LECZENIE WSPOMAGAJĄCE , OBJAWOWE I - e

Transkrypt

1
LECZENIE
WSPOMAGAJĄCE ,
OBJAWOWE I
PRZECIWBÓLOWE W
ONKOLOGII.
MEDYCYNA PALIATYWNA
WYKONANO W RAMACH NARODOWEGO GRANTU: „MODYFIKACJA I WDROŻENIE PROGRAMU NAUCZANIA ONKOLOGII W POLSKICH UCZELNIACH MEDYCZNYCH”
PRZYGOTOWANO W KATEDRZE ONKOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ, WROCŁAW 2008 r.
2
Leczenie wspomagające
• Jest składową częścią każdego leczenia
onkologicznego.
• Polega na zapobieganiu i leczeniu zaburzeń
pojawiających się na każdym etapie diagnostyki
i leczenia onkologicznego.
• Obejmuje opiekę medyczną: lekarską,
pielęgniarską, psychologiczną, rehabilitację oraz
opiekę socjalna i duchową.
3
Najczęstsze powikłania obserwowane w trakcie
lub/i po leczeniu onkologicznym (cz.1) :
1. Zaburzenia hematologiczne.
2. Zakażenia.
3. Nudności, wymioty.
4. Biegunka.
5. Odczyny po wynaczynieniu leków.
6. Zaburzenia metaboliczne.
7. Zaburzenia zakrzepowo-zatorowe.
4
Najczęstsze powikłania obserwowane w trakcie
lub/i po leczeniu leczeniu onkologicznym (cz.2) :
8.Powikłania ze strony błon śluzowych.
9.Uszkodzenia narządów wewnętrznych
(nefrotoksyczność, kardiotoksyczność,
hepatotoksyczność, pneumotoksyczność,
ototoksyczność).
10.Zaburzenia neurologiczne i psychiczne.
11.Zaburzenia odporności.
12.Zaburzenia rozrodczości.
13.Leczenie zaburzeń chorych w starszym wieku.
5
Leczenie objawowe obejmuje najczęściej
zapobieganie i/lub leczenie (cz.1) :
1. Zakażenia miejscowe i ogólnoustrojowe.
2. Zaburzenia metaboliczne, wodno-elektrolitowe,
kwasowo-zasadowe.
3. Zaburzenia z przewodu pokarmowego (nudności,
wymioty, zaburzenia wchłaniania, biegunka
zapalenie błon śluzowych), oddechowego,
nerwowego, moczowego.
4. Zaburzenia hematologiczne (neutropenia,
małopłytkowość, niedokrwistość).
5. Powikłania po radioterapii.
6
Leczenie objawowe obejmuje najczęściej
zapobieganie i/lub leczenie (cz.2) :
6. Stany nagłe w onkologii.
7. Ból w chorobie nowotworowej.
8. Zaburzenia psychiczne – depresja, niepokój, lek,
zaburzenia świadomości.
9. Powikłania chirurgiczne (po zabiegach
onkologicznych).
10. Wyniszczenie nowotworowe (kacheksja).
7
Żywienie w onkologii
8
Zmniejszenie masy ciała jest często pierwszym
objawem choroby nowotworowej. Obniżenie masy
ciała stwierdza się u 25-80% chorych.
Niedożywienie może zmniejszyć skuteczność
leczenia onkologicznego, zwiększając nasilenie
objawów ubocznych zastosowanego leczenia.
Niedożywienie i będący konsekwencją tego zły
stan ogólny chorego i wyniszczenie organizmu,
mogą być powodem dyskwalifikacji od leczenia
onkologicznego.
9
Definicja leczenia żywieniowego wg EPSEN
(European Society for Nutrition and Metabolism):
- zapewnienie zbilansowanych energetycznie
pokarmów, zgodnie z aktualnym
zapotrzebowaniem chorego i jego organizmu,
- składa się na nie: wzbogacanie pokarmu,
stosowanie suplementów, wspomagane
odżywianie enteralne przez zgłębnik lub przetokę
odżywczą, żywienie pozaenteralne.
10
Niedożywienie i jego możliwe przyczyny:
- niewystarczająca, niedostateczna podaż pokarmów
podawana/przyjmowana doustnie,
- zaburzone, upośledzone wchłanianie z przewodu
pokarmowego przyjmowanych doustnie pokarmów,
- zwiększone zapotrzebowanie energetyczne
organizmu niebilansowane przez aktualną podaż
pokarmów (np.: w sytuacji toczącego się zakażenia,
po urazie, w gorączce, przy oparzeniu).
11
Niedożywienie i jego konsekwencje:
- efektem niedożywienia są zaburzenia prawidłowego
funkcjonowania wszystkich narządów, w tym zgon,
- spadek masy ciała, ogólne osłabienie, zanik tkanki
mięśniowej, spadek odporności, wzrost częstości
wtórnych zakażeń, spowolnienie gojenia się ran,
ubytek masy kostnej, zaburzenia gospodarki wodnoelektrolitowej, węglowodanowo-białkowo-tłuszczowej,
- nasilenie efektów ubocznych leczenia
przeciwnowotworowego ze zgonem chorego włącznie.
12
Jak ocenić stan odżywienia u chorego?
- celem jest identyfikacja chorych niedożywionych,
określenie zaawansowania niedożywienia, wdrożenie
leczenia żywieniowego i monitorowanie skuteczności
podjętych działań,
- przy każdorazowej ocenia stanu odżywienia chorego
należy wykonać: wywiad żywieniowy, pomiar wagi
ciała i wzrostu, pomiar obwodu ramienia, ocenę składu
morfologicznego i biochemicznego krwi, badanie
moczu, ocenę aktualnego zapotrzebowania
energetycznego i pokarmowego chorego, uboczne
efekty leczenia onkologicznego i ich nasilenie.
13
Jak ocenić stan odżywienia u chorego?
Parametry biochemiczne i immunologiczne niedożywienia:
- Albuminy < 3,5g/100ml
- Prealbuminy < 16g/100ml
- Limfocyty < 1500/ml,
a także min. nieprawidłowe stężenia transferyny,
fibronektyny, bilans azotowy.
14
Kiedy rozpocząć leczenie żywieniowe?
- w momencie stwierdzenia niedożywienia,
- w sytuacji nieprzyjmowania pokarmów ponad 7 dni,
- gdy przewidujemy, że w czasie dłuższym niż 7-10 dni
podaż pokarmów będzie mniejsza niż 60% faktycznego
zapotrzebowania energetycznego,
- zmniejszenie masy ciała > 10-15% w ciągu 6 miesięcy,
- wskaźnik BMI < 18,5kg/m2,
- obniżenie stężenie albumin w surowicy nie spowodowane
zaburzeniami funkcji wątroby i nerek.
15
Cele główne leczenie żywieniowego:
- odbudowa utraconej masy ciała,
- utrzymanie optymalnej masy ciała i zapobieganie
ponownej jej utracie,
- osiągnięcie dodatniego bilansu azotowego (anabolizmu),
- zapewnienie organizmowi odpowiedniej gospodarki
wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej.
16
Zasady leczenie żywieniowego:
- preferowane jest żywienie przez przewód pokarmowy
jeśli to tylko możliwe,
- do żywienia enteralnego zaleca się dietę standardową,
a dietę przemysłową i suplementy pokarmowe należy
podawać w celu: 1) uzupełnienia diety o brakujące
składniki lub 2) w sytuacji, gdy leczenie żywieniowe
jest jedynym źródłem pożywienia,
- żywienie pozajelitowe należy stosować u tych chorych,
u których przez przewód pokarmowy nie można
zapewnić wymaganego zapotrzebowania kalorycznego.
17
Zasady leczenie żywieniowego:
- Dobowe zapotrzebowanie energetyczne organizmu
wynosi 25-35 kcal/kg masy ciała (u osób
wyniszczonych 40-45 kcal/kg masy ciała).
Dobowe zapotrzebowanie na białko wynosi
0,9-1,2 g/kg masy ciała.
- W leczeniu żywieniowym należy pamiętać i uwzględnić
zapotrzebowanie na wodę, podstawowe składniki
odżywcze i pierwiastki śladowe.
18
Wyniszczenie nowotworowe
19
Wyniszczenie nowotworowe (kacheksja):
• zespół objawów będących wynikiem znacznego
zmniejszenia lub braku apetytu, z towarzyszącym
jadłowstrętem, prowadzący do spadku masy ciała,
ogólnego osłabienia organizmu, zaburzeń
hormonalnych, zaburzeń metabolicznych, zaburzeń
układu odpornościowego, zaników mięśni, ubytków
masy kostnej,
Powodem rozwoju wyniszczenia jest sama choroba
nowotworowa lub/i konsekwencje (skutki uboczne)
leczenia przeciwnowotworowego.
20
Nowotwór i częstość występowania wyniszczenia:
1. Rzadko powodują wyniszczenie (< 40% przypadków):
rak piersi, mięsaki tkanek miękkich i kości.
2. Często powodują wyniszczenie (40-60% przypadków):
rak jelita grubego, rak płuca, rak gruczołu krokowego.
3. Bardzo często powodują wyniszczenie (> 80%
przypadków): rak żołądka, rak trzustki, nowotwory
głowy i szyi.
21
Cytokiny prozapalne biorące udział w rozwoju
wyniszczenia nowotworowego:
• Czynnik martwicy guza α (αTNF),
• Interferon alfa i gamma (INF-α, INF-γ),
• Interleukina 1 (IL-1) i 6 (IL-6),
• Czynnik aktywujący/nasilający lipidy (LMF),
• Czynnik aktywujący/nasilający proteolizę (PIF).
