87,01%) i 462 drogą
pochwową (95,26%). W stanie średnim urodziło się 46
noworodków drogą cięcia cesarskiego (9,48%) i 21 drogą
pochwową (4,33%). Stan ciężki stwierdzono u 17 noworodków z cięcia cesarskiego (3,51%) i u 2 noworodków urodzonych drogą pochwową (0,41%) – różnica istotna statystycznie. Wyniki zamieszczono w tabeli 1.
Tabela 1. Pourodzeniowy stan noworodków z porodów drogą
pochwową i cięć cesarskich oceniony w skali Apgar
Noworodki z porodów
zakończonych drogą
cięciem
pochcesarskim wową
(n = 485) (n = 485)
Średnia punktacja w
skali Apgar w pierw9,078
9,728
szej minucie życia
Noworodki w stanie
462
dobrym (8-10 punktów 422 (87,01%) (95,26%)
w skali Apgar)
Noworodki w stanie
średnim (4-7 punktów
w skali Apgar)
Noworodki w stanie
ciężkim (0-3 punktów
w skali Apgar)
46 (9,48%)
21
(4,33%)
17 (3,51%)
statystycz.
2
(0,41%) pistotne
< 0,001
Średnia wartość pH krwi z żyły pępowinowej wyniosła
7,28 w grupie noworodków urodzonych przez cięcie cesarskie i 7,34 w grupie noworodków z porodów drogą pochwową.
Ze względów technicznych nie oznaczono pH w krwi
pępowinowej w 44 przypadkach porodów zakończonych
cięciem cesarskim.
95
Prawidłowe wartości pH wystąpiły u 379 noworodków
z cięcia cesarskiego (85,94%) i u 453 noworodków urodzonych drogą pochwową (93,4%).
Kwasicę stwierdzono u 62 noworodków urodzonych
cięciem cesarskim (14,06%) i u 32 noworodków z porodów
drogą pochwową (6,6%). Różnica ta była istotna statystycznie na poziomie p < 0,001. Wyniki podano w tabeli 2.
Tabela 2 Częstość występowania kwasicy u noworodków
z porodów drogą pochwową i cięć cesarskich
Noworodki z porodów
zakończ.
drogą
cięciem pochwową
cesarskim (n = 485)
(n = 441)
Średnia wartość pH krwi z 7,28
7,34
żyły pępowinowej
Noworodki bez cech 379
453
kwasicy (pH $ 7,20)
(85,94%)
(93,4%)
Noworodki z cechami 62
statyst.
32
kwasicy (pH < 7,20)
istotne
(14,06%)
(6,6%)
< 0,001
p
Problem nr 2. Porównywano 139 noworodków z cięcia
cesarskiego o niskim ryzyku i 448 noworodków z porodów
drogą pochwową o niskim ryzyku.
W grupie noworodków z cięcia cesarskiego o niskim
ryzyku średnia punktacja w skali Apgar wyniosła 9,669,
a w grupie porodu drogą pochwową o niskim ryzyku
9,777. W stanie dobrym 133 noworodki urodziły się cięciem cesarskim (95,68%) i 429 drogą pochwową (95,76%).
Stan średni stwierdzono u 6 noworodków z cięcia cesarskiego o niskim ryzyku (4,32%) i u 19 noworodków z porodu drogą pochwową (4,24%). Zarówno w grupie porodu
cięciem cesarskim o niskim ryzyku, jak i porodu drogą
pochwową o niskim ryzyku nie stwierdzono urodzenia
noworodków w stanie ciężkim. Uzyskane wyniki przedstawiono w tabeli 3.
Tabela 3. Pourodzeniowy stan noworodków z ciąż o niskim ryzyku położniczym urodzonych drogą pochwową i drogą cięcia
cesarskiego oceniony w skali Apgar
Noworodki z porodów
zakończonych
drogą
cięciem cesarskim pochwową
( = 139)
( = 448)
Średnia punktacja
w skali Apgar w
9,669
9,777
pierwszej minucie życia
Noworodki w stanie
133
429
dobrym (8-10 punktów
(95,68%)
(95,76%)
w skali Apgar)
Noworodki w stanie
średnim (4-7 punktów
w skali Apgar)
Noworodki w stanie
(ciężkim) (0-3 punktów
w skali Apgar)
n
n
6
(4,32%)
19
(4,24%)
0
0
96
P. Piec, S. Suchocki, M. Obst, P. et al.
Średnia wartość pH wyniosła odpowiednio: 7,32 w grupie noworodków urodzonych cięciem cesarskim o niskim
ryzyku i 7,33 w grupie noworodków z porodów drogą
pochwową.
Z powodów technicznych nie oznaczono pH krwi z żyły pępowinowej u 14 noworodków urodzonych cięciem
cesarskim o niskim ryzyku.
