FULL TEXT - Implantoprotetyka

Implantoprotetyka
2008, tom IX, nr 2 (31)
S TO M ATO L O G I A K L I N I C Z NA
Jerzy Gładkowski, Łukasz Łomżyński, Piotr Okoński,
Bohdan Bączkowski, Elżbieta Mierzwińska-Nastalska
Metody oceny stabilności stomatologicznych
wszczepów śródkostnych
Dental implants stability assessment methods
Streszczenie
Ocena stabilności dentystycznych wszczepów filarowych
pozwala lekarzowi prowadzącemu uzyskać informacje na
temat przebiegu osteointegracji jako kluczowego procesu
dla powodzenia leczenia. Możliwość oceny stopnia jego
zaawansowania pozwala na podjęcie decyzji związanych
z rozpoczęciem etapu protetycznego oraz rokowaniem
co do wyniku prowadzonego leczenia. W artykule opisano cztery najczęściej stosowane sposoby: pomiar oporu
(w Ncm) podczas wprowadzania wszczepu, badanie RTG,
urządzenie Osstell oraz urządzenie Periotest, zwracając
uwagę na korzyści i ograniczenia związane ze stosowaniem
każdego z nich.
Abstract
Implant stability assessment allow the clinician to get information about the osseointegration process, crucial to
the implant treatment. The possibility of its proper measurement allow the decision to start the prosthetic phaze of
the treatment as well as foresee the expected treatment
outcome, giving the possibility to avoid possible complications. Four most popular assessment methods were described : torque contol during the implantation, RVG, Periotest
and Osstell devices. The authors collected the advantages
and disadvantages of all described methods.
Katedra Protetyki Stomatologicznej IS AM w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. E. Mierzwińska-Nastalska
-
-
-
-
-
Słowa kluczowe
stabilność pierwotna implantu, stabilność wtórna implantu, obciążenie natychmiastowe
Key words
primary implant stability,
secondary implant stability,
immediate loading
Rozpowszechnienie leczenia implantoprotetycznego oraz stały rozwój technik zabiegowych wiążących się z możliwością
wczesnego lub natychmiastowego obciążenia wszczepów wymaga doskonalenia metod oceny stabilności wprowadzonych
implantów. Jest to istotne ponieważ pozwala lekarzowi prowadzącemu uzyskać informacje na temat przebiegu osteointegracji, kluczowej dla powodzenia całego leczenia. Osteointegracja
to proces wgojenia się allogenicznego materiału, z którego wykonany jest wszczep, do żywych tkanek pacjenta. Zachodzi on
podczas kilku pierwszych miesięcy po wprowadzeniu wszczepu. Możliwość prawidłowej oceny stopnia jego zaawansowania
16
pozwala na podjęcie decyzji związanych z rozpoczęciem etapu
protetycznego oraz przewidzeniem rokowania prowadzonego
leczenia. Opisując metody pomiaru stabilności implantów należy wprowadzić dwa nierozerwalnie związane z nimi pojęcia
stabilizacji pierwotnej oraz stabilizacji wtórnej.
W przypadkach planowania natychmiastowego obciążenia
wszczepów, gdy nie można jeszcze opierać się na zjawisku
osteointegracji, niezwykle istotna jest stabilizacja pierwotna
wprowadzonego implantu (1). Należy tu zaznaczyć, że ma ona
charakter czysto mechaniczny, wynikający z wklinowania się
tytanowej śruby wszczepu w tkankę kostną pacjenta. Znaczny
stopień stablilizacji pierwotnej może pozwolić na jednoczasowe z wprowadzeniem implantu wykonanie czasowej odbudowy protetycznej. Tego typu uzupełnienie ma niezwykle
istotne znaczenie psychologiczne dla pacjentów, pozwalając na
natychmiastowe uzyskanie efektu leczenia implantologicznego.
Jest to także postępowanie wskazane z punktu widzenia możliwości modelowania tkanek miękkich okolicy przyszyjkowej
przyszłej korony. Korona czasowa, odpowiednio odciążona
w okluzji i artykulacji ma korzystny wpływ na zachowanie girlandy dziąsłowej oraz uzyskanie pożądanego kształtu profilu
dziąsła utrwalanego następnie przez długoczasowe uzupełnienie protetyczne. Kilkumiesięczny okres od momentu wprowadzenia wszczepu w postępowaniu zgodnym z klasyczym protokołem Brånemarka, połączony z użytkowaniem w tym czasie
częściowego, ruchomego uzupełnienia protetycznego powodować może wyrównanie profilu tkanek miękkich w okolicy
odbudowywanego braku zębowego.W efekcie utrudnia to niekiedy uzyskanie wysoce estetycznej odbudowy protetycznej,
a na dzisiejszym etapie rozwoju implantologii stomatologicznej,
szczególnie w obszarze estetycznym (zęby sieczne oraz kły),
estetyka tkanek miękkich ma niezwykle istotne znaczenie.