22
Wyniszczenie nowotworowe jest złym czynnikiem
rokowniczym u chorego leczonego z powodu
choroby nowotworowej, ponieważ:
• wpływa niekorzystnie na stan zdrowia (fizyczny,
psychiczny),
• ogranicza efektywność leczenia przeciwnowotworowego,
• pogarsza jakość i komfort życia chorego,
• skraca czas przeżycia.
23
Wyniszczenie nowotworowe – możliwości leczenia:
• skuteczne leczenie choroby nowotworowej,
• prawidłowe leczenie żywieniowe,
• leki: kortykosteroidy, progestageny, NLPZ, inhibitory
cytokin prozapalnych,
• zahamowanie powstawaniu zaburzeń żołądkowojelitowych i metabolicznych.
24
NUDNOŚCI I WYMIOTY
Dotyczą do 80% chorych leczonych chemioterapią,
rzadsze przy radioterapii.
Podział nudności i wymiotów ze wzgl. na pochodzenie:
• jatrogenne (chth, rth, leki),
• wtórne do nowotworu (przerzuty do mózgu,
wątroby),
• będące konsekwencją rozwoju nowotworu
(niedrożności, zaburzenia metaboliczne).
25
NUDNOŚCI I WYMIOTY
Klasyfikacja nudności/wymiotów:
• ostre – występują do ciągu pierwszych 24godzin po
podaniu chth lub rth,
• późne – występują po 24godzinach od podania chth lub
rth (od 2 doby),
• przedłużone – występują kilka/kilkanaście dni po
zakończonej chth lub rth,
• przepowiadające – występują przed kolejnym cyklem
chth lub rth.
26
NUDNOŚCI I WYMIOTY – patofizjologia
•
•
•
•
mechanizm powstawania złożony,
stymulacja bezpośrednia - drażnienie przez cytostatytki
receptorów w OUN (ośrodek wymiotny w rdzeniu
przedłużonych, obszar wyzwalający wymioty w pniu mózgu)
przez krew lub płyn mózgowo-rdzeniowy,
stymulacja pośrednia – drażnienie nerwu błędnego,
receptorów błon śluzowych przewody pokarmowego i gardła,
mediatory biorące udział w stymulacji: dopamina, serotonina,
neurokinina, histamina, gastryna, norepinefryna,
angiotensyna II.
27
NUDNOŚCI I WYMIOTY
Cytoststayki wg siły emetogenności:
- o wysokim potencjale emetogennym (dają wymioty w > 90%
przypadków), np.: cisplatyna i cyklofosfamid w większych
dawkach, dakarbazyna,
- o średnim potencjale emetogennym (dają wymioty w 30-90%
przypadków), np.: antracykliny, csiplatyna i cykofosfamid w
małych dawkach, prokarbazyna, metotreksat,
- o niskim potencjale emetogennym (dają wymioty w 10-30%
przypadków), np.: taksany, 5-Fu, mitomycyna, topotekan,
etopozyd,
- o minimalnym potencjale emetogennym (dają wymioty w
< 10% przypadków), np.: bleomycyna, winblastyna,
busulfan, przeciwciała monokolonalne.
28
NUDNOŚCI I WYMIOTY
Emetogenność radioterapii –
zależy od napromienianego obszaru:
• emetogenność wysoka: radioterapia całego ciała,
• emetogennośc średnia: radioterapia jamy brzusznej,
czaszki, rdzenia kręgowego, miednicy,
• emetogenność niska: radioterapia klatki piersiowej,
• emetogenność minimalna: radioterapia piersi, kończyn,
głowy i szyi.
29
NUDNOŚCI I WYMIOTY – leczenie
Ogólne zasady:
• profilaktycznie przed podaniem chth w zależności od
emetogenności leków,
• kojarzenie różnych leków z uwzględnieniem ich działań
nieporządnych,
• monitoring innych niż chth i rth przyczyn nudności i
wymiotów.
30
NUDNOŚCI I WYMIOTY – leczenie
• inhibitory (bloker) receptora dopaminowego: metoklopramid,
• inhibitory (blokery) receptora serotoninowego (5-HT3):
„setrony” (np. ondansetron),
• inhibitory (blokery) receptora NK-1 (kininowego),
• kortykosteroidy,
• pochodne beznzodiazepin,
• leki przeciwhistaminowe.
31
BIEGUNKA
• oddawanie zwiększonej masy stolca, więcej niż > 3x na
dobę, o zmiennej, luźnej lub płynnej konsystencji,
• przyczyny:
- choroba nowotworowa,
- leczenie przeciwnowotworowe (chth, rth),
- efekt uboczny innych leków,
- zakażenia bakteryjne, grzybicze, wirusowe przewodu
pokarmowego, stany zapalne błony śluzowej,
- stosowana dieta.
32
BIEGUNKA
• następstwa biegunki: zaburzenia elektrolitowe, utrata
wody z organizmu, zaburzenia układu krążenia, nerek,
układu nerwowego, suchość błon śluzowych i zwiększona
predyspozycja do uszkodzeń i zakażeń, objawy
neurologiczne, upośledzenie detoksykacji organizmu,
zgon,
•
zapobieganie biegunkom: zmniejszenie dawek leków,
stosowanie profilaktycznie leków przeciwbiegunkowych,
unikanie pokarmów nasilających biegunkę, leczenie
zakażeń przewodu pokarmowego (wymaz, badanie
stolca).
33
BIEGUNKA
•
Leczenie:
- uzupełnianie płynów, regulacja gospodarki
elektrolitowej,
- zmiana diety, wykluczenie pokarmów nasilających
biegunkę,
- modyfikacja leczenia onkologicznego (chemioterapii,
radioterapii),
- leki: antybiotyki, loperamid, okreotyd, morfina.
34
ZAPALENIE BŁON ŚLUZOWYCH
• dotyczy 40-60% chorych leczonych systemowo
chemioterapią, 50-60% chorych leczony radioterapią,
ponad 80% chorych leczonych metodami skojarzonymi,
• postępowanie polega na:
- zapobieganiu powstawania zapalenia bł. śl.,
- leczeniu zapalenia bł. śl.,
- wczesnym leczeniu i zapobieganiu następstwom
powstałego zapalenia bł. śl.
35
• następstwa: wzrost ryzyka infekcji, dolegliwości bólowe,
zaburzenia wchłaniania, spadek jakości życia,
wyniszczenie nowotworowe, ryzyko wtórnych zakażeń,
• dotyczy każdej błony śluzowej, która zastała poddaniu
leczenia lub poddana została działaniu leczenia
przeciwnowotworowego.
36
• Postępowanie:
• Zapobieganie – unikanie czynników drażniących jak
alkohol, tytoń, ostre przyprawy, gorące i zimne
napoje, dbanie o higienę jamy ustnej.
• Leczenie – optymalna podaż płynów, pokarmy bogate
kalorycznie i nie drażniące błon śluzowych (dieta
płynna, miksowana, leczenie żywieniowe), NLPZ,
płyny do płukania o właściwościach antyseptycznych,
antybiotyki, leki przeciwgrzybicze, leki
przeciwbólowe, kortykosteroidy.
37
Zaburzenia hematologiczne
38
Zaburzenia hematologiczne (najczęstsze):
•
•
•
•
Niedokrwistość,
Neutropenia,
Małopłytkowość,
Zaburzenia zatorowo-zakrzepowe.
39
NIEDOKRWISTOŚĆ (anemia)
• Częsty objaw towarzyszący chorobie
nowotworowej, pogarszający jakość życia i wyniki
leczenia onkologicznego.
• Rozpoznanie: zmniejszenie stężenia hemoglobiny,
hematokrytu, liczby erytrocytów we krwi.
wg WHO: Hb < 11g/dl.
• 4 stopnie niedokrwistości:
łagodna-umiarkowana-ciężka-zagrażająca życiu.
40
Objawy:
• ogólne osłabienie, zmęczenie, bladość powłok,
• z OUN, min.: ból, zawroty głowy, trudności w
koncentracji,
• z układu krążenia, min.: tachykardia, bóle wieńcowe,
• z płuc, min.: duszność,
• z układu moczowego, min.: białkomocz, retencja wody,
• z układu pokarmowego, min.:niestrawność,
upośledzenie wchłaniania.
41
Postępowanie:
• Ustalenie przyczyny – najlepsze efekty leczenia
uzyskuje się znając przyczynę niedokrwistości,
• Leczenie przyczyny → leczenie nowotworu,
• Substytucja żelaza, kwasu foliowego, vit.B12,
• Przetoczenia krwi lub jej składników,
• Stosowanie czynników stymulujących erytropoezę
(EPO – erytropoetyny).
42
NEUTROPENIA (granulocytopenia)
• Rozpoznanie: zmniejszenie neutrofilów (granulocytów
obojętnochłonnych) we krwi < 1600, jeżeli liczba
neutroliów spadnie < 500 mówimy o agranulozytozie
(wysokie ryzyko wystąpienia tzw. gorączki
neutropenicznej).
• Przyczyny: naciekanie szpiku kostnego przez
nowotwór, zakażenie, mielotoksyczna chemioterapia
(najczęściej 5-10 dniach od podania ostatniego
kursu), radioterapia.
43
Konsekwencje:
• wzrost ryzyka zakażeń narządowych i systemowych,
• ryzyko zaburzenia prawidłowego przebiegu leczenia
nowotworu (okresowa przerwa w radioterapii,
podanie kolejnego kursu chemioterapii w późniejszym
terminie niż wynika to ze schematu leczenia).
44
Postępowanie:
• Celem jest utrzymanie stężenia neutrofilów na
poziomie, który zapewni ochronę organizmu przed
zakażeniami, a równocześnie pozwali na prowadzenie
optymalnego i skutecznego leczenia onkologicznego.
