Hipertermia - Małopolskie Centrum Hipertermii

Transkrypt

Hipertermia
Dr hab. n. med. Janusz Skowronek
Zakład Brachyterapii,
Wi lk
Wielkopolskie
l ki C
Centrum
t
O
Onkologii,
k l ii Poznań
P
ń
1. Hipertermia (HT), czyli przegrzanie guza
nowotworowego, staje się jedną z cenionych
metod walki z rakiem.
2. J
2
Jestt tto nie
i – jonizujący
j i j
(non-ionizing
(
i i i
form)
f
)
rodzaj radioterapii mogący istotnie zwiększyć
skuteczność leczenia raka.
raka
3. Jest to planowa
3
planowa, kontrolowana technika
nagrzewania guzów nowotworowych w celu bądź
zniszczenia ich komórek, bądź zahamowania
ich wzrostu.
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
2
4. HT jest
4
j t często
t uznawana za czwartą
t
podstawową metodę leczenia raka,
ł
łącznie
i z chirurgią,
hi
i radioterapią,
di t
i
chemioterapią (USA).
5. FDA (The U. S. Food and Drug
Ad i i t ti ) zaakceptowała
Administration)
k
t
ł ttę
metodę leczenia, Medicare rekompensuje
k
koszty.
t
6. T
6
Typowy zakres
k
podwyższania
d ż
i
temperatury mieści się od 41 st.C do 45
st.C
t C w ciągu
i g przeciętnie
i t i 1 godziny.
g d i
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
3
Historia
1. Starożytność – Egipcjanie, Grecy – obserwacje niekorzystnego
wpływu gorączki na wzrost guzów,
2. 1866 - remisja guza po podwyższeniu temperatury (róża) – W. Busch,
3 W
3.
W. B
B. Coley
C l
– pirogeny
i
bakteryjne
b kt
j
(Coley’s
(C l ’ toxin),
t i )
4. 1910 – Muller – opis korzystnego wpływu hipertermii (HT) jako
dodatku do radioterapii,
radioterapii
5. lata 70 – te XX wieku – badania nad biologicznym uzasadnieniem
hipertermii,
hipertermii
6. 1975 – I Międzynarodowy Kongres „Hipertermia w Onkologii”,
Waszyngton,
7. obecnie - badania nad kojarzeniem HT i radioterapii, chemioterapii,
terapii
te
ap ge
genowej.
o ej.
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
4
Metody
y
1. leczenie miejscowe:
1.1. hipertermia powierzchniowa (leczenie płytko
umiejscowionych nacieków):
1.1.1. leczenie zewnętrzne, polegające na stosowaniu
aplikatorów umiejscawianych na powierzchni ciała,
1.1.2. leczenie dojamowe,
1 2 hipertermia głęboka (leczenie zmian nowotworowych
1.2.
położonych w głębi ciała):
1.2.1. śródtkankowa,
1.2.2. regionalna,
g
,
1.2.3. miejscowa perfuzyjna,
1.2.4. ciągła wewnątrzotrzewnowa,
2. ogólnoustrojowe
ól
j
(whole
( h l b
body
d
hyperthermia,WBH).
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
5
Metody
1 1 powierzchniowa
1.1.
i
h i
Polega na podwyższeniu temperatury na niewielkiej
powierzchni, stosowane są różne techniki, różne
rodzaje energii, w tym mikrofale, prądy,
ultradźwięki.
lt dź i ki
Z l ż i od
Zależnie
d umiejscowienia
i j
i i guza wyróżniamy
óż i
:
1.1.1. HT zewnętrzna – guzy na skórze lub na
niewielkiej głębokości pod skórą. Stosuje się
najczęściej elektrody zewnętrzne lub typu MA.
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
6
Metody
y
1.1.2. dojamowa - HT guzów wewnątrzjamowych lub
j
y
w pobliżu
p
naturalnych
y
jjam ciała,, np.
p przełyku
p
y
umiejscowionych
lub odbytnicy.
Elektrody są umieszczane wewnątrz jam ciała i bezpośrednio
nagrzewają guz.