Kwasicę rozpoznano u 3 noworodków z cięcia cesarskiego (2,4%) i u 31 noworodków z porodów drogą pochwową (6,92%). Prawidłowe wartości pH krwi z żyły pępowinowej wystąpiły u 122 noworodków z cięcia cesarskiego (97,6%) i u 417 noworodków urodzonych drogą
pochwową (93,08%). Wyniki zamieszczono w tabeli 4.
Tabela 4. Częstość występowania kwasicy u noworodków
z ciąż o niskim ryzyku położniczym urodzonych drogą
pochwową i drogą cięcia cesarskiego
Noworodki z porodów
zakończonych
drogą
cięciem
pochwową
cesarskim
( = 448)
( = 125)
Średnia wartość pH
7,32
7,33
Noworodki bez
122
417 (93,08%)
cech kwasicy
(97,6%)
statyst.
Noworodki
3
31
nieistotne
z cechami kwasicy
(2,4%)
(6,92%)
> 0,001
> 0,05
n
n
p
p
Dyskusja
Za jeden z najbardziej aktualnych problemów współczesnego położnictwa uznaje się narastającą częstość wykonywanych cięć cesarskich. Jest to zjawisko o wymiarze
ogólnoświatowym. W Stanach Zjednoczonych Ameryki
odsetek cięć cesarskich wzrósł od 5,5% w 1970 r. do 31,1
w 2006 r. [1, 2]. W Australii odsetek ten wyniósł 30,3 w 2005
r. w porównaniu z 18% w 1991 r. [3]. W Anglii także zanotowano rosnący odsetek wykonywania tej operacji – z 9%
w 1980 r. do 21% w 2001 r. [4]. Polska nie wyróżnia się na tle
danych ogólnoświatowych. W 1994 r. wykonano 13,8% cięć
cesarskich, w 1999 r. – 18,1%, a w 2006 r. – 28,8% [5, 6].
Żeby właściwie ocenić skalę zjawiska warto przypomnieć, że zgodnie zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia z 1985 r. częstość cięć cesarskich nie powinna być
większa niż 10-15% wszystkich porodów, a według opinii
Amerykańskiego Kolegium Położników i Ginekologów
z 2000 r. odsetek ten nie powinien przekroczyć 15% [7, 8].
„Epidemia” cięć cesarskich tłumaczona jest wieloma
czynnikami. Przede wszystkim ewolucji uległo samo pojęcie wskazania do cięcia cesarskiego. Obecnie odchodzi się
od „sztywnych” wskazań – są one wieloprzyczynowe i rozumiane jako świadome działanie stanowiące optymalne
rozwiązanie dla matki i płodu. W efekcie jesteśmy świadkami liberalizacji wskazań, spowodowanej między innymi
wprowadzeniem biofizycznego nadzoru płodu, postępem
w neonatologii i polepszającym się rokowaniem, co do
przeżycia noworodków o skrajnie niskiej masie ciała, a także uwzględnieniem licznych wskazań pozapołożniczych,
które wyraźnie zwiększają liczbę wykonywanych cięć
cesarskich. Znaczącą rolę odgrywają także obawy lekarzy
przed konsekwencjami prawnymi i finansowymi pacjentek
w razie niekorzystnego przebiegu porodu siłami natury.
Stosunkowo nowym zjawiskiem jest cięcie cesarskie
bez wskazań medycznych – „na życzenie” rodzących. Ciężarne wybierające cięcie cesarskie bez wskazań medycznych, kierują się przekonaniem o większym bezpieczeństwie tej drogi porodu dla noworodka.
Doniesienia ostatnich lat z piśmiennictwa światowego
zdają się nie potwierdzać tego poglądu. Zdaniem niektórych autorów elektywne cięcie cesarskie wiąże się wręcz
z niekorzystnym wpływem na noworodka. Kolas i wsp. porównując na dużym materiale donoszone noworodki z planowych cięć cesarskich i porodów siłami natury nie zaobserwowali znamiennych różnic w punktacji w skali Apgar,
opisali za to znamiennie częstszą konieczność intensywnej
opieki neonatologicznej z powodu zaburzeń oddechowych
[9]. Według Fogelsona i wsp. planowe cięcie cesarskie
wiązało się z większą zachorowalnością noworodków na
zespół TTN (
). Badacze ci nie zaobserwowali statystycznie istotnych różnic
w występowaniu niskiej punktacji w skali Apgar między
noworodkami z elektywnego cięcia cesarskiego i z planowych porodów drogą pochwową [10]. Jóźwik i wsp. dokonując analizy porównawczej 492 eutroficznych noworodków z pojedynczych porodów siłami natury i 121 noworodków urodzonych o czasie drogą cięcia cesarskiego bez
czynności skurczowej macicy nie zaobserwowali statystycznie istotnych różnic wartości pH z krwi pępowinowej [11].