45
Postępowanie:
• Leczenie choroby nowotworowej,
• Objawowe podawanie czynniki wzrostu granulocytów
(stymulują wzrost i pobudzają dojrzewanie komórek
macierzystych granulocytów i niedojrzałych
granulocytów),
• Aktywne leczenie infekcji z towarzyszącą neutropenią,
• Profilaktyczne stosowanie czynników wzrostu przed
podaniem leczenia o wysokim ryzyku wystąpienia
neutropenii.
46
Czynniki wzrosty neutrofilów do podawania
podskórnego (G-CSF) :
• Filgrastim,
• Pegfilgrastim,
• Lenograstim.
47
MAŁOPŁYTKOWOŚĆ (trombocytopenia)
• Rozpoznanie: liczba płytek krwi poniżej 150 000,
• Liczba płytek < 20 000 grozi krwawieniami
zagrażającymi życiu (min.: z przewodu
pokarmowego, do ośrodkowego układu nerwowego).
48
Przyczyny:
• Zmniejszona produkcja płytek krwi (naciek szpiku
kostnego, działanie cytostatyków, włóknienie szpiku
po radioterapii),
• Zwiększony rozpad (zużycie) płytek krwi
(wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, liczne punkty
uszkodzeń z krwawieniem i powstawaniem skrzepów,
stosowanie heparyn, hipersplenizm).
• Przyczyna mieszana.
49
Leczenie:
• Znalezienie przyczyny spadku poziomu płytek krwi
+ leczenie przyczynowe + leczenie nowotworu.
• Steroidy.
• Przetaczanie płytek (Koncentrat Krwinek Płytkowych
= KKP) przy poziomie < 20000 lub wcześniej, gdy są
objawy skazy krwotocznej.
• IL-11, trombopoetyna (w fazie badań klinicznych).
50
ZABURZENIA ZATOROWO-ZAKRZEPOWE
Stanowią częstą przyczynę zgonów. Występują w ok.
10-15% nowotworów, najczęściej w: raku trzustki,
płuca, jajnika, ostrych białaczkach, szpiczaku
mnogim, gruczolakorakach przewodu pokarmowego.
Najczęściej spotykane postacie zakrzepic związanych
z nowotworami: zakrzepica żył kończyn dolnych i/lub
górnych, zatorowość płucna, wędrujące zapalenie żył
powierzchownych (zespół Trousseau), zespół
wykrzepiania śródnaczyniowego.
51
ZABURZENIA ZATOROWO-ZAKRZEPOWE
Przyczyny - triada Virchowa: zaburzenie przepływu krwi
(unieruchomienie, zastój krwi), zmiany w składzie krwi
(odwodnienie, wzrost liczby płytek, stężenia białka),
nieprawidłowości w ścianie naczyniowej.
Diagnostyka: czas krawawienia, wskaźnik protrombiny
(INR), czas kaolinowo-kefalinowy, czas protrombinowy,
stężenie fibrynogenu, liczba płytek krwi, D-dimery.
Leczenie: heparyny, antykaoagulanty doustne, filtry
naczyniowe, leki trombolityczne.
52
Wodobrzusze nowotworowe
53
Wodobrzusze nowotworowe:
• Gromadzenie płynu wysiękowego w jamie otrzewnej
w wyniku obecności ognisk nowotworu w jamie
otrzewnej lub przerzuty do węzłów chłonnych.
• 80% przypadków wodobrzusza rozwija się w
przebiegu nowotworów: raka jajnika, raka sutka,
raka żołądka, raka jelita grubego, raka trzustki
nowotworów otrzewnej.
54
Wodobrzusze nowotworowe:
• Objawy: powiększenie obwodu brzucha, objaw
chełbotania, poszerzenie żył na skórze jamy
brzusznej (krążenie oboczne), duszność (ucisk płynu
na przeponę i płuca), nudności i wymioty (ucisk na
żołądek), zwiększenie masy ciała (masa płynu).
• Diagnostyka: wywiad, badanie fizykalne, USG i TK
jamy brzusznej, nakłucie i pobranie płynu na badanie
cytologiczne, biochemiczne, mikrobiologiczne.
55
Wodobrzusze nowotworowe – postępowanie (1):
• Odbarczenie jamy brzusznej (paracenteza).
• Leki moczopędne - niska skuteczność.
• Izotopy promieniotwórcze podawane
dootrzewnowo (izotopy złota, fosforu) –
skuteczność w 25-60% przypadków,
popromienne uszkodzenie jelit.
56
Wodobrzusze nowotworowe – postępowanie (2):
• Dootrzewnowa chemioterpia.
• Paliatywne zabiegi odbarczające: zespolenie
otrzewnowo-żylne – skuteczność do 70%, wysoki
odsetek powikłań do 45% (niedrożność,
zakażenie, krwawienia).
• Leczenie biologiczne w fazie badań
eksperymentalnych.
57
Powikłania po radioterapiiodczyny popromienne
58
Odczyny popromienne po radioterapii:
to reakcje tkanek zdrowych organizmu na działanie
promieniowania jonizującego.
59
Rodzaje odczynów popromiennych:
• wczesny (ostry) odczyn popromienny,
• późny odczyn popromienny.
Kryterium podziału jest czas jaki minął od
napromieniania do momentu pojawienia się objawów
odczynu popromiennego.
60
Wczesny (ostry) odczyn popromienny:
• rozwija się w trakcie trwania radioterapii i do
6 miesięcy po jej zakończeniu,
• większość odczynów ostrych ustępuje samoistnie
lub poddaje się prostemu leczeniu
farmakologicznemu,
• objawy odczynu ostrego pojawiają się stopniowo i
stopniowo nasilają się,
• rzadko ostry odczyn popromienny jest zagrożeniem
dla życia chorego.
61
Późny odczyn popromienny:
• rozwija się po 6 miesiącach po zakończeniu
napromieniania,
• objawy mają charakter nagły,
• objawy mają charakter trwały, nieodwracalny,
• nieznane jest skuteczne leczenie późnego odczyny.
62
Promieniowrażliwość tkanek organizmu:
wysoka promieniowrażliwość

nerka

wątroba

płuco

jelito

skóra
↓
OUN
niska promieniowrażliwość
63
Odczyn popromienny tkanek:
• rozwija się w tkankach zdrowych, które znajdują się
w polu napormieniania, czyli blisko guza
nowotworowego,
• każda tkanka organizmu inaczej reaguje na
promieniowanie jonizujące,
• niska tolerancja tkanek zdrowych na
promieniowanie, czyli wysoka promieniowarażliwość,
może decydować o zdyskwalifikowaniu chorego od
leczenia nowotworu przy użyciu radioterapii.
64
Przykłady odczynów popromiennych w tkankach:
• Układ moczowy – zapalenie pęcherza moczowego,
częstomocz, zwłóknienie, zmniejszenie objętości pęcherza
moczowego, przetoki, zwężenie moczowodów.
• Jelita – zapalenie jelit, zaburzenia trawienia i wchłaniania,
biegunki, bolesne parcia na stolec, przetoki, zwężenie
światła jelita, owrzodzenia, krwawienia.
• Skóra – obrzęk, zaczerwienienie, owrzodzenie, utrata
włosów, teleangiektazje, zaburzenia czucia.
• Jama ustna –zapalenie błony śluzowej, ból, problemy z
połykaniem, owrzodzenia, próchnica zębów, suchość w
ustach.
65
Postępowanie w sytuacji odczynu popromiennego
(cz.1):
• obowiązuje zasada ”lepiej zapobiegać niż leczyć” –
analiza indywidualnego planu leczenia
promieniowaniem jonizującym w celu oceny ryzyka
wystąpienia odczynów popromiennych w tkankach
zdrowych, które znajdują się w obszarze
napromienianym.
Pozwala jeszcze przed rozpoczęciem napromieniania
wprowadzić zmiany w palnie leczenia, tak aby do
minimum obniżyć ryzyko uszkodzenia tkanek
zdrowych przez promieniowanie jonizujące.
66
(cz.2):
• informowanie chorych o potrzebie przestrzegania
zasad w trakcie radioterapii, w tym: unikania
drażnienia skóry w tym celu noszenia luźnych,
przewiewnych rzeczy z naturalnych włókien,
niestosowania na skórę napromienianą wody i
środków drażniących (np.: kosmetyków),
przestrzegania zaleconej diety, systematycznego
przyjmowania zleconych leków, zgłaszania objawów
i dolegliwości pojawiających się w trakcie radioterapii.
67
(cz.3):
• postępowanie będzie uzależnione od:
 rodzaju tkanki napromienionej,
 objawów zgłaszanych przez chorego,
 stopnia nasilenia objawów odczyny popromiennego,
 wyników badań kontrolnych i badania lekarskiego,
 planu leczenia i obszaru napromienianego,
 stanu ogólnego chorego,
 chorób współistniejących i przyjmowanych leków.
68
Leczenie przeciwbólowe
69
• Ból towarzyszy ponad 50% chorych we
wszystkich fazach choroby nowotworowej.
• 75% chorych z zaawansowaną chorobą
nowotworową odczuwa ból o dużym nasileniu.
• W terminalnej fazie nowotworu 90-100%
chorych odczuwa ból związany z nowotworem,
a dominującym bólem jest ból o średnim
i dużym nasileniu.
• Około 1% populacji Polaków choruje na
nowotwory, co daje około 200.000 chorych
wymagających leczenia przeciwbólowego.
70
Ból towarzyszący chorobie nowotworowej – jak
go zdefiniować?