1.2. głęboka
1 2 1 śródtkankowa – metoda
1.2.1.
t d stosowana
t
w leczeniu
l
i
guzów śródtkankowych, np. guzów piersi, głowy i szyi, prostaty, mózgu,
pęcherza moczowego.
Ta metoda umożliwia lepsze nagrzewanie guza niż przy użyciu technik
zewnętrznych. Elektrody są umieszczane w aplikatorach stosowanych w
brachyterapii, do weryfikacji ich ułożenia stosuje się podobne techniki
obrazowania jak w brachyterapii.
1.2.2. regionalna – metoda stosowana w leczeniu
nowotworów miednicy mniejszej,
mniejszej stosowane są specjalne nagrzewające
tunele.
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
7
Metody
1.2.3. miejscowa perfuzyjna -
metoda
używana w leczeniu guzów położonych na kończynach,
np. w leczeniu czerniaka oraz w leczeniu zmian w takich
narządach
ą
jjak wątroba
ą
lub p
płuco. W tejj technice część
ę
krwi jest pobierana, nagrzewana a następnie z powrotem
przetaczana do kończyny lub narządu. Często dodatkowo
podaje się wtedy np.
np cytostatyki.
cytostatyki
1.2.4. ciągła
ąg wewnątrzotrzewnowa
ą
–
continuous hyperthermic peritoneal perfusion (CHPP) –
metoda stosowana w leczeniu zmian umiejscowionych
wewnątrz jamy otrzewnowej, w tym mesothelioma i raku
żołądka.
W trakcie zabiegu chirurgicznego podgrzane leki
(cytostatyki) są wpompowywane do jamy otrzewnowej.
otrzewnowej
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
8
2. Ogólnoustrojowa
ó
(Whole-body hyperthermia)
Metoda używana do leczenia
przerzutów raka. Stosowane są różne
techniki, w tym specjalne komory
termiczne lub materace z gorącą wodą.
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
9
Metody – inny podział
1. HT miejscowa,
j
, (local,
(
, site-specific
p
f
hyperthermia),
2. HT regionalna (regional
hyperthermia),
3. HT całego ciała (whole-body systemic
hyperthermia).
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
10
Techniki
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
11
Hipertermia śródtkankowa
Techniki:
1. mikrofale 915 MHz,
2. fale radiowe
a. LCF
C
b. RCF
C
c. RF – implant,
p a t,
3. ziarna ferromagnetyczne,
4. spirale
p
zg
gorącą
ą ą wodą,
ą,
5. druty oporowe (resistance wires implant),
6. laser,,
7. ultradźwięki.
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
12
Hipertermia
śródtkankowa
wykorzystuje
techniki
aplikacji
brachyterapii
ś ódtk k
śródtkankowej
j
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
13
- wyposażenie
BSD-500
– MW 915 MHz
LABTHERMICS
– SONOTHERM 1000
– RF 0.5 MHz
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
14
BSD 500
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
15
BSD 500
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
16
BSD 500
1. Aplikatory śródtkankowe,
p
y wewnątrzprzełykowe,
p
y
2. Aplikatory
3. Aplikatory (radiatory) powierzchniowe:
3.1. okrągły aplikator MA 125, średnica 8 cm,
3.2. większy, prostokątny aplikator (MA 100),
powierzchnia 161 cm2,
3.3. największy, o kształcie prostokątnym
(MA 120), powierzchnia 463 cm2 .
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
17
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
18
Aplikator
p
śródtkankowy
y
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
19
Aplikator
p
wewnatrzprzełykowy
p
y
y
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
20
Rozmieszczenie aparatury BSD
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
21
Mechanizmy terapeutyczne
hipertermii
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
22
PODSTAWY BIOLOGICZNE
ZASTOSOWANIA HIPERTERMII
1. Ciepło zabija komórki w przewidywalny
i powtarzalny sposób, tak jak RT i Chth (bezpośrednie
niszczenie błony komórkowej, cytoszkieletu i jądra
komórkowego),
2. Względnie radiooporne komórki w fazie S są
selektywnie niszczone i uwrażliwiane na napromienianie,
napromienianie
3. Wyższe
y
temperatury
p
y działają
j cytotoksycznie
y
y
w pierwszej kolejności na komórki niedotlenione
i zakwaszone (wpływ mikrośrodowiska).
