Ankieta przed badaniem FibroScan HepatoMedica

Ankieta przed badaniem FibroScan
Fundacja na rzecz Zwalczania Chorób Zakaźnych
HepatoMedica
Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej
Dane personalne
Badania Laboratoryjne
imię
hemoglobina ( HGB )
nazwisko
płytki krwi ( PLT )
PESEL
AlAT
ulica i numer
AspAT
miasto, kod
Fosfataza alkaliczna
telefon
GGTP
e-mail
bilirubina
waga [kg]
albuminy
wzrost [cm]
wsk. protrombinowy
Uzupełnij poniższą ankietę
TAK
TAK
wirusowe zapalenie wątroby typu B (HBV, wzw B)
polekowe uszkodzenie wątroby
wirusowe zapalenie wątroby typu C (HCV, wzw C)
leczenie metotreksatem
marskość wątroby wywołana wirusem HBV
nadużwanie sterydów
marskość wątroby wywołana wirusem HCV
autoimmunologiczne zapalenie wątroby
nadużywanie alkoholu
pierwotna marskość żółciowa wątroby
alkoholowa marskość wątroby
pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych
stłuszczenie wątroby
inne
NIE
Przeciwskazania do badania:
NIE
ciąża
rozrusznik serca
wodobrzusze
stan zapalny skóry w okolicy prawego międzyżebrza
Skąd dowiedziałaś się o HepatoMedica
TAK
TAK
ze strony www.hepatomedica.pl
z ulotki
od lekarza chorób zakaźnych
od znajomego
od lekarza rodzinnego
z internetu
z prasy , telewizji
inne
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami).
Data badania
podpis
HepatoMedica, ul. Karłowicza 26, 85-092 Bydgoszcz, www.hepatomedica.pl, tel 732-734-734