Jest to:
nieprzyjemne zmysłowe emocjonalne przeżycie
towarzyszące istniejącemu lub zagrażającemu
uszkodzeniu tkanki lub odnoszone tylko do
takiego uszkodzenia,
oraz
doświadczenie czuciowe i emocjonalne
subiektywnie odbierane jako nieprzyjemne,
związane z rzeczywistym lub potencjalnym
uszkodzeniem tkanek.
71
Cel i sens leczenie
przeciwbólowego
↓
łagodzenie cierpienia
↓
zapobieganie
niszczącemu
wpływowi bólu na
jakość i
standard życia
chorego
72
Każdy ból, w tym ból towarzyszący chorobie
nowotworowej, musi być leczony jak każda inna
choroba i może być leczony skutecznie.
73
Naganne jest ignorowanie dolegliwości bólowych
zgłaszanych przez chorego oraz leczenie
nieskutecznymi metodami niezgodnymi ze
stanem współczesnej wiedzy o metodach
leczenia bólu.
74
Jedyną sytuacją, w której może nastąpić
niepodjęcie lub zaprzestanie leczenia bólu, jest
świadomy brak zgody chorego, który uzyskał
pełną i rzetelną informacje o celu, sensie i
możliwościach leczenia bólu.
Każdy chory jest autonomicznym organizmem
mającym prawo o samodecydowaniu. Należy
kierować się zarówno pojęciem „dobra chorego”,
jak i zasadami etycznymi.
75
Przyczyny bólu w chorobie nowotworowej:
1. Ból wywołany nowotworem lub jego przerzutami
(60-70%).
2. Ból wywołany badaniami diagnostycznymi (10-20%).
3. Ból wynikający z leczenia przeciwnowotowrowego
(10-20%).
4. Ból związany z wyniszczeniem nowotworowym (< 10%).
5. Ból koincydentalny (współistniejący) nie związany
bezpośrednio z nowotworem, diagnostyką lub leczeniem
onkologicznym.
76
•
•
•
•
•
•
•
Ból wywołany nowotworem lub jego przerzutami
(60-70% przyczyn bólu):
rozrastanie się guza nowotworowego,ognisk
przerzutowych,
uciskanie lub naciekanie guza na nerwy,
naciekanie kości, skóry, narządów miąższowych,
owrzodzenia, np.: skóry, błon śluzowych,
niedrożność, ucisk lub naciek na naczynia
krwionośne,
złamania patologiczne kości,
przerzuty do mózgu, do opon mózgowo-rdzeniowych.
77
Ból związany z nowotworem lub jego przerzutami
może mieć charakter:
• Ostry.
• Przewlekły.
Każdy z nich może wystąpić w każdej fazie choroby
nowotworowej, być bezpośrednio związany z
nowotworem, jego leczeniem lub wynikać z innej
choroby, która wystąpiła w tym samym czasie, co
choroba nowotworowa.
78
Ból wywołany badaniami diagnostycznymi
• badania diagnostyczne przy rozpoznaniu
nowotworu (biopsje, wycinki, wymazy),
• badania oceniające zaawansowane nowotworu,
• badania monitorujące efekty leczenia, badania
kontrolne po zakończeniu leczenia
przeciwnowotworowego.
79
Ból wynikający z leczenia przeciwnowotworowego
• zabiegi operacyjne i pooperacyjne zespoły bólowe
(np.: zespół potorakotomijny, zespół
pomastektomijny, bóle poamputacyjne, bóle
fantomowe, niedrożność),
• radioterapia i odczyny popromienne (zapalenie błon
śluzowych, zapalenie jelit, mielotoksyczność, świąd,
neurotoksyczność, popromienne włóknienie tkanek),
• chemioterapia i jej uboczne działanie (neuropatie,
zapalenie błon śluzowych, nudności/wymioty,
grzybica.
80
Ból związany z wyniszczeniem nowotworowym
(< 10% przyczyn bólu):
• bóle odleżyn,
• zaparcia,
• zapalenia błon śluzowych (jama ustna, przewód
pokarmowy),
• Osłabienie,
• kurcze mięśni (skurcz odbytnicy, jelit lub pęcherza
moczowego),
• zespoły paranowotworowe.
81
Najczęstsze typu bólu w chorobie nowotworowej
Pochodzenie bólu
Przyczyna bólu
Kostny
Nowotwór
Ucisk na nerw
Nowotwór
Z tkanek miękkich
Nowotwór
Z narządów wewnętrznych Nowotwór
Z mięśni i powięzi
Wyniszczenie
Zaparcia
Wyniszczenie, objawy niepożądane
Skurcz mięśni
Nowotwór, wyniszczenie
Z kręgosłupa, stawów
Nowotwór, choroby współistniejące
Pooperacyjny, przewlekły
leczenie
Na podstawie książki „O bólu do bólu. Niedokończona rozmowa”, Marek Hilgier, wyd. PZWL 2008
82
Diagnostyka i leczenie bólu (cz.1):
• Rozmowa z chorych (wywiad lekarski, wywiad
pielęgniarski, wywiad socjalny).
• Badanie lekarskie chorego.
• Lokalizacja bólu, kierunki promieniowania bólu,
określenie przyczyny bólu (choroba nowotworowa,
choroby współistniejące, efekty uboczne leczenia, ból
psychosomatyczny, przyczyny mieszane).
83
Diagnostyka i leczenie bólu (cz.2):
• Ocena patomechanizmu bólu (somatyczny, trzewny,
neuropatyczny).
• Ocena nasilenia i czas trwania bólu bólu.
• Ocena dotychczasowego leczenia przeciwbólowego.
• Ustalenie leczenia przeciwbólowego.
• Kontrola efektu przeciwbólowego i monitorowanie
skutków ubocznych stosowanego leczenia.
84
Rodzaju bólu nowotworowego w ujęciu
neurofizjologicznym:
- ból niereceptorowy (neuropatyczny),
- ból receptorowy (nocyceptywny),
oraz szczególne rodzaje bólu:
- ból przebijający,
- ból końca dawki,
- ból incydentalny.
85
Ból niereceptorowy (neuropatyczny):
• Powstaje w wyniku ucisku lub zniszczenia struktur
układu nerwowego (nerwów, korzeni, rdzenia
kręgowego) przez guz, przez uszkodzone kości,
przez zwłókniałe okoliczne tkanki, na skutek
działania leków lub drobnoustroju,
• Cechy: przeczulica, ból dokuczliwy, stały, tępy, z
uczuciem szarpania, kłucia, palenia, ból
wywoływany neutralnym bodźcem (alodynia).
86
Ból receptorowy (nocyceptywny):
• Powstaje w wyniku mechanicznego lub chemicznego
drażnienia receptorów nerwów czuciowych przez
mediatory zapalenia znajdujące się wokół guza
nowotworowego, w miejscu przerzutu, w
niedokrwionej tkance i narządzie.
87
Ból receptorowy (nocyceptywny) – rodzaje:
• Ból somatyczny –ból zlokalizowany, stały,
powstający samoistnie lub poprzez ucisk:
 ból kostny,
 ból z uszkodzonych tkanek miękkich.
• Ból trzewny – ból pochodzący z narządów
wewnętrznych, rozlany, głęboki, opisywany jako
ucisk, przeszywanie, nakładający się na bóle o
charakterze kolki.
88
Ból przebijający:
• Szybko narastający ból o charakterze napadowym,
silny, ciągły, który trwa od kilku do 30 minut, z
lokalizacją jak przy bólu podstawowym.
• Może powtarzać się w ciągu dnia kilkoma napadami,
nakładając się na stały ból.
• Uśmierzanie bólu z pomocą doraźnej (ratującej)
dawki leku przeciwbólowego.
89
Ból przebijający:
• Częstość występowania bólów przebijających
u chorych na nowotwory:
1. W czasie diagnozowania
30-40%
2. W czasie leczenia aktywnego 50-70%
3. W okresie paliatywnym
70-80%
Hilgier M. O bólu do bólu. Niedokończona rozmowa. PZWL 2008
Svendson, 2005; Caraceni, Portenoy, 1999; Zepotella, 2001
90
Ból końca dawki (ang. end of dose pain):
• Jest wynikiem ustąpienia działania leku.
• Powtarza się regularnie tuż przed podaniem kolejnej
dawki leku przeciwbólowego.
• Wymaga zwiększenia dawki leku o 25-50%.
91
Ból incydentalny:
• Ból pojawiający się przy wykonywaniu określonego
ruchu, określonej czynności, które są jednocześnie
czynnikiem wywołującym ból.
• Unikanie ruchów wywołujących ból.
• Dawki doraźne (ratujące) leku przeciwbólowego
przy wystąpieniu bólu lub prewencyjnie przy
wykonywaniu ruchów powodujących, nasilających
ból.
92
•
•
•
•
Ocena nasilenia (natężenia) bólu:
skala wzrokowo-analogowa (ang. VAS) i skala
numeryczna: chory określa ból w skali od 1
(brak bólu) do 10 (najsilniejszy ból). Przyjmuje się,
że ból jest dobrze kontrolowany w skali 1-3, a
wartość 8-10 oznacza konieczność natychmiastowej
interwencji przeciwbólowej;
kwestionariusz bólu McGilla;
skala słowna (ang.VRS): chory opisuje ból
słownie, który następnie kwalifikuje się wg 4stopniowej skali: brak bólu, ból słaby,
umiarkowany, silny.
inne.