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
23
4. Ciepło hamuje reperację popromiennych
uszkodzeń nici DNA i aberracji chromosomowych.
chromosomowych
To się przekłada na hamowanie naprawy uszkodzeń
subletalnych lub potencjalnie letalnych.
letalnych
Tkanka zdrowa
Guz
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
24
5. Wyższe temperatury preferencyjnie niszczą
mikro unaczynienie guza prowadząc do dalszej
mikro-unaczynienie
redukcji pH w guzie, obniżenia utlenowania i
martwicy.
y
6. Pod wpływem stale aplikowanej energii
cieplnej
i l j guzy osiągają
i
j temperatury wyższe
ż
niż
iż
zdrowe tkanki otaczające ze względu na
zaburzoną zdolność do termoregulacji poprzez
patologiczne naczynia krwionośne.
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
25
CHEMIOTERAPIA
1 lepsza dystrybucja leków
1.
2. ↑ przepuszczalności błon komórkowych
y
kompleksy
p
y lek - receptor
p
3. termicznie aktywowane
IMMUNOTERAPIA
1. ↑ dystrybucji szczepionek p/nowotworowych
2. inhibitor angiogenezy
3 ↑ syntezy materiału
3.
i ł genetycznego
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
26
CHIRURGIA
1. ↓ masy guza przed zabiegiem
2. umożliwienie operacyjności guza
RADIOTERAPIA
1. reoksygenacja
2. nasilenie apoptozy
3 śmierć
3.
ś i ć komórek
k
ó k w fazie
f i S cyklu
kl komórkowego
k
ó k
4. spowolnienie procesów naprawczych DNA
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
27
HIPERTERMIA + RADIOTERAPIA
Synergizm terapeutyczny
dobre utlenowanie
normalne pH
dobre odżywianie
wzrost komórek
hipoksja
niskie pH
złe odżywianie
brak proliferacji
naczynie krwionośne
TERMOOPORNOŚĆ
RADIOWRAŻLIWOŚĆ
12.03.2007
TERMOWRAŻLIWOŚĆ
RADIOOPORNOŚĆ
Kurs CMKP Gliwice
28
Synergizm terapeutyczny
Rozgrzana
tkanka w
obrębie guza
antena MW
EFEKT CYTOTOKSYCZNY
RADIOUCZULENIE
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
29
TER = 1.4
(Th
(Thermal
l
Enhancement
R i )
Ratio)
TER
Dawka RT
Dawka
k RT
T + HT
T
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
30
Mechanizmy
y terapeutyczne
p
y
1. Większa od komórek normalnych
wrażliwość
żli ść komórek
k
ó k nowotworowych
t
h na
podwyższenie temperatury,
2. Niemożność odprowadzania nadmiaru
ciepła
p zg
guza nowotworowego,
g związana z
brakiem mechanizmów termoregulacji w guzie
z powodu braku możliwości rozszerzenia
łożyska naczyniowego
naczyniowego, co jest sprawnym
mechanizmem w tkankach zdrowych,
3. Efekty synergiczne, w szczególności
uwrażliwienie komórek na radioterapię,
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
31
4. zjawiska związane z bezpośrednim
4
efektem cytotoksycznym wysokich
temperatur:
p
4.1. z tzw. efektem komórkowym
powodowanym przez ekspresję białek
szoku cieplnego,
4 2 indukcją i regulacją apoptozy
4.2.
apoptozy,
4.3. wpływem na przesyłanie sygnału
ś ódk
śródkomórkowego
ó k
4.4. modulacją odporności na leki.
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
32
Mechanizm zatrzymywania ciepła w guzie
unaczynienie
normalne
TKANKA
NORMALNA
CIEPŁO
unaczynienie
nowe
GUZ LITY
CIEPŁO
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
33
1. Wszystkie wymienione uprzednio rodzaje
hipertermii można stosować bądź jako leczenie
samodzielne (rzadko), bądź jako skojarzone
z radioterapią
p ą lub/i
/ coraz częściej
ę
j z leczeniem
systemowym – najczęściej z chemioterapią.
2. Pomimo mnogości
ś rozwiązań
ń technicznych
i dużych możliwości prowadzenia leczenia
skojarzonego hipertermia pozostaje nadal
skojarzonego,
metodą leczenia stosunkowo rzadko
wykorzystywaną w onkologii.
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
34
3. Wpływa na to zarówno stopień
p
p
planowania i
skomplikowania
prowadzenia leczenia, jak i
ograniczona skuteczność potwierdzona
w stosunkowo niewielkiej grupie
sytuacji
t
ji klinicznych.
kli i
h
4. Skojarzenie z radioterapią –
addytywny
dd t
efekt
f kt poprawiający
i j
wyniki
y
leczenia.
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
35
5. Współczynnik wzmocnienia
cieplnego (TER – termal enhancement
ratio)) dla poszczególnych
p
g
y
nowotworów
i umiejscowień, np. dla radioterapii
węzłów przerzutowych regionu głowy i
szyi skojarzonej z hipertermią = 1.4.
6. Najczęściej TER wynosi od 1.4 do
3.0.
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
36
7. HT może zwiększyć wrażliwość
7
niektórych komórek nowotworowych
lub uszkodzić te niewrażliwe na inne
formy terapii.
8. HT i radioterapia
8
di t
i łączone
ł
w
leczeniu skojarzonym
j
y są
ą stosowane
bezpośrednio jedno po drugim
(z przerwą nie przekraczającą jednej
do dwóch godzin).
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
37
9. Przeprowadzono wiele badań dotyczących
skojarzonego zastosowania HT i radioterapii lub
chemioterapii.
p
10. Najwięcej badań przeprowadzono nad
hi
hipertermią
t
i zmian
i
powierzchownych
i
h
h (d
(do kilk
kilku
cm pod powierzchnią skóry).
11. Zastosowanie hypertermii
yp
zwiększa
ę
szanse na wyleczenie średnio o 20-30
procent (większość badań).
badań)
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
38
Wpływ HT na regresję guza
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
39
Zastosowanie kliniczne
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
40
Najczęstsze leczone nowotwory:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Pierwotny rak piersi,
Wznowa raka piersi w bliźnie po mastektomii,
Nowotwory głowy i szyi,
y,
Rak skóry,
Rak prostaty,
Nowotwory
y miednicy
y mniejszej,
j
j w tym
y raka
szyjki macicy, odbytnicy, odbyty, pęcherza
moczowego,
7. Rak przełyku,
8. Czerniak złośliwy,
9. Guzy mózgu,
10. Mięsaki, chłoniaki.
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
41
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
42
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
43
HIPERTERMIA SRÓDTKANKOWA
Kryteria kwalifikacji
1. możliwość znieczulenia ogólnego
1
(głębokie)
2. lokalizacja i wymiary pozwalające na
adekwatne zastosowanie brachyterapii
y
p
3. brak przerzutów odległych
4. brak głębokiego owrzodzenia lub
odsłoniętych naczyń, nerwów, martwicy
kości
5. spodziewane przeżycie > 6 miesięcy
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
44
Brachyterapia HDR + Hipertermia
1 odstęp między seansami min.
1.
min 48 godzin
do 2 x w tygodniu (termotolerancja) !
2. 30 – 120 minut przed HDR
3. czas terapeutyczny 60 minut
4. minimalna średnia temperatura 41-42°C
utrzymana przez 45 minut
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
45
Brachyterapia HDR + Hipertermia
1. guzy pierwotne: 21 – 44 Gy
3 – 4 Gy / frakcję
2 x dziennie co 6 godzin
2. wznowy:
15 – 24 Gy
3 – 4 Gy / frakcję
2 x dziennie co 6 godzin
AJMEL PUTHAWALA, MD (Long Beach, California, USA)
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
46
Brachyterapia
y
p PDR + Hipertermia
p
1. PDR:
1 – 2 frakcje
j po
p 2000 cGy
y
80 cGy / puls
25 p
pulsów co 50 – 60 minut
2. HT: temp.
p referencyjna
yj
43,0
, – 43,5°C
,
czas terapeutyczny 60 minut
30 – 60 minut p
przed PDR
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
47
Przykładowa aplikacja głęboka
aplikatory
guz37°C
12.03.2007
szyja
Kurs CMKP Gliwice
min.