Wartość stabilizacji pierwotnej, tak istotnej bezpośrednio po
wprowadzeniu wszczepu, maleje stopniowo wraz z przebudową tkanki kostnej wokół implantu w pierwszych tygodniach po
zabiegu, ustępując miejsca stabilności wtórnej (2). Jej charakter
jest zupełnie inny niż w przypadku stabilizacji pierwotnej, ponieważ wynika z postępującego procesu osteointegracji. O ile
pierwotnie zakotwiczenie implantu jest czysto mechaniczne,
to wtórne polega na połączeniu się komórek tkanki kostnej
z powierzchnią zewnętrzną wszczepu. Najbardziej niebezpieczny z punktu widzenia rokowania jest moment przypadający na spadek stabilizacji pierwotnej, a niedostateczną jeszcze
przebudowę kostną zapewniającą długotrwałe utrzymanie
wszczepu. Zwykle ma to miejsce w 3-4 tygodniu po zabiegu
wprowadzenia implantu. Niedostatecznie wysoka pierwotna wartość stabilizacji spowodować może w tym krytycznym okresie ruchomość i w konsekwencji utratę wszczepu.
Można tego uniknąć postępując zgodnie z protokołem klasycz-
Implantoprotetyka
-
-
-
-
-
2008, tom IX, nr 2 (31)
S TO M ATO L O G I A K L I N I C Z NA
Ryc. 1. Rtg zębowe celowane na rąbek dziąsłowy.
Ryc. 4. Urządzenie Osstell.
Ryc. 2. Urządzenie Periotest.
Ryc. 5. Badanie stabilności wszczepu z wykorzystaniem urządzenia Osstell.
Ryc. 3. Badanie stabilności wszczepu z wykorzystaniem Periotestu.
Ryc. 6. Urządzenie Osstell Mentor.
nym, obciążając implant w momencie gdy stabilizacja wtórna
niweluje wpływ tego spadku stabilności (3).
Poza decyzjami dotyczącymi obciążania implantów, pomiary stabilności mają znaczenie także podczas długoczasowej
opieki pozabiegowej (po zakończeniu procedur chirurgicznoprotetycznych) nad pacjentami użytkującymi uzupełnienia protetyczne wsparte na wszczepach śródkostnych. Pozwalają one
lekarzowi prowadzącemu analizować ewentualne zmiany tych
pomiarów w czasie pomiędzy kolejnymi wizytami kontrolnymi
i przyjąć postępowanie mające na celu ochronę potencjalnie
zagrożonych wszczepów. W dzisiejszych czasach okresowe
badanie stabilności, wykraczające poza rutynowo wykonywane celowane RTG, winno być standardem postępowania pozwalającym nie tylko na ocenę funkcjonowania wspartego na
implantach uzupełnienia protetycznego, lecz także na skrupu-
latne prowadzenie dokumentacji leczenia implantologicznego.
Metody pomiarowe podzielić można na znajdujące swoje
zastosowanie w trakcie zabiegu i takie, które stosowane są
w obserwacjach długoczasowych i opiece pozabiegowej
pacjentów implantologicznych. W grupie pierwszej możemy
wyróżnić cztery najczęściej stosowane metody:
– pomiar oporu (w Ncm) podczas wprowadzania wszczepu,
– badanie RTG,
– badanie z wykorzystaniiem urządzenia Osstell,
– badanie z wykorzystaniiem urządzenia Periotest.
W badaniach kontrolnych zastosowanie znajdują ostatnie trzy
metody, rzadziej też stosowany jest Osstell, gdyż związane
jest to z koniecznością demontażu nadbudowy protetycznej.