93
Zasada stosowania skal natężenia (nasilenia) bólu:
• dobierz skalę najbardziej zrozumiałą i najmniej
skomplikowaną dla chorego,
• rodzaj skali dobierz odpowiednio do wieku chorego,
• wytłumacz choremu zasady korzystania ze skali,
jaki jest cel i sens oceny nasilenia bólu,
• korzystaj ze skali w trakcie każdej wizyty kontrolnej
jako pomoc w ocenie skuteczności leczenia
przeciwbólowego.
94
Skala numeryczna do oceny nasilenia bólu:
0
1
Brak bólu
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ból najsilniejszy,
nie do wytrzymania
95
Skala „TWARZE” (Wong-Baker) do oceny nasilenia bólu:
chory wskazuje twarz najlepiej odpowiadającą temu jak
się w danej chwili czuje.
Nie boli
Trochę boli
Mocniej boli
Jeszcze
4
6
Bardzo boli
zniesienia
0
2
Ból nie do
mocniej boli
8
Wg. NCCN, Adult Cancer Pain, Clinical Practice Guidelines in Oncology, 2007.
10
96
Skala kategorialna (słowna) do oceny nasilenia bólu:
Brak bólu (0),
Ból łagodny (1-3),
Ból umiarkowany (4-6),
Ból silny (7-10).
97
Ocena czasu trwania bólu:
• Ból ciągły (stały).
• Ból okresowy.
• Ból przebijający.
Ocena jakie sytuacje, czynniki inicjują ból, jakie
go nasilają lub łagodzą.
98
Leczenie przeciwbólowe – zasady (cz.1):
1. Ok.90% bólów nowotworowych może być skutecznie
kontrolowana farmakologicznie.
2. Droga podania leku najdogodniejsza dla chorego. Preferowana
droga doustna (najbardziej fizjologiczna) o ile jest to możliwe.
3. Leki należy przyjmować w określonych odstępach czasu
(właściwości farmakologiczne leku), nie „na żądanie”.
4. Leki silniejsze stosuje się, gdy słabsze przestają być
skuteczne.
99
Leczenie przeciwbólowe – zasady (cz.2):
1. Należy monitorować, zapobiegać i leczyć skutki uboczne i
działania niepożądane stosowanych lekow p/bólowych.
2. Kojarzyć leki przeciwbólowe z lekami nasilającymi ich
działanie albo zmniejszającymi ich uboczne efekty.
3. Łączenie leczenia farmakologicznego z leczeniem
zabiegowym, rehabilitacją, terapią psychologiczną.
100
Zasady łączenie leków przeciwbólowych (cz.1):
1. Dawka leku dobierana indywidualnie dla danego pacjenta.
2. Stosować leki mające różne punkty uchwytu, różny
mechanizm działania – pozwala zmniejszyć dawki
poszczególnych leków, zmniejsza w ten sposób ryzyko
powikłań każdego z podawanych leków.
3. Unikać łączenia leków o podobnym profilu toksyczności i
podobnych działaniach ubocznych.
101
Zasady łączenie leków przeciwbólowych (cz.2):
1. Pamiętać o innych lekach, które przyjmuje chory, a które
mogą wpływać na metabolizm leków przeciwbólowych i
odwrotnie.
2. Unikać łączenia leków o działaniu antagonistycznym.
3. Z lekami przeciwbólowymi podawać łącznie leki
przeciwdziałające ubocznym skutkom działania tych
pierwszych.
102
Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
(np. ketoprofen, diklofenak, naproksen, ibuprofen):
• Najczęściej kupowane przez Polaków leki przeciwbólowe
(dostępne bez recepty, nie tylko w aptekach).
• Działają poprzez hamowanie enzymów cyklooksygenaz (COX) i
syntezy prostaglandyn.
• Ujemną stroną ich działania jest: uszkadzanie błony śluzowej
żołądka, zmniejszenie agregacji płytek krwi zwiększające
ryzyko krwawień, mogą niekorzystnie wpływać na funkcję
nerek, wywołać napad astmy oskrzelowej, działają
teratogennie na płód w I trymestrze ciąży.
103
Drabina analgetyczna wg WHO (1986r.)
I stopień drabiny:
Analgetyki proste
(nieopioidowe):paracetamol,
niesteroidowe leki
przeciwzapalne + leki
uzupełniające
III stopień drobiny:
(leki I/II stopnia są
nieskuteczne lub ból się
nasila): silne opioidy +
analegetyki nieopioidowe
+ leki uzupełniające
II stopień drobiny:
(leki I stopnia są nieskuteczne
albo ból się nasila):
„słabe” opioidy + analegetyki
nieopioidowe + leki
uzupełniające
104
LEKI
Dawka i czas
działania
Siła
działania
Działanie
przeciwgorączkow
e
Działanie
przeciwzapalne
+
+
-
++
++
++
I stopień drabiny
analgetyczne WHO
Paracetamol
500mg
co 4h,
1000 mg
co 6-8h
Ibuprofen
400-600mg
co 4h,
600mg SR
co 8-12h
Uwagi
Ból nieznaczny i umiarkowany, nie
uszkadza bł.śl. żołądka, nerek,
płytek krwi.
W bólach umiarkowanych. Ostrożnie
w chorobie wrzodowej, przy
uszkodzonych nerkach, przy
stosowaniu z ACE w nadciśnieniu
tętniczym, w trombocytopenii, w
krwawieniach/krwotokach.
Diklofenak
50-100 mg
co 6-8h,
100 mg SR
co 12h
+++
++
+++
Skuteczny w bólach kostnych.
Ostrożność jak przy ibuprofenie.
Naproksen
250-500 mg
co 12h
+++
++
++
Silny efekt p/bólowy. Ostrożność
jak przy ibuprofenie.
Metamizol
(pyralginum)
Doraźnie /
interwencyjnie
500-1000mg
++
++
?
Lek doraźny, w bólu kolkowym,
przebijającym. Nie nadaje się do
leczenia przewlekłego.
105
LEKI - II stopień drabiny
analgetycznej WHO –
słabe opioidy
Dawka i czas działania
Kodeina (metylomorfina) 30 - 60 mg
co 4 godziny
Tramadol
50-100 mg co 4
godziny
100-200mg co 12
godzin (postać o
przedłużonym
działaniu)
Uwagi
Możliwość zaparć – leki
przeczyszczające + odpowiednia
dieta. Wykazuje również działanie
przeciwkaszlowe,
przeciwbiegunkowe.
Złożony mechanizm działania.
Możliwe działania niepożądane:
męczliwość, nudności, wymioty,
splatanie. Skuteczny w bólach
niereceptorowych.
106
LEKI - III stopień drabiny
analgetycznej WHO –
silne opioidy
Dawka i czas działania
Uwagi
MORFINA
o szybkim uwalnianiu
10-100 mg
co 4 godziny
Zaparcia!
MORFINA SR
o długim uwalnianiu
30,60,100,200mg co
12 godzin
Do bólów przebijających łączyć z
roztworem wodnym lub tabletkami
o szybkim uwalnianiu.
FENTANYL
system transdermalny
25,50,75,100 uq/h,
zmiana plastra co 72
godziny
Mniejsza częstość zaparć niż przy
morfinie. Do bólów przebijających
roztwór wodny morfiny lub tabletki
o szybkim uwalnianiu.
BUPRENORFINA
17.5;35;52.5;70 ug/
h; zmiana plastra co
96 godzin
Nadmierna senność. Mniejsza
częstość zaparć niż przy morfinie.
tabl.podjęzykowe
0,2 i 0,4 mg
Do stosowania przy bólach
przebijających.
BUPRENORFINA
107
Równoważne dawki analgetyczne opioidów:
BUPRENORFINA
17,5 uq/h
FENTANYL
12,5 uq/h 25 uq/h 50 uq/h
75 uq/h 100 uq/h
40 mg
160 mg
MORFINA doustnie
35 uq/h
80 mg
52,5 uq/h
120 mg
70 uq/h
105 uq/h
240 mg
108
MORFINA
• Morfina o szybkim uwalnianiu – działa
przeciwbólowo po 15-20 minutach od przyjęcia,
przez 4 godziny. Kolejne dawki leku powinny być
przyjmowane co 4 godziny, aby utrzymać działanie
przeciwbólowe.
• Morfina o powolnym uwalnianiu – działa
przeciwbólowo po 1-2godzin od przyjęcia, przez 12
godzin. Przyjmowanie kolejnej dawki leki co 12
godzin.
• Droga podawania leku (doustna, pozajelitowa:
dożylna, podskórna) zależy od stanu pacjentka.
Preferowana jest droga doustna.
109
Postępowanie w wybranych przypadku działań
ubocznych przy stosowaniu opioidów:
1. Zaparcia: leki przeczyszczające, pobudzające
perystaltykę jelit, zwiększenie podaży płynów, dieta
bogata w błonnik.
2. Nudności, wymioty: leki przeciwwymiotne,
uzupełnienie płynów, wyrównanie gospodarki
elektrolitowej, zmian na lek nieopioidowy.
3. Objawy psychotyczne: wykluczenie innych przyczyn
(przerzuty do OUN, inne choroby OUN, interakcja z
innymi lekami), lek neuroleptycznny (haloperidol),
zmian na inny opioid lub lek nieopoidowy.
110
Leki uzupełniające (ko-analgetyki):
1. Są to leki uzupełniające, adiuwantowe,
wspomagające działanie przeciwbólowe leków
analgetycznych.
2. Mogą być stosowane na każdym stopniu drabiny
analgetycznej, w połączeniu z analgetykami.
3. Ich zadaniem jest zwiększenie efektu
przeciwbólowego stosowanych analgetyków gdy
działanie tych drugich jest niewystarczające lub/i
występują nasilone działania niepożądane.