6 cm
48
aplikatory
37°C
min.
6 cm
12.03.2007
szyja
anteny MW
Kurs CMKP Gliwice
49
aplikatory
37°C
min.
6 cm
12.03.2007
szyja
termometr
Kurs CMKP Gliwice
50
37°C
Szyja pr ekrój
przekrój
poprzeczny
12.03.2007
39°C
41°C
43°C
44°C
Kurs CMKP Gliwice
51
HIPERTERMIA POWIERZCHNIOWA
Jednopłaszczyznowa
aplikacja
lik j –
możliwa HT
powierzchniowa
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
52
Aplikacja powierzchniowa
aplikator
MW
guz
37°C
szyja
12.03.2007
bolus
chłodzący
Kurs CMKP Gliwice
53
guz
37°C
szyja
12.03.2007
sondy
Bowmana
Kurs CMKP Gliwice
54
guz
37°C
43,5°C
43 0°C
43,0
C
42,0°C
41,0°C
,
szyja
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
37,0°C
55
Rak piersi, „boost” po RT,
aplikatory
lik t
elastyczne
l t
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
56
W aplikatorach do brachyterapii raka piersi
i
implantowane
l t
są elektrody
l kt d oraz 2 ttermometry
t
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
57
Czerniak skóry głowy, wznowa po zabiegach,
hipertermia powierzchniowa i BT – HDR (6 x 6 Gy)
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
58
Czerniak skóry głowy, wznowa po zabiegach,
hipertermia powierzchniowa i BT – HDR (6 x 6 Gy)
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
59
Przerzuty do węzłów chłonnych,
hipertermia powierzchniowa
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
60
Guz na szyi, wznowa, hipertermia
powierzchniowa
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
61
Rak ślinianki, BT i HT śródtkankowa
3 12.03.2007
4
Kurs CMKP Gliwice
62
3 12.03.2007
3
Kurs CMKP Gliwice
63
Rak ślinianki, BT i HT śródtkankowa
3 12.03.2007
2
Kurs CMKP Gliwice
64
3 12.03.2007
1
Kurs CMKP Gliwice
65
3 12.03.2007
0
Kurs CMKP Gliwice
66
Rak dna jamy ustnej, przerzuty do węzłów chłonnych
szyi – skojarzona brachyterapia i hipertermia
2 12.03.2007
9
Kurs CMKP Gliwice
67
2 12.03.2007
8
Kurs CMKP Gliwice
68
2 12.03.2007
7
Kurs CMKP Gliwice
69
2 12.03.2007
6
Stan po leczeniu
Kurs CMKP Gliwice
70
2 12.03.2007
4
Kurs CMKP Gliwice
Przerzut do węzłów
chłonnych szyi 71
2 12.03.2007
2
Stan po leczeniu
Kurs CMKP Gliwice
72
Guz przerzutowy na szyi – aplikatory elastyczne
2 12.03.2007
5
Kurs CMKP Gliwice
73
Plan leczenia 3D z lokalizacją aplikatorów na szyi
2 12.03.2007
3
Kurs CMKP Gliwice
74
Rak narządów rodnych – skojarzona brachyterapia i hipertermia
2 12.03.2007
1
Kurs CMKP Gliwice
75
1 12.03.2007
8
Kurs CMKP Gliwice
76
Rak prostaty – skojarzona brachyterapia i hipertermia
2 12.03.2007
0
Kurs CMKP Gliwice
77
Plan leczenia 3D – aplikatory w prostacie
1 12.03.2007
9
Kurs CMKP Gliwice
78
Wyniki
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
79
Hyperthermia in combined treatment of cancer
P Wust,
Wust B Hildebrandt,
Hildebrandt G Sreenivasa,
Sreenivasa B Rau,
Rau J Gellermann,
