ankieta na Skuteczne i sprawnie...WZÓR III cykl

Organizator szkolenia: Starostwo Powiatowe w Zgorzelcu
Ankieta zgłoszeniowa uczestnictwa w IV cyklu szkoleniowym
„Skuteczne i sprawnie działające podmioty ekonomii społecznej”
Prosimy o wypełnienie ankiety DRUKOWANYMI LITERAMI.
1. Informacje ogólne
Lp.
Nazwa Beneficjenta: Starostwo Powiatowe w Zgorzelcu
1
Tytuł projektu: „Centrum Ekonomii Społecznej” (nr umowy: UDA-POKL.07.02.02-02-022/10-00)
2
Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt: VII Promocja integracji społecznej
3
Działanie: Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej
4
Poddziałanie, w ramach którego realizowany jest projekt: Wsparcie ekonomii społecznej
3. Dane podmiotu ekonomii społecznej:
NAZWA:
Czy organizacja prowadzi działalność gospodarczą?
........ TAK
Czy wskazana organizacja zastała dotknięta powodzią? ?
........ TAK
NIP:
REGON:
....... NIE
....... NIE
obszar miejski
Obszar:
obszar wiejski
Adres:
Powiat:
Województwo:
Telefon kontaktowy/ e- mail:
Realizator projektu:
Starostwo Powiatowe w Zgorzelcu
Partnerzy projektu:
Projekt „Centrum Ekonomii Społecznej” jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego.
Organizator szkolenia: Starostwo Powiatowe w Zgorzelcu
2. Dane przedstawiciela ( uczestnika szkolenia):
Imię (imiona) i nazwisko:
PESEL:
Ulica:
Nr domu:
Dane kontaktowe
Nr lokalu:
Kod pocztowy i miejscowość:
Obszar:
obszar wiejski
Województwo:
obszar miejski
Powiat:
Telefon/ adres poczty elektronicznej:
Status osoby na rynku 1. Bezrobotny
Dane dodatkowe
pracy w chwili
przystąpienia
do projektu
tak
nie
2. Nieaktywny zawodowo
tak
nie
3.Zatrudniony
tak
nie
Ankietę można przesłać elektronicznie, dostarczyć osobiście, przesłać faxem lub pocztą/kurierem na adres:
Centrum Ekonomii Społecznej w Zgorzelcu
ul. Mickiewicza 13, 59-900 Zgorzelec
tel: 534-720-101 /fax: (75)77-595-44, e-mail: [email protected]
Osoby zakwalifikowane zostaną powiadomione telefonicznie lub elektronicznie na adres e-mail podany w ankiecie.
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych danych zgodnie z §233 Kodeksu Karnego, oświadczam, że
dane podane w ankiecie zgłoszeniowej są zgodne z prawdą.
Jednocześnie, wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w
ankiecie (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.)
do celów związanych z rekrutacją w ramach szkolenia „Skuteczne i sprawnie działające podmioty ekonomii społecznej” w
projekcie „Centrum Ekonomii Społecznej” przez Starostwo Powiatowe w Zgorzelcu.
….………………………..…
…....…………………………………………....
Data
Realizator projektu:
Starostwo Powiatowe w Zgorzelcu
Podpis osoby zgłaszającej się
Partnerzy projektu:
Projekt „Centrum Ekonomii Społecznej” jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego.