WNIOSEK O ZWROT ŚRODKÓW PIENIĘśNYCH NR

WNIOSEK O ZWROT ŚRODKÓW
PIENIĘśNYCH NR:
Dane identyfikacyjne UŜytkownika pojazdu
Numer UŜytkownika
pojazdu:
Tryb zapłaty opłat
drogowych:
Nazwa spółki /
Nazwa handlowa/
Imię i nazwisko
UŜytkownika pojazdu:
Nr konta w systemie
poboru opłat:
Numer rejestracyjny
pojazdu:
Siedziba spółki /
Miejsce pobytu stałego/
Miejsce prowadzenia
działalności:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
REGON/ Data urodzenia:
NIP:
Kraj:
Numer dowodu
osobistego lub
paszportu:
NIP UE:
Nazwa i adres banku:
Nr rachunku/ kod banku:
IBAN:
SWIFT/BIC:
Niniejszym wnoszę do operatora systemu o zwrot środków pienięŜnych:
(właściwą opcję naleŜy zaznaczyć krzyŜykiem)
 Zwrot kaucji za jednostkę pokładową
 Zwrot nadpłaty za inne usługi
 Zwrot niewykorzystanej kwoty przedpłaty
 Zwrot nadpłaty z tytułu opłat drogowych
* Kwota do zwrotu:
€
* Numer dokumentu:
* Wypełnia pracownik punktu
obsługi klienta
JeŜeli dane dotyczące Państwa rachunku bankowego nie są dostępne w naszym systemie, naleŜy uzupełnić
poniŜsze pola:
Nazwa i adres banku:
Nr rachunku/ kod banku:
IBAN:
SWIFT:
Data wniosku:
Podpis wnioskodawcy:
Wniosek odebrał:
Szanowny Kliencie, informacje dotyczące systemu elektronicznego poboru opłat dostępne są na portalu internetowym www.emyto.sk lub w
Biurze Obsługi Klienta pod nr telefonu +421 2 3511 1111.
SkyToll, a.s., Apollo Business Center, Prievozská 2/a, 821 09 Bratislava, Slovak Republic
Company ID No.: 44 500 734, Tax ID No.: 2022712153, VAT ID No.: SK2022712153
The company is recorded in the Companies Register of the District Court Bratislava I in Section: Sa, insert No.:4646/B