Wniosek do Burmistrza Brzegu Dolnego O wydanie zezwolenia na

Dane wnioskodawcy
...............................................................
...............................................................
..............................................................
tel. kontaktowy.....................................
Brzeg Dolny dnia.............................
Wniosek
do Burmistrza Brzegu Dolnego
O wydanie zezwolenia na usuni cie drzew i krzewów
Prosz o wydanie decyzji zezwalaj cej na usuniecie ............sztuk drzew / krzewów ............m2
rosn cych na terenie dz. nr ............. AM - ......... w ..............................................
ul.........................................................
Informacje o terenie na którym rosn drzewa
a) tytuł prawny wnioskodawcy do terenu...................................................................................
b) Przeznaczenie terenu...............................................................................................................
c) Przyczyna zamierzonego usuni cia drzew / krzewów............................................................
......................................................................................................................................................
d) termin zamierzonego usuni cia drzew / krzewów....... ..........................................................
e) nasadzenia zast pcze (Tak / Nie ) w ilo ci..........................................................................
...............................................................................................................................................
Informacje o drzewostanie
Lp. Gatunek drzewa /
krzewu
Ilo / pow.
Obwód pni drzew na wysoko ci 1.30m
zakrzewienia (m2)
Podpis wnioskodawcy
1/O -02pku