Gellermann H Riess,
Riess R Felix,
Felix and PM Schlag
Schlag,
THE LANCET Oncology Vol 3 August 2002
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
80
P Wust, B Hildebrandt, G Sreenivasa, B Rau, J Gellermann, H Riess, R Felix, and PM Schlag,
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
81
P Wust, B Hildebrandt, G Sreenivasa, B Rau, J Gellermann, H Riess, R Felix, and PM Schlag,
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
82
Zebrane wyniki triali porównujących skojarzenie radioterapii
(RT), chemioterapii (ChT), chirurgii (S) z hipertermią (HT) oraz
l
leczenia
i b
bez HT – istotnie
i t t i lepsze
l
wyniki
iki
Guz
Leczenie
HAN, węzły chłonne
RT
N chorych
(N zmian)
41 (44)
Czerniak
RT
70 (138)
Pierś
Glioblastoma
multiforme
Pęcherz, szyjka i
odbytnica
Odbytnica
Pecherz
Szyjka
Różne
Płuco
Szyjka
Odbytnica
Przełyk
Srom, pochwa
Pecherz
Przełyk
RT
S, RT
306
68
RT
298
RT, S
ChT
RT
RT
ChT
RT
RT
RT, ChT
ChT
RT, S
RT, ChT,
S
RT
RT, S
Przełyk
Odbytnica
12.03.2007
Cel
115
52
64
92
44
40
14
66
65
102
53
CR
LC – 5 lat
SV – 5 lat
CR
LC – 2 lata
CR
SV – median
SV – 2 lata
CR
SV – 3 lata
SV – 5 lat
CR
CR
Response
Response
CR
Response
CR
Response
SV – 3 lata
Paliacja
Efekt z
HT [%]
83
69
53
62
46
59
85 tyg.
31
55
30
36
66
55
82
68
85
100
25
59
94
70
Efekt bez
HT [%]
41
24
0
35
28
41
76 tyg.
15
39
24
7
22
31
63
36
50
20
6
19
67
8
125
122
SV – 3 lata
CR
42
23
24
5
Kurs CMKP Gliwice
83
Zebrane wyniki triali porównujących skojarzenie radioterapii
(RT), chemioterapii (ChT), chirurgii (S) z hipertermią (HT) oraz
l
leczenia
i b
bez HT – brak
b k różnic
óż i w wynikach
ik h
GGuz
Różne
Różne
HAN
Różne
Pierś
Szyjka
Żłdk
Żołądek
Przełyk
Leczenie N chorych
y
CCel
Efekt z HT [%] Efekt bez HT [%]
(N zmian)
RT
145
CR
32
30
RT
173
SV-2 lata
36
29
RT
65
CR
74
58
RT
15 (30)
Response
47
7
RT S
RT,
507
SV – 5 lat
73
67
RT
50
LC – 1.5 roku
70
50
RT S
RT,
193
SV – 5 llatt
51
45
ChT
40
CR
41
19
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
84
HT w NOWOTWORACH H&N
75 pacjentów:
j tó 35 BT vs. 40 BT + IHT
CR
PR
Dla
CR
BT
52%
37%
guzów < 4 cm
58%
BT + IHT
62% (ns)
10%
74% ((p<0,05)
0 05)
Tylko
T
lk 1 pacjent
j t spełnił
ł ił wytyczne
t
co do
d
jakości przeprowadzonego leczenia IHT.
E
Emami
i B ett al.,
l IJROBP (34)
(34);5:1097-1104,
5 1097 1104 1996.
1996
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
85
Wyniki
CLINICAL EXPERIENCE AT LONG BEACH
MEMORIAL MEDICAL CENTER
Long Beach, California, USA
AJMEL PUTHAWALA, M.D., FACR
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
86
G
Guzy
przetrwałe
t
ł i wznowy:
LC
ż j
żyjący
z LC
Ogółem
O
ół
93 / 125
62 / 114
-
74,4 %
54 0 %
54,0
Ś d i okres
Średni
k
obserwacji
b
ji 28 m-cy (max.
(
75 m-cy))
AJMEL PUTHAWALA, MD (Long Beach, California, USA), ESHO Meeting Berlin 2006.
