karta badania kontrolnego

KARTA BADANIA KONTROLNEGO
NAZWA IMPREZY:
RAJD MONTE KARLINO
data: .....................................................
Wypełnia kierowca:
*nr startowy
* SAMOCHÓD ....................................................................................................
* KLASA .................................
/ POJ.SKOK ...............................................
zgodna z dowodem rejestracyjnym
* NR NADWOZIA ................................................................................................
zgodny z dowodem rejestracyjnym
* NAZWISKO I IMIĘ KIEROWCY .......................................................................
Wypełnia komisja techniczna:
LP.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
TREŚĆ BADANIA
Dowód rejestracyjny +
OC + NNW
Prawo Jazdy
Kaski
Pasy
Gaśnica
Apteczka +
Trójkąt ostrzegawczy
Klatka bezpieczeństwa
+ otuliny
Stan ogumienia
Zderzaki: przód / tył
Sygnał dźwiękowy
Światła pozycyjne
Światła mijania +
Światła drogowe
Światła dodatkowe
WYNIKI
LP.
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
TREŚĆ BADANIA
Kierunkowskazy +
Światła awaryjne
Oświetlenie tablicy
rejestracyjnej
WYNIKI
Światła stop
Światła cofania
Światła przeciwmgłowe
Układ paliwowy zaciski
Odpowietrzenie silnika
(odma)
Poziom płynu
hamulcowego
Wycieraczki szyby
przedniej
Zbiornik spryskiwacza
Karta Identyfikacyjna
Sprawność układu
wydechowego
INNE
UWAGI: ........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
WYNIK BADANIA
Zgodny z przepisami
Niezgodny z przepisami
Data i godz.
Data i godz.
Podpis kontrolera
Podpis kontrolera
* wypełnia kierowca
podpis kierowcy .................................................