Również uzyskane przez nas wyniki pozostają zgodne
z powyższymi doniesieniami. W grupie ciężarnych o niskim ryzyku położniczym nie zaobserwowaliśmy istotnych
statystycznie różnic w częstości urodzenia noworodków
w stanie ciężkim, ani różnic w występowaniu kwasicy między noworodkami urodzonymi cięciem cesarskim i drogą
pochwową.
Różnice takie wystąpiły między populacją wszystkich
noworodków urodzonych drogą pochwową i wszystkich
noworodków z cięcia cesarskiego. U tych drugich statystycznie istotnie częściej stwierdzano stan ciężki oraz kwasicę. Zależność tę tłumaczyć należy faktem, że wśród noworodków z cięć cesarskich znalazły się również noworodki z operacji wykonywanych w trybie pilnym. Jest
rzeczą znaną, że noworodki z cięć cesarskich wykonywanych „śródporodowo” z nagłych wskazań rodzą się w gorszym stanie, niż z cięć cesarskich w trybie planowym [10].
Transient tachypnea of the newborn
Wnioski
U noworodków z cięcia cesarskiego częściej stwierdzano kwasicę oraz stan ciężki, niż u noworodków z porodu
drogą pochwową.
Ocena stanu noworodka urodzonego cięciem cesarskim w porównaniu z porodem drogą pochwową
W grupie rodzących o niskim ryzyku położniczym nie
obserwowano istotnych statystycznie różnic w występowaniu stanu ciężkiego ani kwasicy między noworodkami
z cięcia cesarskiego i porodu drogą pochwową.
Piśmiennictwo
[1] Centers for Disease Conrtol and Prevention (1995) Morbidity
and Mortality Weekly Report April 21. 44, 15.
[2] Hamilton B.E., Martin J.A., Ventura S.J. (2007) Births: Preliminary data for 2006. National vital statistics reports 56, 7.
[3] Laws P., Abeywardana S., Walker J. i wsp. (2007) Australia’s
mother and babies 2005. Perinatal statistics series no. 20 Cat.
no. Per 40 Sydney: AIHW National Perinatal Statistics Unit.
[4] National Collaborating Centre for women’s and Children’s
Health. (2004) Caesarean section. Clinical Guideline, April
2004.
[5] Chazan B. Troszyński M. (2003) Cięcie cesarskie w Polsce.
Ginekologia Polska 74 (supl. l2): 32.
[6] Troszyński M., Niemiec T. (2007) Umieralność okołoporodowa wczesna płodów 2006 oraz 1999-2006. Raport Instytutu
Matki i Dziecka.
[7] World Health Organization. (1985) Appropriate technology
for birth. Lancet 2(8452): 436-437.
97
[8] American College of Obstetricians and Gynecologists. (2000)
Evaluation of cesarean delivery. ACOG Guidelines. Washington 2000: 2.
[9] Kolas T., Saugstad O.D., Daltveit A.K. i wsp. (2006) Planned
caesarean versus planned vaginal delivery at term: Comparison of newborn infant outcomes. American Journal of Obstetrics and Gynecology 195: 1538-43.
[10] Fogelson N.S., Menard M.K., Hulsey T., Ebeling M. (2005)
Neonatal impact of elective repeat cesarean delivery at
term: A comment on patient choice cesarean delivery. American Journal of Obstetrics and Gynecology 192: 1433-6.
[11] Jóźwik M., Jóźwik M., Niemiec K.T. i wsp. (2006) Ocena
równowagi kwasowo-zasadowej i gazów krwi pępowinowej
żylnej i tętniczej noworodków urodzonych o czasie w północno-wschodnim regionie Polski. Medycyna Wieku Rozwojowego, X, 4, 1017.
J Przemysław Piec
58-306 Wałbrzych, ul. Wrocławska 68/6
e-mail: [email protected]
Cesarean section and vaginal delivery – impact on neonatal outcome
The study describes neonatal outcomes depending on way of delivery – vaginal and caesarean section.
Neonates
born by caesarean section ( = 485) were compared to those delivered vaginaly ( = 485) randomly selected of all deliveries in our
hospital. Two groups of patients were selected: 1) all neonates of all deliveries, 2) neonates of term, low obstetric risk pregnancies.
Apgar score and pH of the umbilical cord vein of neonates born vaginally and by caesarean section were compared in both groups.
In group of all analysed neonates caesarean delivery increased low Apgar score (< 4) and fetal metabolic acidosis (umbilical
cord vein pH < 7.20) when compared with vaginal deliveries. Among neonates of term, low obstetric risk pregnancies there were no
significant differences neither in low Apgar score nor fetal metabolic acidosis depending on way of delivery.
Caesarean
section was associated with worse neonatal outcome in general analysis. Also neonates of term, low obstetric risk pregnancies
delivered by caesarean section did not benefit in higher Apgar score and frequency of acidosis.
caesarean section, neonatal outcome, Apgar score, acidosis
Objective:
Method:
n
n
Results:
Conclusion:
Key words: