Wypowiedzenie umowy kompleksowej/umowy sprzedaży

Wypowiedzenie umowy kompleksowej/umowy sprzedaży energii elektrycznej
i wniosek o demontaż licznika
dla Konsumentów
dane osoby/osób składających wypowiedzenie
imię i nazwisko
ulica
nr budynku
nr lokalu
miejscowość
kod pocztowy
poczta
adres obiektu - punktu poboru (do którego dostarczana jest energia elektryczna)
adres jak wyżej
ulica
nr budynku
nr lokalu
miejscowość
kod pocztowy
poczta
nr licznika
numer ewidencyjny klienta lub nr umowy
adres, na który należy przesłać rozliczenie końcowe:
jak adres obiektu - punktu poboru
imię i nazwisko
ulica
nr budynku
nr lokalu
miejscowość
kod pocztowy
poczta
nr telefonu kontaktowego
adres e-mail
tryb rozwiązania umowy zgodnie z (znakiem X prosimy zaznaczyć właściwe pole):
za porozumieniem Stron.* Proponowany demontaż licznika w dniu
z 1-miesięcznym okresem wypowiedzenia **
Wnioskodawca zobowiązuje się do umożliwienia demontażu licznika i uregulowania należności wynikających z rozliczenia końcowego.
* wniosek o rozwiązanie umowy za porozumieniem stron nie wiąże ENERGA-OBRÓT S.A. Rozwiązanie umowy, za porozumieniem stron wymaga zgody
ENERGA-OBRÓT S.A., a w przypadku braku zgody umowa może być rozwiązana za wypowiedzeniem.
** ze skutkiem na koniec m-ca kalendarzowego następującego po m-cu, w którym oświadczenie wpłynęło do sprzedawcy.
.....................................................................................................................
data i czytelny podpis składającego wypowiedzenie