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
87
Kontrola miejscowa (%)
szyja
yj
LC żyjący (%)
45 / 61
74
23 / 50
46
język ruchomy
5/8
62,5
3/8
38
język podstawa
10 / 12
83
8 / 12
67
d
dno
jj. ustnejj
3/4
75
3/4
75
policzek
3/3
100
2/3
66
przedsionek
p
2/2
100
1/2
50
przyusznica
1/3
33
1/3
33
15 / 18
83
13 / 18
72
g dł d
gardło
dolne
l
4/8
50
3/8
37 5
37,5
nosogardło
5/6
83
5/6
83
migdałek
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
88
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
89
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
90
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
91
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
92
Działania uboczne (wg BSD Medical)
Oparzenia
U 9.7%
9 7% lleczonych
h chorych
h
h stwierdzono
t i d
powierzchniowe
i
h i
oparzenia nawet z obecnością pęcherzy (po zastosowaniu
aplikatorów powierzchniowych, BSD-400/500
Hyperthermia System). Dokładne umiejscowienie
aplikatorów na skórze zmniejsza ryzyko oparzeń.
Ból
U 8.4% leczonych chorych wystąpił ból umiejscowiony,
przejściowy i ograniczony do nagrzewanego pola.
„Martwica
Martwica tkanki podskórnej
podskórnej”
U około 5% chorych dochodzi do stwardnienia
tkanki podskórnej w postaci wyczuwalnych
zgrubień.
ń
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
93
Działania uboczne
Owrzodzenia
U 3.6% leczonych chorych stwierdzono różnego
stopnia
p
owrzodzenia z p
powodu szybko
y
p
postępującej
ęp ją j
martwicy guza.
Owrzodzenia mogą być przyczyną zakażenia i wzrostu
ogólnoustrojowej temperatury oraz pogarszają komfort
chorego ze względu na sączenia i krwawienia.
Z k ż i
Zakażenia
U 1.8% leczonych chorych stwierdzono miejscowe i
ogólnoustrojowe zakażenia na tle wystąpienia owrzodzeń
i martwicy. Najczęściej są to zakażenia miejscowe.
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
94
Przeciwwskazania
1. Wrażliwość na ból jest indywidualnym sygnałem
bezpieczeństwa, z tego powodu hipertermia jest
przeciwwskazana u chorych ze zwiększoną
wrażliwością na ból,
ból np.
np u chorych po zabiegach
chirurgicznych czy radioterapii, po wcześniejszych
znieczuleniach lub z innych powodów.
2. Zwiększone nagrzewanie zdrowych tkanek jest
kontrolowane systemem bezpieczeństwa jakim jest
prawidłowy przepływ krwi.
Należy zwrócić uwagę na prawidłowe ukrwienie
wszystkich tkanek w obrębie nagrzewanego pola.
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
95
3. Leczenie hipertermią jest przeciwwskazane
u chorych
h
h z niedokrwieniami,
i d k i i
i stosującymi
t
j
i
leki naczyniowe, z DIC, itp.
4. Promieniowanie elektromagnetyczne
g
y
p
po
zastosowaniu hipertermii mikrofalowej może
interferować z innymi
y
urządzeniami
ą
elektronicznymi, dlatego też jest
przeciwwskazane u chorych
p
y
ze stymulatorami
y
serca
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
96
Termotolerancja
j
1. Czas nagrzewania oraz czas między kolejnymi
seansamii są iistotnymi
t t
i czynnikami,
ik
i choć
h ć dotąd
d t d nie
i
do końca poznanymi. Jeśli nagrzewamy tkanki
zbyt często lub zbyt długo,
długo to komórki guza mogą
rozwinąć oporność –
termotolerancję.
2. Mechanizm – zmiany enzymatyczne?
3 P
3.
Przerwa między
i d
seansamii – co najmniej
j
i j 48
godzin.
4. Typowe leczenie – 2 do 8 frakcji w trakcie
radioterapii.
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
97
Hipertermia i Quality of Life
1. Ostatnie badania Narodowejj Akademii Nauk (USA)
(
)
podkreślają niepowodzenia preferowania pojedynczych metod
leczenia raka przy ignorowaniu potrzeb chorych wymagających
leczenia p-bólowego i innych dolegliwości związanych z rakiem.
2. Istotną poprawę w uzyskaniu efektu paliatywnego oraz jego
wydłużeniu zaobserwowano po skojarzeniu HT z radioterapią.