Natomiast w trakcie długoczasowej obserwacji i wizyt kontrolnych niezwykle użyteczne są zębowe RTG celowane na rą-
w w w. i m p l a n t o p r o t e t y k a . e u
17
Implantoprotetyka
2008, tom IX, nr 2 (31)
S TO M ATO L O G I A K L I N I C Z NA
Ryc. 7. Badanie stabilności wszczepu z wykorzystaniem urządzenia Osstell Mentor.
bek dziąsłowy (ryc. 1), pozwalające na okresową ocenę zmian
poziomu brzegu kostnego wyrostka w stosunku do platformy
implantu, pierwotnie zwykle umiejscawianej na równi z jego
przebiegiem (4). Akceptowalny zanik kości wokół wszczepu
wynosi do 1 mm w pierwszym roku od jego wprowadzenia,
a w następnych latach wartość ta powinna oscylować w granicach 0,1 mm na rok. Warto tu zaznaczyć, że podane wartości
były wprowadzane przed upowszechnieniem się technik zmiany
platformy (platform switching, platform shifting i inne), w przypadku których często nie spotykamy się z tak silnie zaznaczonym zanikiem w pierwszym roku od wprowadzenia wszczepu.
Kolejny podział metod pomiarowych może wiązać się z subiektywnością lub obiektywnością pomiarów. Najbliższe pożądanej obiektywności pomiaru jest obecnie urządzenie Osstell,
którego działanie opisane zostanie w dalszej części pracy.
Pierwszą i często niegdyś stosowaną metodę oceny stabilności stanowił stwierdzany przez operatora opór podczas wprowadzania implantu do jego łoża (5). Może on być mierzony
w Ncm, po odpowiednim ustawieniu fizjodyspensera lub za
pomocą klucza dynamometrycznego, natomiast zwykle metoda ta jest obarczona dużym ryzykiem błędu i zależna jest
w dużym stopniu od doświadczenia i wyczucia lekarza dokonującego pomiaru. Ponadto nie pozwala ona wnioskować co
do dalszego rokowania leczenia i nie daje możliwości dokonania powtórnego pomiaru, stąd powstała potrzeba stworzenia
przyrządów likwidujących powyższe wady.
Pierwszym powszechnie stosowanym urządzeniem służącym
do mierzenia stabilności wszczepów stał się Periotest (ryc. 2).
Okres gojenia
-
-
-
-
Obciążenie
natychmiastowe
Ryzyko utraty
wszczepu
PERIOTEST (PTV)
-8
-7
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
+1
+2
+3
OSSTELL (ISQ)
+4 : + 50
35 - 20
80 - 70
70 - 60
60 - 35
-
Tab. I. Korelacja wyników badania stabilności za pomocą Periotest i Osstell.
18
Jego działanie oparte jest na analizie czasu kontaktu sondy pomiarowej w postaci młoteczka z badanym obiektem (ryc. 3).
Im bardziej sprężyste odbicie sondy od mierzonej powierzchni tym bardziej jest ona stabilna (6). Wyniki podawane są
w postaci umownej skali PTV (Periotest Value) obejmującej
wartości od -8 do +50. Przyjmuje się, że wartości poniżej
0 świadczą o dobrym stopniu osteointegracji. Warto tu zaznaczyć, że urządzenie to pierwotnie stworzone zostało do
wykonywania pomiarów stabilności zębów pacjenta w trakcie
badania periodontologicznego, stąd tak duża część skali znajduje się powyżej umownego punktu zerowego. Ma to związek
z obecnością aparatu więzadłowego utrzymującego własne
zęby i nadającego im fizjologiczną ruchomość.
Znaczną zaletą Periotestu jest prostota użycia, nie wiążącą się
z koniecznością demontażu nadbudowy protetycznej. Jeśli planowane jest użycie go w trakcie zabiegu należy do wprowadzonego wszczepu przykręcić na czas badania śrubę gojącą, tak
by łatwiej było przeprowadzić pomiar. Wśród zalet wymienić
należy także audio-wizualną prezentację wyniku oraz znaczną
trwałość końcówki pomiarowej, pozwalającą na wykonywanie
wielu pomiarów bez konieczności inwestowania w zużywające się lub jednorazowe elementy pomiarowe. Tę ostatnią
właściwość uznać można także jako wadę, ponieważ znacznie
utrudniona sterylizacja końcówki pomiarowej w przypadku
aseptyczności pola operacyjnego ogranicza stosowanie tego
urządzenia, a jednorazowe osłony na sondę pomiarową są kłopotliwe w użyciu i mogą zaburzać wynik pomiaru.
Wadą urządzenia Periotest jest z pewnością duża wrażliwość
na sposób dokonywania pomiaru. Badanie należy wykonywać
w ściśle określonym położeniu sondy i nierzadko zdarzają się różnice w pomiarach pomiędzy kilkoma operatorami.
Subiektywność pomiaru utrudnia podejmowanie decyzji co
do natychmiastowego obciążania wszczepów, stąd badania nad
pomiarami stabilności ukierunkowano na stworzenie metody
eliminującej wpływ sposobu wykonywania badania.
Efektem tych prac jest urządzenie Osstell (ryc. 4), którego
działanie opiera się na analizie częstotliwości tłumienia drgań,
w które wprowadzany jest wszczep za pomocą przykręcanego do niego magnetycznego czujnika (7).Wynik badania otrzymać można w Hertzach lub w standaryzowanych jednostkach
ISQ (Implant Stability Quotient) obejmujących wartości od
0 do 100. Wartości pomiędzy 35 a 45 ISQ wiążą się z ryzykiem utraty wszczepu z powodu niedostatecznej stabilizacji
pierwotnej. Uzyskując wynik pomiaru pomiędzy 45 a 60 ISQ
nie powinno się wykonywać natychmiastowego obciążenia
wszczepu, gdyż opisany powyżej spadek stabilizacji pierwotnej
w pierwszym okresie gojenia mółby spowodować wystąpienie
powikłań przed uzyskaniem stabilizacji wtórnej. Wynik pomiędzy 60 a 80 ISQ świadczy o odpowiednio wysokiej stabilizacji
pierwotnej pozwalającej na wykonanie czasowego uzupełnienia protetycznego bezpośrednio po pogrążeniu wszczepu.
Wartości poniżej 35 oraz powyżej 80 ISQ wymagają powtórnego pomiaru i są uznawane za błąd wynikający z nieodpowiedniego przebiegu badania.
Wynik pomiaru przedstawiany jest w formie graficznej oraz
liczbowej. Znacznym ułatwieniem archiwizacji pomiarów jest
możliwość transferu danych do komputera za pomocą łącza
podczerwonego i rozbudowa bazy danych pacjentów wraz
z historią pomiarów i możliwością ich późniejszej analizy.
Urządzenie Osstell pierwotnie posiadało sondę przewodową wielokrotnego użytku (ryc. 5), nowsza generacja Osstell
Implantoprotetyka
-
-
-
-
-
2008, tom IX, nr 2 (31)
Mentor (ryc. 6) wyposażona jest w końcówki bezprzewodowe. Sondy starszego typu mogły być sterylizowane w autoklawie co pozwalało na 60-krotne wykorzystanie jednej sondy.
Nowy typ tzw. pegów (ryc. 7), czyli słupków pomiarowych
jest przeznaczony do stosowania jednorazowego, co wiąże się
z dodatkowymi kosztami wykonywania pomiarów. Po stronie minusów podkreślić należy konieczność zaopatrzenia się
w odpowiednie typy sond w zależności od wykorzystywnego systemu implantologicznego oraz konieczność demontażu
nadbudowy protetycznej przed dokonaniem pomiaru, co powoduje częstsze stosowanie tej metody pomiarowej w trakcie
pogrążania wszczepów niż na etapie wizyt kontrolnych.
Aktualnie prowadzone są badania nad wpływem ustawienia
sondy pomiarowej urządzenia Osstell w stosunku do wyrostka zębodołowego w związku z pojawieniem się doniesień
o różnicach w pomiarach dokonywanych prostopadle i równolegle do jego przebiegu (8). Biorąc pod uwagę podejmowanie decyzji o natychmiastowym obciążaniu wszczepów
na podstawie odczytu tego przyrządu, może mieć to istotny
wpływ na rokowanie leczenia, niemniej jednak urządzenie to
stanowi jak dotąd najbardziej obiektywną metodę pomiaru
stabilności wszczepu.
W Katedrze Protetyki Stomatologicznej IS AM w Warszawie
prowadzone są badania, które pozwolą na ustalenie korelacji pomiędzy wartościami pomiarów ISQ oraz PTV (tab. 1).
W związku ze znacznymi różnicami w specyfice przeprowadzania badania z wykorzystaniem obu urządzeń oraz rozbieżnościami w rozległości ich skali pomiarowych ustalenie zależności wymaga dokonania dużej ilości pomiarów. Wstępne
wyniki na podstawie kilkuletnich obserwacji pacjentów implantologicznych pozwalają na powiązanie wartości od -8 do
-6 PTV z wartościami od 80 do 70 ISQ. Wartościom od -5 do
-2 PTV odpowiadają od 70 do 60 ISQ. Przy takich wynikach
pomiarów stabilizacji pierwotnej wszczepów można rozważać
jednoetapowe postępowanie chirurgiczne z natychmiastowym
zaopatrzeniem wszczepu, spełniającą wcześniej opisane warunki, koroną czasową. W przypadku uzyskania wyników od
-1 do +3 PTV (i odpowiednio 60-35 ISQ) należy postępować
zgodnie z klasycznym protokołem Branemarka, czyli zabezpieczyć implant śrubą zamykającą i zaopatrzyć ranę szwami.