111
Leki uzupełniające (ko-analgetyki):
1. Leki przeciwdepresyjne.
2. Leki przeciwdrgawkowe.
3. Leki znieczulające miejscowo (lignokaina).
4. Kortykosteroidy.
5. Antagoniści receptora NMDA (ketamina).
6. Bifosfoniany, kalcytonina.
112
Leki uzupełniające (ko-analgetyki) leki przeciwdepresyjne:
• Dobre w bólach neuropatycznych,
• można łączyć je z opiodami i lekami
przeciwdrgawkowymi,
• Doksepina, amitryptylina, imipramina, mianseryna,
klomipramina.
• Zacząć od małych dawek, sukcesywnie je
zwiększając i kontrolując efekt przeciwbólowych i
monitorując niekorzystne efekty działania.
113
Leki uzupełniające (ko-analgetyki) leki przeciwdrgawkowe:
• Dobre w bólach neuropatycznych, napadowych,
przeszywających,
• Kwas walproinowy, karbamazepina, amizepin,
klonazepam, gabapentyna.
• Z uwagi na działanie supresyjne na szpik kostny
leczenie powinno odbywać się pod kontrolą morfologii
krwi, okresowo kontrola wskaźników wątrobowych.
114
Leki uzupełniające (ko-analgetyki) kortykosteroidy:
• Działanie: przeciwzapalne, przeciwobrzękowe,
zwiększenie łaknienia, poprawa nastroju.
• Dexametazon (przeważnie 4-12 mg/doba).
115
Inne metody leczenia bólu (wybrane):
1. Blokady układu nerwowego - neurolizy nerwów
czuciowych i/lub układu współczulnego (splotu trzewnego,
podbrzusznego, zwoju nieparzystego, korzeni tylnych,
nerwów obwodowych).
2. Paliatywna radioterapia.
3. Radioizotopy.
4. Krioterapia.
5. Psychoterapia, techniki relaksacyjne, hipnoza.
6. Techniki zachowawcze: masaże, akupunktura,
zimne/ciepłe okłady, fizykoterapia.
116
Zasady skutecznej analgezji (cz.1):
1. Dokładna ocena bólu.
2. Wybranie leków zgodnie z drobiną analgetyczna i
zasadami łączenie ze sobą leków przeciwbólowych i
uzupełniających (koanalgetyków).
3. Ustalenie indywidualnej dawki leków dla danego
pacjentka.
4. Uwzględnienie przy doborze leków przeciwbólowych
innych leków, które przyjmuje chory.
117
Zasady skutecznej analgezji (cz.2):
1. Stosowanie leków zapobiegających lub zmniejszających
objawy uboczne działa leków przeciwbólowych.
2. Wytłumaczenie choremu zasad przyjmowania leków i
znaczenia współpracy lekarz-pacjent w osiągnięciu efektu
przeciwbólowego.
3. Kontrola efektu przeciwbólowego i skutków ubocznych
leczenia. W razie potrzeby modyfikacja leczenia.
4. Zapewnienie choremu i jego rodzinie opieki tzw. zespołu
przeciwbólowego (lekarz, pielęgniarka, psycholog,
rehabilitant, osoba duchowna).
118
Najczęstsze przyczyny nieskuteczności leczenia
przeciwbólowego:
1. Niewłaściwie dobrana dawka leku przeciwbólowego.
2. Niedostateczna kontrola efekty przeciwbólowego.
3. Interakcje między lekami mogące obniżać
skuteczność przeciwbólową, równocześnie nasilając
działania niepożądane.
4. Przyjmowanie leków przez chorego o niewłaściwych
porach. Zamiast zgodnie „z zegarem” chory
przyjmuje lek „ wtedy kiedy boli”.
119
Stany nagłe w onkologii
120
Stany nagłe (naglące) u pacjentów leczonych z
powodu choroby nowotworowej to sytuacje, w
których w trakcie leczenie nowotworu lub po jego
zakończeniu, dochodzi do pojawienia się zaburzeń w
organizmie wymagających szybkiej interwencji
medycznej.
121
Stany naglące – przyczyny:
• związane z nowotworem,
• związane z leczeniem,
• mieszane.
Stany naglące – cel leczenia:
• szybkie rozpoznanie przyczyny i jej usunięcie,
• działanie paliatywne.
122
1. Wzrost ciśnienia śródczaszkowego.
2. Zespól żyły głównej górnej.
3. Złamania patologiczne.
4. Upośledzenie drożności przewodu pokarmowego.
5. Upośledzenie drożności dróg oddechowych.
6. Upośledzenie drożności układu moczowego.
7. Stany drgawkowe.
8. Zespół ucisku rdzenia.
123
1. Zespół ostrego rozpadu guza.
2. Hiperurykemia.
3. Hiperkalcemia.
4. Hiponatremia (zespół złego wydzielania hormony
antydiuretycznego).
5. Krwawienia.
6. Powikłania zakrzepowo-zatorowe.
124
ZESPÓŁ UCISKU RDZENIA KRĘGOWEGO:
• Najczęściej w przebiegu: raka stercza, raka płuc,
raka piersi, szpiczaka mnogiego.
• Najczęściej w odcinku lędźwiowym i szyjnym
kręgosłupa.
• Ucisk na rdzeń kręgowy → zaburzenia
neurologiczne, dolegliwości somatyczne, zaburzenia
funkcji fizjologicznych, pogorszenie jakości życia →
bez wdrożenia leczenia w trybie szybkim
nieodwracalne kalectwo, a nawet śmierć.
125
Przyczyny:
• Rozrost guza/przerzut w trzonie kręgu.
• Wnikanie guza, powiększonych węzłów chłonnych i
ucisk przez przestrzenie międzykręgowe.
• Rozsiew nowotworu przez sploty żylne.
126
Objawy:
• najczęściej ból i zaburzenia neurologiczne
(upośledzenie funkcji motorycznych i
autonomicznych), utrata czucia, ataksja.
Diagnostyka:
• Badanie lekarskie i neurologiczne + badania
obrazowe: RTG, CT, NMR oraz w razie potrzeby
punkcja lędźwiowa.
127
Leczenie:
• Leczenie farmakologiczne (steroidoterapia,
chemioterapia)
• Leczenie zabiegowe (operacyjne).
• Radioterapia.
128
WZROST CIŚNIENIA ŚRÓDCZASZKOWEGO:
• Najczęstsze przyczyny:
guzy pierwotne OUN, ogniska przerzutowe do OUN
(najczęściej raka piersi, raka płuc, raka nerki,
czerniaka), krwawienia śródczaszkowe.
• Najczęstsze objawy:
zaburzenia świadomości, splątanie, bradykardia,
wymioty, ból głowy, drgawki, śpiączka, zaburzenie
widzenia.
129
WZROST CIŚNIENIA ŚRÓDCZASZKOWEGO:
• Diagnostyka:
badanie lekarskie + badanie neurologiczne + ocena
dna oka + badania obrazowe: CT, MRI.
• Leczenie:
sterydy, leki odwadniające (mannitol, furosemid),
leczenie operacyjne, chemioterapia, radioterapia.
130
ZESPÓŁ ŻYŁY GŁÓWNEJ GÓRNEJ:
• Stosowane określenia: ZŻGG, ang. SVCS,
(dawna nazwa – zakrzepica centralna).
• Mechanizm powstania:
ucisk na ścianę żyły głównej górnej z zewnątrz
lub/i powstanie blokady wewnątrz żyły, powodujące
upośledzenie drożności naczynia i brak odpływu krwi
z górnej części ciała (głowa-szyjka, kończyny
górne).
131
Przyczyny:
• 80-95% przypadków rozwija się w następstwie
istniejącej choroby nowotworowej, najczęściej w
przebiegu: raka płuc, chłoniaków, ziarnicy złośliwej
oraz przerzutów nowotworowych do węzłów
chłonnych.
• 5-20% nie ma związku z chorobą nowotworową,
np.: powikłania zakrzepowo-zatorowe, tętniak
aorty, zmiany guzowate w śródpiersiu.
132
Objawy:
• U większości chorych objawy narastają stopniowo w
ciągu kolejnych kilku,kilkunastu dni.
• Obrzęk twarzy, szyi, kończyn górnych.
• Zaburzenia oddychania, duszność, kaszel, sinica.
• Poszerzenie naczyń na skórze szyi, górnej części
klatki piersiowej (powstanie krążenia obocznego).
• Bóle głowy, zawroty głowy, ból w klatce piersiowej.
133
Postępowanie, leczenie:
• Ustalenie przyczyny i mechanizmu powstania ZŻGG.
• Ocena stanu chorego i jego wydolności, zaawansowania
choroby nowotworowej.
• Leczenie przyczynowe + leczenie choroby nowotworowej.
• Radioterapia, izotopy promieniotwórcze.
• Chemioterapia.
• Leczenie zabiegowe (zespolenia, implanty, protezowanie).
• Leczenie objawowe – steroidy, leki moczopędne –
zmniejszenie dolegliwości, ale efekt krótkotrwały.
134
ZŁAMANIA PATOLOGICZNE:
• Dotyczy ok.30% chorych onkologicznych z
przerzutami do kości.
• Najczęściej do kości przerzuty dają: rak piersi , rak
gruczołu krokowego, rak płuc, rak tarczycy, szpiczak
mnogi.
• Najczęstsza lokalizacja złamań patologicznych:
kręgosłup, miednica, żebra, kości długie (np.udowa).
135
ZŁAMANIA PATOLOGICZNE:
• Diagnostyka:
badanie lekarskie + badania obrazowe: RTG, CT, MRI,
scyntygrafia + badania biochemiczne krwi: stężenie
wapnia, fosfatazy zasadowej.
