WNIOSEK O WYDANIE WYPISU I WYRYSU Z MIEJSCOWEGO

Mikołów, dnia
miejscowość i data
Referat Zagospodarowania
Przestrzennego
WNIOSEK
O WYDANIE WYPISU I WYRYSU Z MIEJSCOWEGO
PLANU ZAGOSPODAROWANIA PRZESTRZENNEGO
do pozwolenia na budowę
Urząd Miasta Mikołów
Rynek 16
43-190 Mikołów
BGM3WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
A
DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY
Nazwisko
Imię
lub nazwa instytucji / pieczęć
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Telefon
kontaktowy
Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym
(Dz. U. z 2003 r., Nr 80, poz. 717 ze zm.).
WNOSZĘ O WYDANIE WYPISU* I WYRYSU* Z MIEJSCOWEGO PLANU
ZAGOSPODAROWANIA PRZESTRZENNEGO
do pozwolenia na budowę
B DANE IDENTYFIKACYJNE NIERUCHOMOŚCI
Miejscowość/sołectwo/dzielnica
Nr
Ulica
Nr działki
Obręb
Nr działki
Obręb
C PLANOWANE PRZEZNACZENIE NIERUCHOMOŚCI
np.: rodzaj obiektu lub zespołu obiektów, parametry określające wielkość
1
D DO WNIOSKU DOŁĄCZAM:
Ilość
Mapy sytuacyjne w skali 1:1000 S+E (w przypadku braku nakładki E dla danego obszaru, dołączyć
odbitkę mapy ewidencyjnej)
2. Mapy orientacyjne w skali 1:10000 lub 1:5000
1.
2 egz
2 egz
3.
4.
5.
6.
7.
podpis wnioskodawcy
* niepotrzebne skreślić
Uwaga!
Zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. 06.225.1635 ze zm.) zapłaty opłaty
skarbowej w kwocie 50 zł. naleŜy dokonać z chwilą złoŜenia wniosku o wydanie wypisu i wyrysu w kasie
Urzędu bądź na konto: 87 84360003 0000 0000 0071 0325 Mikołowski Bank Spółdzielczy
2