Strategia i monitorowanie wentylacji zastępczej u noworodków
Transkrypt
Strategia i monitorowanie wentylacji zastępczej u noworodków
Strategia leczenia niewydolności oddechowej noworodków Andrzej Piotrowski Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Instytut „Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka” Cele wentylacji 1. Zapewnienie wymiany gazowej 2. Uzyskanie czasu dla regeneracji płuc 3. Uniknięcie powikłań związanych z kwasicą, hipoksemią, hiperoksemią, hipokapnią, volu– ; baro - i biotraumą. Cele gazometryczne Saturacja u noworodków: 85-89 % czy 91-95 % ? (SUPPORT) Saturacja 85-89% czy 91-95 % ? Śmiertelność BPD 25% ROP 50% 20% Główne typy pacjentów „Głębokie” wcześniaki Donoszone noworodki z zapaleniem płuc Noworodki z MAS i PPHN Noworodki z „barotraumą” Noworodki z BPD Docelowe wartości RKZ Noworodki donoszone Nadciśnienie płucne Jak zwiększyć ciśnienie średnie - MAP Pressure(ciśnienie) PIP ti F PEEP Czas Pozycja na brzuszku Dr Polin ze szpitala Columbia Kiedyś wyznacznikiem możliwości pracy w neonatologii była zdolność intubowania Obecnie : Czy umiesz „nie zaintubować” noworodka, albo: Czy umiesz rozintubować noworodka zaintubowanego ? Co wiedzieliśmy w 2003: nCPAP skuteczna pierwotna terapia RDS nCPAP O.K dla wsparcia po ekstubacji u wcześniaków Podwójne kaniule „noski” skuteczniejsze niż pojedyncza rurka czy kaniula dla CPAP. Etapy leczenia ONO - 2003 1. Tlenoterapia bierna (maska, budka tlenowa, inkubator) 2. CPAP 3. WENTYLACJA MECHANICZNA Leczenie obecnie - 2016 1. Wdechy rozprężające 2. CPAP 3. Wentylacja nosowa/BiPAP 4. WENTYLACJA MECHANICZNA Lista G, Boni L, Scopesi F, i wsp. Sustained lung inflation at birth for preterm infants: a randomized clinical trial. Pediatrics. 2015; 135: e457-64. Wdechy rozprężające (SLI) po porodzie - 25 cm H2O przez 15 sek. 148 noworodków w grupie wdechów i 143 w kontrolnej Mniej dzieci wymagało went. w 72 godz życia w grupie wdechów [53%] niż w kontrolnej [65%] (P = 0.04). Hudson CPAP „Bubble” CPAP Lee KS, Dunn MS, Fenwick M i wsp. Bubble CPAP respiratorowym CPAP Biology of the Neonate 1998;73:69-75 Infant Flow do transportu Kaniule RAM Neotech RAM Nasal Cannula Wiek 3 mies, masa ur. 395 g, 82 dni na nCPAP CPAP plus InSurE (27-31 t.c.) CPAP vs InSurE + CPAP Aktualna optymalna strategia Noworodki oddychające z wysiłkiem powinny otrzymać wsparcie za pomocą N-CPAP Jeżeli wymagają > 40 % tlenu należy podać surfaktant i ekstubować (o ile się da) do n-CPAP/n-IMV. High Flow Therapy 1000 - 1999 g = 3 L/min, 2000 - 3000 g = 4L/min > 3000 g = 5 L/min. Nasal Cannula -IMV Możliwa i dobrze tolerowana Jednak ciśnienia i objętości dostarczane do noworodków zwykle nieznane . Ramanathan et al Pediatric Academic Society, May 2010; Abstract 1472.217 Wentylacja nosowa – parametry Respirator konwencjonalny (np. AVEA) Rodzaj: Np. TCPL SIMV Przepływ: 6 do 8 L/min Częstość oddechów: zwykle do 40/min PIP: taki jak podczas went. konwenc. (max 25 cm) PEEP: 5 cm H2O Czas wdechu: 0.5 -0,6 s. Klasyczne wskazania do wentylacji zastępczej 1. Kliniczne : a/ bezdech b/ nadmierny wysiłek oddechowy 2. Gazometryczne: PaCO2 > 60-70 (80-90*) mmHg przy pH < 7,25 PaO2 < 50 mmHg przy FiO2 > 0,6 - pomimo tlenoterapii lub CPAP o wysokości 8 cm H2O. * W ciężkiej BPD Wentylacja Time