• Postępowanie:
leczenie operacyjne (zespolenia, implanty, protezowanie),
radioterapia, radioizotopy promieniotwórcze, leczenie
objawowe (głównie przeciwbólowe + zahamowanie
resorpcji patologicznie zmienionej tkanki kostnej).
136
UPOŚLEDZENIE DROŻNOŚCI PRZEWODU
POKARMOWEGO:
• W nowotworach jamy brzusznej i miednicy.
• Zwężenie światła lub całkowita niedrożność:
guz pierwotny, ognisko przerzutowe, wznowa
nowotworu w jamie otrzewnowej, zrosty, leki).
• Objawy: nudności, wymioty (także treścią kałową),
zaburzenia perystaltyki jelit, zmiana rytmu
wypróżnień, dolegliwości bólowe w jamie brzusznej.
137
UPOŚLEDZENIE DROŻNOŚCI PRZEWODU
POKARMOWEGO:
• Diagnostyka:
badanie lekarskie + badania endoskopowe
(zwężenie, krwawienie, perforacja) + badania
obrazowe: RTG jamy brzusznej (określenie poziomu
niedrożności), USG, CT.
• Leczenie: zależy od przyczyny. Operacyjne
(np.:zespolenia omijające, laseroterapia zwężeń),
radioterapia, chemioterapia, leczenie zachowawcze.
138
UPOŚLEDZENIE DROŻNOŚCI DRÓG ODDECHOWYCH:
• Objawy przy zwężeniu światła tchawicy lub oskrzela
> 75%.
• Objawy: zależą od lokalizacji zwężenia
upośledzającego drożność; niewydolność oddechowa,
krwawienie do światła dróg oddechowych, zapalenie
płuc po stronie niedrożności.
• Leczenie: radioterapia, laseroterapia, chemioterapia,
protezowanie, embolizacja tętnicy oskrzelowej (przy
krwawieniu), tracheostomia, sterydy.
139
UPOŚLEDZENIE DROŻNOŚCI DRÓG MOCZOWYCH:
• Najczęstsze przyczyny: ucisk guza z zewnątrz,
kamień w nerce/pęcherzu moczowym, zrosty w
miednicy (pooperacyjne, po radioterapii).
• Objawy: zależą od poziomu niedrożności,
niewydolność nerek, upośledzenie oddawania moczu,
zaburzenia metaboliczne z zatrucia toksynami.
• Leczenie: zależy od przyczyny i poziomu
niedrożności, cewnikowanie dróg moczowych,
nefrostomia, leczenie choroby podstawowej.
140
ZESPÓL OSTREGO ROZPADU (LIZY) GUZA:
Mechanizm powstania z.o.r.p:
• szybkie namnażanie się i obumieranie komórek
nowotworowych (samoistne lub pod wpływem
leczenia onkologicznego), w wyniku czego wzrasta
stężenie produktów rozpadu komórek
nowotworowych, które przekracza możliwości
wydalania przez nerki.
141
Objawy:
•
•
•
•
hiperurykemia (wzrost stężenia kwasu moczowego)
hiperkalemia (wzrost stężenia potasu)
hiperfosfatemia (wzrost stężenia fosforanów)
hipokalcemia (spadek stężenia wapnia - wiązany się przez
fosforany) i/lub hiperkalcemia (przerzuty osteolityczne do kości,
produkcja białka podobnego do PTH, PGE2 lub kalcytriolu
(vit.D3)
• konsekwencje ww. zaburzeń to powstanie:
 kwasicy metabolicznej,
 niewydolności nerek
 zaburzeń gospodarki wodnoelektrolitowej, kwasowozasadowej
142
Rozpoznanie:
• badanie lekarskie
• objawy zaburzeń elektrolitowych
• wyniki badań biochemicznych
Leczenie:
• najlepszą metoda leczenia jest zapobieganie wyrównanie zaburzeń elektrolitowych przed
leczeniem onkologicznym, nawodnienie 2-3l/doba,
allopurinol;
• w leczeniu monitoring diurezy, rozważenie
hemodializy.
143
HYPERURYKEMIA:
• Wzrost stężenia kwasu moczowego powyżej normy.
• Przyczyna – szybki rozpad komórek nowotworów o
dużej wrażliwości na leczenie onkologiczne, głównie
nowotworów bardzo chemiowrażliwych
(np.: białaczki, chłoniaki).
144
HYPERURYKEMIA:
Rozpoznanie:
• Badanie lekarskie.
• Określenie stężenia kwasu moczowego we krwi
(kamienie moczanowe nie są widoczne na zdjęciach
RTG).
• W wysokim stężeniu kwas moczowy uszkadza
kanaliki nerkowe i prowadzi w tym mechanizmie do
ostrej niewydolności nerek.
145
HYPERURYKEMIA:
Leczenie:
• Diuretyki pętlowe.
• Alkalizacja moczu (pH > 7 ⇒ wzrasta
rozpuszczalność kwasu moczowego).
• Nawodnienie.
• Dializa.
• Najskuteczniejszym leczeniem jest zapobieganie.
Profilaktyka – np. allopurinol kilka dni przed
planowanym podaniem chemioterapii.
146
HIPERKALCEMIA
Dotyczy 10-20% chorych na nowotwory złośliwe.
Hiperkalcemia bez uchwytnej przyczyny wymaga
wykluczenia podłoża nowotworowego.
Najczęściej w przebiegu: raka piersi , płuca, szpiczaka
plazmocytarnego, białaczki i przy masywnych przerzutach
osteolitycznych do kości.
147
HIPERKALCEMIA
Objawy: z nerek (wielomocz, odwodnienie, pragnienie), z
układu pokarmowego (nudności, wymioty, brak
apetytu, zaparcia, wrzody, zap.trzustki), z serca
(zmiany w EKG, bradykardia), z mięśni (osłabienie siły,
odruchów), zaburzenia świadomości, senność, śpiączka.
Rozpoznanie: stężenie Ca w surowicy > 2,75 mmol/l
(11mg%; 5,5 mEq/l).
Leczenie: przede wszystkim leczenie nowotworu;
nawodnienie i diuretyki dla zwiększenia diurezy;
sterydy, kalcytonina, bifosfoniany (hamowanie
wydzielania Ca).
148
HIPONATREMIA:
Przyczyna: niezfizjologiczne, nadmierne wydzielanie
hormony antydiuretycznego (ADH) przez komórki
nowotworu.
Objawy: zwiększone zatrzymywanie wody, nudności,
wymioty, brak apetytu, zaburzenia psychiczne
(splątanie, senność, śpiączka); zatrzymywanie wody
w organizmie z równoczesna utrata sodu z moczem,
mimo że jest hiponatriemia.
149
HIPONATREMIA:
Rozpoznanie: stężenie sodu w surowicy <135 mEq/l,
stężenie sodu w moczu > 20mEq/l, prawidłowa
funkcja nerek, nadnerczy, tarczycy, przysadki
mózgowej, wątroby. Nie występują obrzęki.
Leczenie: leczenie nowotworu; ograniczenie
przyjmowania płynów, wymuszanie diurezy
diuretykiem, podanie NaCl (bardzo ostrożnie! szybki
wzrost stężenia sodu powoduje nieodwracalną
demielinizację w OUN).
150
Rehabilitacja w onkologii
151
Cele rehabilitacji chorych na nowotwory:
- zmniejszenie uszkodzeń narządów jako następstw
choroby i stosowanego leczenia onkologicznego,
- usprawnienie, uruchomienie i przywrócenie
samodzielności w codziennym życiu,
- akceptacja własnej osoby i swojego wizerunku po
zakończeniu leczenia onkologicznego,
- zapobieganie lub zmniejszenie kalectwa fizycznego,
społecznego, zawodowego wywołanego chorobą
nowotworową i jej leczeniem.
152
Rodzaje rehabilitacji chorych na nowotwory:
- Rehabilitacja fizyczna.
- Rehabilitacja psychiczna.
- Rehabilitacja seksualna.
- Rehabilitacja społeczna.
- Rehabilitacja zawodowa.
- Protezowanie i zabiegi plastyczne (odtwórcze,
naprawcze).
153
Psychologiczne aspekty
choroby nowotworowej
154
Pschoonkologia (dr James F. Holland)
Interdyscyplinarna podspecjalizacja onkologii,
zajmująca się relacjami emocjonalnymi pacjentów
w poszczególnych stadiach choroby
nowotworowej, reakcjami emocjonalnymi ich
rodzin oraz opiekującym się personelem
medycznym.
155
Miejsce psychoonkologii w chorobie
nowotworowej:
•
•
•
•
•
•
•
oczekiwanie na diagnozę,
leczenie choroby nowotworowej,
obserwacja i kontrola po zakończeniu leczenia,
uboczne skutki leczenia onkologicznego,
moment nawrotu choroby,
opieka paliatywna,
śmierć.
156
Chory ma prawo:
• otrzymać wyczerpującą informację o chorobie,
sposobach i możliwościach jej leczenia,
• odmówić poddania się leczeniu,
• do intymności, prywatności, swobodnego kontaktu z
rodziną,
• informowania o swojej chorobie wybranych osób.
157
Lekarz i zespół leczący mają obowiązek:
• wysłuchać chorego,
• wyjaśnić choremu w zrozumiały sposób o istocie jego
choroby i możliwościach leczenia, o możliwych
powikłaniach,
• zapewnić choremu humanitarną opiekę, łagodzić
cierpienie,
• otoczyć chorego opieką paliatywną w stanie
terminalnym.
158
Mity, stereotypy spotykane w społeczeństwie
i dotyczące nowotworów:
„to moja wina, że zachorowałem na raka”
„rak, to wyrok; rak, to śmierć”
„rak, to kara Boga za moje grzechy”
„z raka nie można się wyleczyć, z rakiem nie można
wygrać”
159
Jak rozmawiać z chorym?
