wniosek o nadanie numeru porządkowego dla budynku

Wójt Gminy w Chełmcu
ul. Papieska 2, 33 – 395 Chełmiec
WNIOSEK O NADANIE NUMERU PORZĄDKOWEGO DLA BUDYNKU
Wnioskodawca:
Nazwisko
Imię/imiona
Adres zamieszkania
Dane kontaktowe
miejscowość: ......................................................
kod pocztowy: ...................................................
ulica ....................................................................
..................................................... ..............................................................
nr domu ...................... nr lokalu ........................
..................................................... ..............................................................
Nazwa osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej
Adres siedziby
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Telefon ..................................................................................
Dane kontaktowe
miejscowość: ......................................................
kod pocztowy: ....................................................
ulica ....................................................................
nr domu ........................ nr lokalu ......................
Telefon ..................................................................................
Informacje o położeniu budynku, którego dotyczy wniosek:
Miejscowość
Ulica
Nr działki ew.
Usytuowanie budynku*
......................................... ................................ .................................. 1. budynek naziemny
2. budynek podziemny
…..................................... …............................ …..............................
N i e r u c h o m o ś ć
s t a n o w i
Status budynku*
Rodzaj budynku*
1. mieszkalny
2. letniskowy
1. budynek istniejący
3. handlowy,
2. budynek w trakcie budowy
4. biurowy,
3. budynek prognozowany
5. przeznaczony do prowadzenia działalności gospodarczej
6. inny …...............................................................................
w ł a s n o ś ć
* właściwe podkreślić
Chełmiec, dn. .................. 20..... r. ........................................................
(własnoręczny podpis wnioskodawcy)
Załączniki:
DLA BUDYNKU ISTNIEJĄCEGO
1) Aktualny dokument potwierdzający tytuł własności nieruchomości lub oświadczenie – wyciąg z ksiąg wieczystych lub wypis z rejestru gruntów i budynków (nie starszy niż 3 miesiące)
2) Wyrys z mapy ewidencyjnej, zasadniczej (z naniesionym budynkiem) lub mapa z inwentaryzacji powykonawczej budynku - w celu lokalizacji budynku.
DLA BUDYNKU BĘDĄCEGO W TRAKCIE BUDOWY
1)
2)
3)
Aktualny dokument potwierdzający tytuł własności nieruchomości lub oświadczenie – wyciąg z ksiąg wieczystych lub wypis z rejestru gruntów i budynków (nie starszy niż 3 miesiące)
Kopia ostatecznej decyzji o pozwoleniu na budowę,
Mapa z projektem zagospodarowania terenu - w celu lokalizacji budynku.
DLA BUDYNKU PROGNOZOWANEGO DO WYBUDOWANIA
1) Aktualny dokument potwierdzający tytuł własności nieruchomości lub oświadczenie – wyciąg z ksiąg wieczystych lub wypis z rejestru gruntów i budynków (nie starszy niż 3 miesiące)
2) Numer porządkowy dla budynku prognozowanego do wybudowania może być nadany w przypadku, gdy działka na której ma być budynek wybudowany znajduje się w terenie przeznaczonym pod przedmiotową zabudowę, zgodnie z
obowiązującym miejscowym planem zagospodarowania przestrzennego (fakt ten należy udokumentować).
OŚWIADCZENIE
Przedstawiając aktualny stan wpisów w księdze wieczystej założonej dla nieruchomości objętej wnioskiem ja/my niżej podpisany/a/ani
1. ….............................................................................................................................................
2. ….............................................................................................................................................
3. ….............................................................................................................................................
4. ….............................................................................................................................................
legitymujący/a się dowodem osobistym
1. seria i nr …...............................................................................................................................
2. seria i nr …...............................................................................................................................
3. seria i nr …...............................................................................................................................
4. seria i nr …...............................................................................................................................
zamieszkały/a
1. ….............................................................................................................................................
2. ….............................................................................................................................................
3. ….............................................................................................................................................
4. ….............................................................................................................................................
oświadczam/y, że aktualny stan wpisów w księdze wieczystej nr …......................................... prowadzonej przez Sąd Rejonowy w Nowym Sączu Wydział VI Ksiąg Wieczystych dla
nieruchomości oznaczonej nr ew. …......................... położonej w miejscowości …........................... obręb …........................................ wskazujący tytuł prawny dotyczący nieruchomości
objętej wnioskiem o nadanie numeru porządkowego na budynek jest następujący:
własność / współwłasność
1. ….............................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
2. ….............................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
3. ….............................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
4. ….............................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
Świadom(a/y) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań w zakresie określonym w art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U z 1997 r. nr 88, poz.
553 z późn. zm.) oświadczam, że dane zawarte we wniosku są prawdziwe.
Chełmiec, dn. ...................... 20........ r. ..............................................................
(własnoręczny podpis wnioskodawcy)