3. Niektórzy naukowcy uważają, że HT stymuluje system
immunologiczny, pomaga choremu odzyskać siły po innych
terapiach
i h jjak
k np. po chemioterapii
h
i
ii lub
l b po radioterapii.
di
ii
4. Nawet w sytuacjach bez nadziei na wyleczenie pozytywny
efekt
f kt HT może
ż polegać
l g ć na złagodzeniu
ł g d
i ttakich
ki h d
dolegliwości
l gli ś i jjak
k
ból, krwawienia, zakażenia, itp.
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
98
Na podstawie zebranych wniosków z licznych badań
można wymienić
y
następujące
ęp ją p
pozytywne
y y
efekty
y HT:
1. poprawa przeżyć
2. poprawa wyleczalności
l
l ś i miejscowej
i j
j i długości
dł
ś i kontroli
k
li
miejscowej
3. wzrost odsetka remisji
4. spadek śmiertelności
5. bezpośrednie niszczenie komórek guza
6. p
poprawa
p
efektu p
paliatywnego
y
g i długości
g
jego
j g trwania
7. poprawa jakości życia
8. poprawa efektywności innych metod leczenia bez wzrostu
toksyczności
9. poprawa utlenowania guza zwiększająca wrażliwość na
napromienianie
10 niszczenie wrażliwych na ciepło i promienioopornych
10.
komórek guza
11. poprawa chemiowrażliwości komórek
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
99
12. wzrost zakresu wielkości guza mogącego być
kwalifikowanym do leczenia
13. wzrost dostępności cytostatyków dla komórek
guza
14. addytywne interakcje z cytostatykami
15.
5. niszczenie
s c e e chemioopornych
c e oopo yc komórek
o ó e guza
gu a
16. aktywator dla terapii genowych
17. zmniejszanie wielkości guza umożliwiające
resekcję guza
18. zmniejszenie defektu kosmetycznego po
resekcji guza
19. poprawa funkcjonalności po chirurgii
20. wzrost efektywności
y
po
p p
powtórnym
y
napromienianiu
21. poprawa wyników leczenia po skojarzeniu z
radiochemioterapią.
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
100
Przyszłość
y
hipertermii
p
1. HT – nadal nie jest standardową metodą
l
leczenia.
i
2 Prace nad prospektywnymi trialami z
2.
licznymi grupami badanymi i długim
okresem obserwacji.
obserwacji
3. Triale porównujące wartość HT w
skojarzeniu z różnymi metodami leczenia.
4. Badania nad udoskonaleniem technik HT.
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
101
Brachyterapia śródtkankowa
- wnioski (dr Puthawala)
1. Kojarzenie śródtkankowej
hipertermii oraz brachyterapii jest
ą metodą
ą leczenia różnych
y
skuteczną
pierwotnych nowotworów
złośliwych oraz wznów miejscowych
i przerzutów,
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
102
2. Kojarzenie tych metod zwiększa
odsetek miejscowych kontroli,
p
p
progresję
g
ję g
guza,, daje
j dobry
y
spowalnia
efekt paliatywny,
3. Skojarzony
j
y schemat leczenia jest
j
dobrze tolerowany, bezpieczny i nie
jest związany ze wzrostem częstości
powikłań.
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
103
ESHO 2007
24th Annual Meeting
of the EUROPEAN SOCIETY
f HYPERTHERMIC
for
ONCOLOGY
Praga Czechy
Praga,
31 maja – 3 czerwca 2007r.
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
104
Podziękowania
W wystąpieniu wykorzystałem materiał
przygotowany
p
yg
yp
przez:
1 Dr Adama Chicheła z Wielkopolskiego
1.
Centrum Onkologii,
2 Dr Ajmael Puthawala,
2.
P tha ala M.D.,
M D FACR,
FACR z
Long Beach Memorial Medical Center,
Long Beach,
Beach California
California, USA
USA,
3. Materiały ze Zjazdu ESHO w Berlinie
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
105
Dziękuję za uwagę
12.03.2007
Kurs CMKP Gliwice
106

Hipertermia - Małopolskie Centrum Hipertermii

Transkrypt

Podobne dokumenty