1 - Mały Wielki Świat
Transkrypt
1 - Mały Wielki Świat
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA Punkt Przedszkolny MAŁY WIELKI ŚWIAT Ul. Św. Antoniego 16A, 87-100 Toruń Imię i Nazwisko Dziecka: Data urodzenia: 1 PESEL: Miejsce zameldowania Dziecka: Miejsce zamieszkania Dziecka: DANE KONTAKTOWE Mama Tata Imię i nazwisko: Imię i nazwisko: Seria i numer dowodu osobistego: Seria i numer dowodu osobistego: Nazwa i adres zakładu pracy: Nazwa i adres zakładu pracy: Telefon komórkowy: Telefon komórkowy: INFORMACJE DODATKOWE Telefon domowy: Adres e-mail: OSOBY UPRAWNIONE DO ODBIORU DZIECKA Z PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO Imię i nazwisko: Imię i nazwisko: Seria i numer dowodu osobistego: Seria i numer dowodu osobistego: Imię i nazwisko: Imię i nazwisko: Seria i numer dowodu osobistego: Seria i numer dowodu osobistego: Punkt Przedszkolny Mały Wielki Świat Ul. Św. Antoniego 16A 87-‐100 Toruń Tel. +48 511 38 38 36 Mail: [email protected] ANKIETA NA TEMAT DZIECKA Czy Dziecko jest na coś uczulone? Czy Dziecko musi przyjmować jakieś leki? Czy Dziecko często choruje? Najczęstsze choroby? Czy dziecko pozostaje pod opieką jakiejś poradni specjalistycznej? Czy Dziecko śpi w dzień? 2 Czy Dziecko jest praworęczne? Czy Dziecko informuje o potrzebach fizjologicznych? Czy Dziecko posiada rodzeństwo? Czy Dziecko nie toleruje jakiegoś pokarmu? Zainteresowania dziecka? Inne ważne informacje na temat Dziecka: Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego Dziecka w spacerach poza terenem Punktu Przedszkolnego TAK/NIE Wyrażam zgodę na fotografowanie mojego Dziecka i umieszczanie zdjęć na stronie Punktu Przedszkolnego TAK/NIE Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w ramach Punktu Przedszkolnego Mały Wielki Świat zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 ( Dz. U. nr 133 poz. 883 z późn zm.) TAK/NIE Oświadczam, że zapoznałam/łem się ze Statutem Punktu Przedszkolnego Mały Wielki Świat w Toruniu, ul. Św. Antoniego 16A i zobowiązuję się do wypełniania jego postanowień. TAK/NIE Data wypełnienia wniosku: Podpis Mamy (czytelnie) Podpis Taty (czytelnie) Punkt Przedszkolny Mały Wielki Świat Ul. Św. Antoniego 16A 87-‐100 Toruń Tel. +48 511 38 38 36 Mail: [email protected]