wniosek o zmian danych abonenta domeny ę

Centrum Rejestracji Domen, Lerkins Group sp. z o.o.
Wiśniowy Business Park, ul. Iłżecka 26 E, 02-135 Warszawa, tel. (22) 481 09 88
Data: ...................................
WNIOSEK O ZMIANĘ DANYCH ABONENTA DOMENY
Pełna nazwa Abonenta
domeny:
Pełny adres
siedziby/zamieszkania:
NIP:
Regon*:
PESEL*:
Reprezentant:
wnosi o zmianę danych od dnia **: ....................................................
DANE ULEGAJĄCE ZMIANIE
Dane przed zmianą
Dane po zmianie
nazwa
adres siedziby /
zamieszkania
adres korespondencyjny
telefon kontaktowy
adres e-mail do kontaktu
Numer telefonu kontaktowego reprezentanta:
Adres e-mail reprezentanta:
Pieczęć firmowa
Czytelny podpis reprezentanta
* w przypadku osób fizycznych należy wpisać NIP i PESEL; w przypadku prawnych NIP i Regon
** w przypadku wpisania w niniejsze pole daty wcześniejszej niż data wysłania wniosku, Centrum Rejestracji Domen uzna za datę zmiany danych
datę wpływu pisma do siedziby Centrum Rejestracji Domen.
Wypełniony wniosek należy przesłać faksem na nr (22) 481 09 89