Wniosek - ogłoszenie najem do TBS
Transkrypt
Wniosek - ogłoszenie najem do TBS
Do Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Towarzystwo Budownictwa Społecznego Spółka z o.o. w Szczecinku WNIOSEK o najem lokalu mieszkalnego nr 1 w budynku przy ul. Polnej 36 B w Szczecinku I. DANE O WNIOSKODAWCY: - Nazwisko i imię / imiona / ........................................................................................................................................................... - Adres zamieszkania , telefon ........................................................................................................................................................... - Okres zamieszkiwania na terenie Miasta Szczecinek ........................................................... - Data i miejsce urodzenia ........................................................................................................ - Seria, numer dowodu osobistego ...................................................................................................................... - PESEL ................................... NIP .............................................................. Liczba osób w gospodarstwie domowym /rodzinie/, przewidzianych do zamieszkania wspólnie z wnioskodawcą ........ w tym powyŜej 18 lat ...... - Nazwisko i imię , rok urodzenia : 1....................................................................................................................................................... 2....................................................................................................................................................... 3....................................................................................................................................................... 4....................................................................................................................................................... 5....................................................................................................................................................... - Miejsce pracy wnioskodawcy / nazwa zakładu , adres , telefon / ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... - Miejsce pracy pozostałych osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkiwania : ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... - Ogółem dochód miesięczny brutto wszystkich osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkiwania przypadający na gospodarstwo domowe przyszłego najemcy mieszkania wynosi ......................zł, zaś na jedną osobę przypada średnio .................................zł. II. DANE O DOTYCHCZASOWYCH WARUNKACH MIESZKANIOWYCH : 1. Obecnie zajmowane przez Wnioskodawcę mieszkanie jest własnością:* a) wnioskodawcy, b) komunalną, w przypadku otrzymania lokalu w TBS zajmowany lokal komunalny zostanie przekazany ZGMTBS tak / nie (niepotrzebne skreślić) c) zakładową ........................................................................................................................................ d) osoby fizycznej lub prawnej (podać imię i nazwisko właściciela lub podmiotu wynajmującego) .......................................................................................................................................................................... 2. Obecny lokal Wnioskodawca zajmuje: a) samodzielnie, z osobami zgłoszonymi do wspólnego zamieszkania, b) w inny sposób (podać jaki)................................................................................................................. 3. Charakterystyka zajmowanego obecnie mieszkania: a/ powierzchnia uŜytkowa mieszkania .................................................................................................. b/ ilość izb / pokoje + kuchnia / ............................................................................................................. c/ powierzchnia mieszkalna lokalu / pokoi / ......................................................................................... III. Deklaruję gotowość wpłaty kaucji, w wysokości nie przekraczającej 12 krotności miesięcznego czynszu za dany lokal obliczonego wg stawek obowiązujących w dniu zawarcia umowy. W załączeniu deklaracja o wysokości dochodu. .......................... / data / *niepotrzebne skreślić ........................................ / Podpis Wnioskodawcy / ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU ........................................... ( miejscowość i data ) ..................................................................... ( imię i nazwisko składającego deklarację ) .................................................................... ( dokładny adres ) Deklaracja o wysokości dochodów Okres: ............................................................................................................................................................. wynagrodzenie z trzech miesięcy brutto minus koszty uzyskania przychodu minus ZUS Oświadczam ,Ŝe moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób: • Imię i nazwisko ................................................................................. wnioskodawca, .................................................................. data urodzenia ........................................................... • Imię i nazwisko ................................................................................stopień pokrewieństwa .................................................................. data urodzenia ........................................................... • Imię i nazwisko ................................................................................stopień pokrewieństwa .................................................................. data urodzenia ........................................................... • Imię i nazwisko ................................................................................stopień pokrewieństwa .................................................................. data urodzenia ........................................................... • Imię i nazwisko ................................................................................stopień pokrewieństwa .................................................................. data urodzenia ........................................................... Oświadczam, Ŝe w podanym wyŜej okresie dochody moje i wymienionych wyŜej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wynosiły: L.p. Miejsce pracy – nauki źródło dochodu 1 2 3 Razem dochody gospodarstwa domowego Wysokość dochodu w zł 4 Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi ............................... zł. tj. miesięcznie .......................zł Składając osobiście niniejszą deklarację oświadcza, Ŝe jest mi wiadomo, Ŝe dokumenty na których podstawie zadeklarowałem/am dochody, jestem zobowiązany/a przechować przez okres 3 lat, a uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego ” Kto składając zeznanie mające słuŜyć za dowód w postępowaniu sadowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji. ..................................................... ( podpis składającego deklarację) Objaśnienia: - podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych przed tabelą - wymienić oddzielnie kaŜde źródło dochodu