• używać prostego języka, unikać niezrozumiałych
medycznych określeń,
• nie spieszyć się, wielokrotnie powtarzać,
• nie obiecywać: „wyzdrowieje pan”, „nie będzie
bolało”, obiecywać można tylko to co możemy spełnić,
• gesty, słowa, sposób intonacji głosi, mimika twarzy
mogą być odebrane pozytywnie lub negatywnie przez
chorego
160
Jak rozmawiać z chorym?
• przyjazna atmosfera, poczucie bezpieczeństwa,
budowanie zaufania,
• dbanie o intymność w trakcie rozmowy, badania,
leczenia,
• nie okłamywać chorego, mówić „nie wiem” jeśli nie
zna się odpowiedzi na zadane prze chorego pytanie.
161
Reakcje chorego w zależności od okresu choroby:
• szok, niedowierzanie,
• gniew, złość, poczucie winy,
• negocjowanie ze sobą, z przeznaczeniem, z Bogiem
targowanie się.
• smutek, przygnębienie, depresja,
• pogodzenie się, zaakceptowanie choroby i sytuacji.
162
Mechanizmy obronne u chorych:
- zaprzeczenie „nie mam raka” „to niemożliwe, że
mam raka”
- tłumienie: „nie boje się” „pokonam raka” „muszę
być na wszystko przygotowany”
- wypieranie, unikanie: „nie chcę nic wiedzieć o
chorobie” „chce zapomnieć o chorobie”
- przerzucanie lęku na innych: „bardziej boje się o
rodzinę, ja sobie poradzę”.
163
Okresy wymagające aktywnego wsparcia chorego:
I
rozpoznanie choroby nowotworowej,
II
podjęcie decyzji o rozpoczęciu leczenia, zmiana
planów życiowych,
III
rozpoczęcie leczenia, pobyt w szpitalu
onkologicznym, konsekwencje zabiegu
operacyjnego (mastektomia, stomia, rany,
deformacje, amputacje itd), chth (wypadanie
włosów, chudnięcie,nudności), rth, itd.,
V
oczekiwanie na wyniki leczenia (remisja? progresja?),
IV
rehabilitacja po leczeniu, powrót do domu,
do rodziny, do znajomych, do pracy,
V
kontrola po leczeniu.
164
Choroba nowotworowa, chory, jego rodzina wzajemne zależności, relacje:
- komunikacja lekarz – chory,
- komunikacja lekarz – rodzina chorego,
- komunikacja chory – rodzina,
- komunikacja chory – personel medyczny
(pielęgniarki, technicy, farmaceuci, rehabilitanci).
165
•
•
•
•
Radzenie sobie chorego z chorobą:
postawa aktywna – duch walki, współdecydowanie w
procesie leczenia, wybór, zmiana stylu życia, nowe cele,
realizacja planów, marzeń,
pozytywna ocena sytuacji – poczucie kontroli nad sytuacją,
satysfakcja z wykrycia choroby, akceptowanie nowej
rzeczywistości i jej wymogów (styl życia, praca),
ignorowanie choroby – myślenie o innych sprawach,
zajmowanie się rzeczami które odciągają myśli od choroby i
leczenia,
postawa zrezygnowania/pasywna – poczucie niemocy,
poddanie się biegowi wydarzeń, poddanie się chorobie i jej
zaakceptowanie bez odruchu walki, brak inicjatywy („róbcie
ze mną co chcecie”), rezygnacja z hobby, pracy,
zamknięcie się w sobie, odizolowanie od rodziny, otoczenia.
166
Cele psychoterapii:
•
•
•
•
wzmocnienie umiejętności radzenia sobie,
wzmocnienie poczucia własnej wartości,
uwalnia od lęku i nastroju depresyjnych,
spostrzeganie choroby jako kontynuacji, koleje
życia: przyjrzenie się swojemu życiu, żal za
utraconą przyszłością,
• praktyczna pomoc: nauka radzenia sobie ze
skutkami ubocznymi.
167
Rola psychoonkologii w relacji z rodziną
chorego:
• wsparcie emocjonalne rodziny na każdym etapie
choroby osoby bliskiej,
• terapia całej rodziny,
• wsparcie dzieci,
• terapia w okresie żałoby.
168
Opieka paliatywna
w onkologii
169
Opieka paliatywna
Opieka paliatywna (wg WHO)
całkowita, kompleksowa, aktywna opieka nad osobą,
której choroba nie poddaje się leczeniu
przyczynowemu (min.: walka z bólem, objawami
somatycznymi, problemami psychologicznymi,
społecznymi, socjalnymi i duchowymi).
170
Opieka paliatywna
Cel → zapewnienie możliwie jak najlepszej jakości życia
chorującemu i jego rodzinie, już od momentu, gdy
wiadomo, że leczenie przyczynowe choroby nie
zakończy się wyleczeniem.
Należy myśleć o medycynie paliatywnej wcześniej,
niż dopiero w terminalnej fazie choroby.
171
Opieka paliatywna
Czy potrzebna w onkologii?
Zachorowalność i umieralność z powodu nowotworów złośliwych
w Polsce w roku 1978 i latach 1999-2005.
zachorowania
umieralność
liczba przypadków
130000
120000
110000
100000
90000
80000
70000
60000
50000
1978
1999
2002
rok
2004
2005
172
Opieka paliatywna
Czy potrzebna w onkologii?
• Od wielu lat obserwuje się systematyczny wzrost
zachorowań na nowotwory złośliwe (wzrost liczby nowych
przypadków).
• Od wielu lat obserwuje się wzrost liczby zgonów (wzrost
umieralności) z powodu nowotworów złośliwych.
• Obserwuje się tendencję podwojenia liczby zachorowań na
nowotwory złośliwe co 20-25 lat (wg rejestrów):
-Polska 1978 r. - ok. 68 000 nowych zachorowań na
nowotwory złośliwe,
-Polska 2002 r. – ok. 115 000 nowych zachorowań na
nowotwory złośliwe.
173
Opieka paliatywna
Model opieki paliatywnej w zaawansowanej chorobie
nowotworowej (cz.1):
1) Powinna koncentrować się na chorym, na całkowitej
kontroli objawów choroby, na wsparciu
psychologicznym, na unikaniu uporczywej i
bezpodstawnej terapii i procedur medycznych
obniżających jakoś codziennego życia chorego.
174
Opieka paliatywna
2) Chory i jego rodzina oczekują wsparcia, pomocy
medycznej, paramedycznej, psychologicznej,
socjalnej, duchowej, rehabilitacji, informacji.
Oczekują szacunku.
Nie oczekują współczucia wyrażanego w sposób
bezpośredni, otwarty, werbalny.
175
Opieka paliatywna
3) Opieka paliatywna jest otwarta na potrzeby chorego
i poprawie komfortu jego życia. Próbuje poznać
potrzeby, zgłębić je i zaspokoić w ramach
posiadanych możliwości.
176
Opieka paliatywna
Zależności pomiędzy: leczeniem wspomagającym, opieką
paliatywną, opieką u schyłku życia:
Rozpoznanie
Faza potencjalnie uleczalna
Nieuleczalna
Terminalna
LECZENIE WSPOMAGAJĄCE
OPIEKA PALIATYWNA
Opieka u
schyłku życia
Źródło: Postępy w zaawansowanej chorobie nowotworowej. Wyd. Medipage. Warszawa 2006
177
Opieka paliatywna
Najczęstsze przyczyny zgonów w przebiegu i z powodu
nowotworów złośliwych:
1)
2)
3)
Ogólnoustrojowe, postępujące wyniszczenie
organizmu (kacheksja).
Zaburzenia homeostazy organizmu, postępujące
wraz z postępem choroby nowotworowej
(zaburzenia elektrolitowe, metaboliczne, zatrucie
toksynami
endogennymi, krwotoki, zakażenia).
Przerzuty do innych narządów i zaburzenia
wywołane obecnością tych przerzutów.
178
Opieka paliatywna
Jakość życia i umierania ⇒ cel opieki paliatywnej
Wyzwania w fazie terminalnej (u schyłku życia chorego):
a) opanowanie bólu nowotworowego (dobór leków i/lub
metod inwazyjnych, droga podania leków musi
uwzględniać aktualny stan chorego),
b) łagodzenie dolegliwości wyczerpujących chorego, jak
duszność, rzężenia, majaczenie, odwodnienie, gorączka
(dobór leków i przegląd leków podawanych niezbędne/zbędne, ewakuacja wydzieliny z dróg
oddechowych(?)),
c) otoczenie opieką chorego, a także jego rodzinę obecną
przy chorym w fazie terminalnej.
179
Opieka paliatywna
•
•
•
•
•
Warunki dobrej współpracy lekarza z chorym u
schyłku jego życia:
Nawiązanie dobrego porozumienia i nastawienie członków
zespołu opieki paliatywnej na spełnianie oczekiwań i
zaspokojeniu potrzeb chorego u schyłku jego życia,
udzielanie szczerych i zrozumiałych odpowiedzi na
zadawane przez chorego pytania,
edukowanie członków rodziny opiekujących się chorym,
wspieranie ich wiedzą i praktycznymi poradami o
pielęgnacji, o podawaniu leków oraz zapewnienie opieki
pozamedycznej, w tym wsparcia psychologa i wsparcia
duchowego,
stałe monitorowanie potrzeb chorego i jego rodziny,
nie działanie wbrew choremu i jego woli.

LECZENIE WSPOMAGAJĄCE , OBJAWOWE I - e

Transkrypt

Podobne dokumenty