ZAŁĄCZNIK NR 5 Formularz wniosku o przyznanie stypendium dla

ZAŁĄCZNIK NR 5
Formularz wniosku o przyznanie stypendium dla najlepszych doktorantów na rok
akademicki ………………..
Imię
i
nazwisko……………………………………………………………………………..
Rok studiów ………………………………
Telefon…………………………………….
e-mail………………………………………
Adres zamieszkania
...………………………………………………………………................................……………
…………………………………………………………………………………………………..
Aktualny adres do korespondencji............................................................................................
………………………………………………………………………………………………..
__ __
__ __ __ __
__ __ __ __
__ __ __ __
__ __ __ __
__ __ __ __
__ __ __ __
(numer rachunku bankowego)
Opiekun / Promotor
……………………………………………………………………………………...
Postępy doktoranta w pracy naukowej z poprzedniego roku
akademickiego
Rok studiów
Data otwarcia przewodu
doktorskiego (jeśli dotyczy)
1
Opinia
promotora
w
związku z zaawansowaniem
rozprawy doktorskiej
…………………………….
Podpis opiekuna naukowego
Lista załączników:
1………………………………………………………………………………………………
2…………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………….
(data i podpis doktoranta)
2