Cycled Pressure Limited (TCPL) - czasowo-zmienna z limitowanym ciśnieniem, jako rozwinięcie rurki „T” Ayre’a Odmiany wentylacji ciśnieniowej- TCPL i Pressure Control (PC) Respiratory z wentylacją TCPL SIMV- synchronizacja respiratora z wdechami dziecka Wentylacja wspomagana (PTV, A/C, SIPPV) – wdechy dziecka inicjują podanie wdechu mechanicznego Zalety synchronizacji z respiratorem Poprawa utlenowania (Ratner I. J Pediatr 1982; Field D. Arch Dis Child 1984) Ograniczenie wahań ciśnienia tętniczego (Amitay M i wsp. Crit Care Med 1993) Redukcja liczby odm opłucnowych (Greenough A J Pediatr 1983) Pressure Support (PS, PSV) - odmiana Patient Triggered Ventilation NAVA - schemat SIMV (PC) + PS SIMV czy SIMV + PSV ? Reyes ZC et al. Pediatrics 2006;118;1409-1417 Wyniki sugerują, że dodatek PS do SIMV podczas pierwszych 28 dni może skrócić czas wentylacji u noworodków z VLBW „Wyłączająca” wartość przepływu i zmiany czasu wdechu podczas PS Hess RC 2005:50:166 Noworodek z RDS Pulmonary interstitial emphysema (PIE) i pneumothorax (PTX)) Wentylacje z gwarancją objętości (TV) Typowa Volume Control, ale także : Metody ciśnieniowe zapewniające wtłoczenie zaplanowanej objętości (PRVC, Volume Guarantee) Wentylacja PC: wpływ zmian podatności płuc na podawane objętości wdechowe (TV) VOLUTRAUMA = uraz objętościowy Uszkodzenie płuc jest skutkiem podania do nich nadmiernej objętości (TV) Wysokie ciśnienie PIP jest groźne, gdy towarzyszy mu zbyt duża wartość TV. Dreyfuss D, Saumon D. Am J Respir Care Med. 1998; 157: 294-323 Różne TV stosowane u wcześniaków z ZZO Lista i wsp. Pediatr Pulmonol. 2006 ;41: 357-63 Porównanie TV 5ml/kg vs 3ml, vs 7 ml/kg Poziomy IL-8 i TNF-a znamiennie wyższe przy TV 7 ml/kg, ale także przy 3ml/kg Wentylacja z TV 5ml/kg- mniejsze ryzyko rozwoju stanu zapalnego i BPD. Volume guarantee (VG) Metoda ciśnieniowa, czasowo zmienna, gwarancja podania planowanej TV Kojarzona z SIMV, SIPPV (A/C) i PS Volume guarantee (z SIMV i z SIPPV czyli A/C) Większa stabilność TV Scopesi F, Calevo MG, Rolfe P, i wsp. Volume targeted ventilation (VG ) in weaning (…) of newborn infants. Pediatr Pulmonol. 2007;42:864-70. PRVC (Pressure-regulated, volume-control) Wentylacja o nastawianej objętości (TV) i regulowanym przez respirator ciśnieniu celem realizacji tej objętości Kolejny wdech o ciśnieniu PIP na pdst. objętości wdechu wdechu poprzedniego. METODA PRVC Metaanaliza z listopada 2010r Metody objętościowe versus ciśnieniowe : odma opłucnowa Significant difference Pneumothorax 4% v 10% Wheeler K et al Neonatology 2011 Pneumomediastinum Zapobieganie Redukcja parametrów wentylacji Zalety synchronizacji z respiratorem Poprawa utlenowania (Ratner I. J Pediatr 1982; Field D. Arch Dis Child 1984) Ograniczenie wahań ciśnienia tętniczego (Amitay M i wsp. Crit Care Med 1993) Redukcja liczby odm opłucnowych (Greenough A J Pediatr 1983) MAS W MAS obecny jest efekt „wentyla” Ruchomość klatki piersiowej wyznacznikiem prawidłowej objętości wdechu (TV) Aufricht C., Kohlhauser C, Simbruner G. Wiener Klin. Woch. 1990; 10: 307- 309 Zapalenie płuc związane z wentylacją (Ventilatory Associated Pneumonia = VAP) Diagnoza: ACoRN, 2005 Wentylacja przerywana obowiązkowa IMV = Intermittent Mandatory Ventilation oddech własny pomiędzy wdechami mechanicznymi