Do drugiego etapu chirurgicznego przystąpić można dopiero po okresie sześciu miesięcy gdy implantacja miałą miejsce
w szczęce oraz bocznym odcinku żuchwy oraz po trzech miesiącach gdy implant został wprowadzony w przednim odcinku
żuchwy (pomiędzy otworami bródkowymi).Wartości powyżej
+3 PTV i poniżej 35 ISQ są sygnałem o braku wystarczająco
wysokiej stabilizacji pierwotnej, związanym bądź z niewystarczającą ilością tkanki kostnej lub jej zbyt niską jakością, lub też
ze zbyt szerokim opracowaniem łoża implantu, w stosunku do
średnicy zastosowanego wszczepu. W takim przypadku należy
rozważyć, uwzględniając istniejące w danym przypadku przesłanki, odstąpienie od planowanej implantacji, lub zmianę średnicy implantu na większą, co pozwoli na zwiększenie wartości
stabilizacji pierwotnej.
Podsumowując, dokonywanie pomiarów stabilności wszczepów stanowi ważny element leczenia implantoprotetycznego,
a pomiary wartości stabilizacji pierwotnej podczas wprowadzania wszczepów pozwalają lekarzowi prowadzącemu na
podejście lub odstąpienie od procedur natychmiastowego ich
obciążenia. Wciąż trwa dyskusja nad powtarzalnością i obiektywnością pomiarów wykonywanych z wykorzystaniem opiw w w. i m p l a n t o p r o t e t y k a . e u
S TO M ATO L O G I A K L I N I C Z NA
sanych w niniejszym artykule urządzeń, czego efektem będzie
ich udoskonalenie, lub stworzenie metod pozbawionych opisanych wyżej ograniczeń. Niemniej jednak lekarze prowadzący leczenie z zastosowaniem wszczepów śródkostnych winni
mieć na uwadze, iż opisane powyżej pomocne metody pomiarowe nie mogą zastępować wynikającego z doświadczenia
i ogólnie dostępnych kanonów wiedzy postępowania zgodnego z potrzebami protetycznymi i warunkami anatomicznymi
u danego pacjenta, które to wartości wymagają indywidualnego w każdym przypadku rozważenia i dostosowania planu
leczenia, tak by dokonywane pomiary potwierdzały słuszność
podejmowanych w danym przypadku decyzji, a nie stanowiły
jedyną ich podstawę i uzasadnienie.
Piśmiennictwo
1. Lioubavina-Hack N., Lang N. P., Karring T. Significance
of primary stability for osseointegration of dental implants.
Clin. Oral Impl. Res., 2006 17 (3), 244–250.
2. Martinez H., Davarpanah M., Missika P., Celletti R., Lazzara R.
Optimal implant stabilization in low density bone. Clin. Oral
Impl. Res., 2001, 12 (5), 423–432.
3. Schenk R. K., Buser D. Osseointegration: a reality. Periodontology 2000., 1998, 17 (1), 22–35.
4. Brägger U. Use of radiographs in evaluating success, stability
and failure in implant dentistry. Periodontology 2000., 1998,
17 (1), 77–88.
5. Turkyilmaz I. A comparison between insertion torque and resonance frequency in the assessment of torque capacity and primary stability of Brånemark system implants. J. Oral Rehabil.,
2006, 33 (10), 754–759.
6. Noguerol B., Muñoz R., Mesa F., de Dios Luna H., O’Valle F.
Early implant failure. Prognostic capacity of Periotest®: retrospective study of a large sample. Clin. Oral Impl. Res., 2006,
17 (4), 459–464.
7. Lachmann S. i wsp. Resonance frequency analysis and damping
capacity assessment. Part 1: an in vitro study on measurement
reliability and a method of comparison in the determination of
primary dental implant stability. Clin. Oral Impl. Res., 2006,
17 (1), 75–79.
8. Veltri M., Balleri P., Ferrari M. Influence of Transducer Orientation on OsstellTM Stability Measurements of Osseointegrated
Implants. Clin. Impl. Dent. and Relat. Res., 2007, 9 (1), 60–64.
Artykuł nadesłano: 05. 05. 2008
Artykuł przyjęto do druku: 16. 05. 2008
19