szkoła podstawowa

pieczęć placówki
data złożenia zgłoszenia
(Zgłoszenie należy wypełnić drukowanymi literami. W przypadku, gdy pytanie wymaga udzielenia odpowiedzi,
należy zakreślić odpowiednio TAK lub NIE)
ZGŁOSZENIE UCZNIA DO KLASY I SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 2
W ZESPOLE SZKÓŁ W RYDUŁTOWACH NA ROK SZKOLNY 2014/2015
Dane osobowe podlegają ochronie zgodnie z obowiązującymi przepisami i z zachowaniem należytej staranności.
DANE OSOBOWE DZIECKA*
PESEL*
IMIONA*
NAZWISKO*
DATA URODZENIA*
MIEJSCE
URODZENIA*
SERIA I NUMER PASZPORTU LUB INNEGO
DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO TOŻSAMOŚĆ
(w przypadku braku numeru PESEL)
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA*
POWIAT*
WOJEWÓDZTWO*
GMINA*
MIEJSCOWOŚĆ*
KOD POCZTOWY*
POCZTA*
ULICA*
NR DOMU*
/MIESZKANIA
ISTOTNE DANE O ZDROWIU,
DIECIE, ROZWOJU
PSYCHOFIZYCZNYM
OPIEKUN (niepotrzebne
skreślić)
IMIONA*
WOJEWÓDZTWO*
BRAK
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ*
RODZIC
NIE
NIEZNANY
NIE
ŻYJE
UDZIELIŁ
INFORM.
NAZWISKO*
ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ*
POWIAT*
GMINA*
MIEJSCOWOŚĆ*
KOD POCZTOWY*
POCZTA*
ULICA*
NR DOMU*/
MIESZKANIA
DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ*
TELEFON*
ADRES E-MAIL**
*- oznaczone pola wymagane
OPIEKUN
PRAWNY
OPIEKUN (niepotrzebne
skreślić)
IMIONA*
WOJEWÓDZTWO*
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO*
RODZIC
NIE
NIEZNANY
NIE
ŻYJE
UDZIELIŁ
INFORM.
NAZWISKO*
ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO*
POWIAT*
GMINA*
MIEJSCOWOŚĆ*
KOD POCZTOWY*
POCZTA*
ULICA*
OPIEKUN
PRAWNY
NR DOMU*/
MIESZKANIA
DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO*
TELEFON*
ADRES E-MAIL**
Pouczenie:
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego oświadczam, że podane dane są zgodne ze
stanem faktycznym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w Formularzu
Rekrutacyjnym w systemach informatycznych wspomagających proces zarządzania oświat1) w Gminie
Rydułtowy, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r., nr 101,
poz. 926 z późn. zm).
Podpis matki/opiekunki prawnej:
(nie wypełnia się, jeżeli zaznaczono no pole „Nie żyje” lub „Nieznany”
Podpis ojca/opiekuna prawnego:
(nie wypełnia się, jeżeli zaznaczono no pole „Nie żyje” lub „Nieznany”
*- oznaczone pola wymagane
** - pola niewymagane
pieczęć placówki
data złożenia
(Wniosek należy wypełnić drukowanymi literami. W przypadku, gdy pytanie wymaga udzielenia odpowiedzi,
należy zakreślić odpowiednio TAK lub NIE)
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO KLASY I SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 2
W ZESPOLE SZKÓŁ W RYDUŁTOWACH NA ROK SZKOLNY 2014/2015
Dane osobowe podlegają ochronie zgodnie z obowiązującymi przepisami i z zachowaniem należytej staranności.
DANE OSOBOWE DZIECKA*
PESEL*
IMIONA*
NAZWISKO*
DATA URODZENIA*
MIEJSCE
URODZENIA*
SERIA I NUMER PASZPORTU LUB INNEGO
DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO TOŻSAMOŚĆ
(w przypadku braku numeru PESEL)
WOJEWÓDZTWO*
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA*
POWIAT*
GMINA*
MIEJSCOWOŚĆ*
KOD POCZTOWY*
POCZTA*
ULICA*
NR DOMU*
/MIESZKANIA
DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU
DZIECKO SPOZA OBWODU*
TAK
NIE
DZIECKO SPOZA GMINY*
NIE
ISTOTNE DANE O ZDROWIU,
DIECIE, ROZWOJU
PSYCHOFIZYCZNYM
TAK
BRAK
WYBRANE SZKOŁY/*
W KOLEJNOŚCI OD NAJBARDZIEJ DO NAJMNIEJ PREFEROWANEJ
(kolejność jest istotna w procesie rekrutacji)
NAZWA SZKOŁY
1.
2.
3.
*- oznaczone pola wymagane
OPIEKUN (niepotrzebne
skreślić)
IMIONA*
WOJEWÓDZTWO*
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ*
RODZIC
NIE
NIEZNANY
NIE
ŻYJE
UDZIELIŁ
INFORM.
NAZWISKO*
ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ*
POWIAT*
GMINA*
MIEJSCOWOŚĆ*
KOD POCZTOWY*
POCZTA*
ULICA*
OPIEKUN
PRAWNY
NR DOMU*/
MIESZKANIA
DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ*
TELEFON*
ADRES E-MAIL**
OPIEKUN (niepotrzebne
skreślić)
IMIONA*
WOJEWÓDZTWO*
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO*
RODZIC
NIE
NIEZNANY
NIE
ŻYJE
UDZIELIŁ
INFORM.
NAZWISKO*
ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO*
POWIAT*
GMINA*
MIEJSCOWOŚĆ*
KOD POCZTOWY*
POCZTA*
ULICA*
OPIEKUN
PRAWNY
NR DOMU*
/MIESZKANIA
DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO*
TELEFON*
ADRES E-MAIL**
KRYTERIA PRZYJĘĆ
1
Odległość szkoły od miejsca zamieszkania kandydata do 2 km
TAK/NIE
2
TAK/NIE
3
Kontynuacja edukacji szkolnej w szkole przez rodzeństwo kandydata
ubiegającego się o przyjęcie do szkoły
Odległość szkoły od miejsca pracy rodziców do 2 km
4
Niepełnosprawność rodzica
TAK/NIE
TAK/NIE
Pouczenie:
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem
faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, że dyrektor szkoły może zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane
zapisane w Formularzu Rekrutacyjnym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w Formularzu
Rekrutacyjnym w systemach informatycznych wspomagających proces zarządzania oświat2) w Gminie Rydułtowy, zgodnie
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r., nr 101, poz. 926 z późn. zm).
Podpis matki/opiekunki prawnej:
(nie wypełnia się, jeżeli zaznaczono no pole „Nie żyje” lub „Nieznany”
Podpis ojca/opiekuna prawnego:
(nie wypełnia się, jeżeli zaznaczono no pole „Nie żyje” lub „Nieznany”
*- oznaczone pola wymagane
** - pola niewymagane