Oświadczenie dotyczące ustanowienia pełnomocnika do doręczeń

OS.
Oświadczenie dotyczące ustanowienia pełnomocnika do doręczeń
Zgodnie z art. 40 § 4 i 5 ustawy Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2013 r. poz. 267 z późn. zm.), zwanej dalej
„K.p.a.” strona, która nie ma miejsca zamieszkania lub zwykłego pobytu albo siedziby w Rzeczypospolitej Polskiej lub innym
państwie członkowskim Unii Europejskiej, jeżeli nie ustanowiła pełnomocnika do prowadzenia sprawy zamieszkałego
w Rzeczypospolitej Polskiej i nie działa za pośrednictwem konsula Rzeczypospolitej Polskiej, jest obowiązana wskazać
w Rzeczypospolitej Polskiej pełnomocnika do doręczeń, chyba że doręczenie następuje za pomocą środków komunikacji
elektronicznej. W razie niewskazania pełnomocnika do doręczeń przeznaczone dla tej strony pisma pozostawia się w aktach
sprawy ze skutkiem doręczenia.
Zgodnie z art. 32 K.p.a. strona może działać przez pełnomocnika, chyba że charakter czynności wymaga jej osobistego
stawiennictwa.
Pełnomocnikiem zgodnie z art. 33 § 1 i § 2 K.p.a. może być osoba fizyczna posiadająca zdolność do czynności prawnych.
Pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie lub zgłoszone do protokołu
............................................................
Miejscowość, data
.........................................................
Imię i Nazwisko osoby
ustanawiającej pełnomocnika
.........................................................
PESEL
.........................................................
.........................................................
adres zamieszkania
.........................................................
e - mail
Stosownie do dyspozycji zawartych w art. 40 § 4 i art. 33 § 1 i 2 K.p.a. niniejszym ustanawiam
Panią/Pana ............................................................................ legitymujacą/ego się dowodem osobistym
nr ................................. PESEL .............................................. e - mail .............................................
zamieszkałą/ego pod adresem .................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
jako pełnomocnika do doręczeń w Polsce.
................................................
czytelny podpis osoby
ustanawiającej pełnomocnika