Pdf version

Artykuł redakcyjny
Brytyjskie wytyczne postępowania
w śródmiąższowych chorobach płuc 2008
Jakie są główne nowe przesłania dla praktyki klinicznej?
Howard M. Branley1, Fiona R. Lake2
1 Department of Respiratory Medicine, The Whittington Hospital, Londyn, Wielka Brytania
2 Thoracic Society of Australia and New Zealand
British Thoracic Society (BTS), wspólnie z Thorac‑
ic Society of Australia and New Zealand oraz Irish
Thoracic Society, opublikowały ostatnio nowe wy‑
tyczne postępowania w śródmiąższowych choro‑
bach płuc (interstitial lung disease – ILD).1 Omówi‑
my tu niektóre najważniejsze nowe przesłania.
Postępowanie z pacjentem z ostrą niewydolnością
oddechową Wytyczne w sposób praktyczny
Adres do korespondencji:
Dr Howard M. Branley, MBChB,
MSc, MD, MRCP, FCCP, Department
of Respiratory Medicine,
The Whittington Hospital,
Magdala Avenue, London
N19 5NF, United Kingdom,
tel.: + 44‑20‑7288‑5354,
fax: + 44‑20‑7288‑5060, e‑mail:
[email protected]
Praca wpłynęła: 02.12.2008.
Przyjęta do druku: 05.01.2009.
Nie zgłoszono sprzeczności
interesów.
Pol Arch Med Wewn. 2009;
119 (3): 1-3
Copyright by Medycyna Praktyczna,
Kraków 2009
upraszczają podejście do chorego z ostrą niewy‑
dolnością oddechową, gdy rozpoznanie jest nie‑
jasne i trzeba podejmować trudne decyzje: czy
kontynuować sztuczną wentylację bez znajomo‑
ści rokowania albo czy zintensyfikować leczenie
immunosupresyjne pomimo możliwego zakażenia.
Główne przesłanie jest takie, że często konieczne
są procedury inwazyjne, a im wcześniej się je wy‑
kona, tym lepiej chory je zniesie i tym bardziej
będą one pomocne. Dotyczy to zarówno chorych
z prawdopodobnie świeżym rozlanym procesem
śródmiąższowym o ostrym początku, jak i tych
z szybkim pogorszeniem wcześniej rozpoznanej
ILD. Rozpoznanie różnicowe ILD w obu grupach
obejmuje zakażenia, nowotwory złośliwe, reak‑
cje polekowe i niewydolność serca; prawdopodo‑
bieństwo każdego z nich jest związane z aktual‑
nie stosowanymi lekami i zaawansowaniem cho‑
roby podstawowej. Po wnikliwym przeanalizowa‑
niu wywiadu chorobowego, przyjmowanych przez
chorego leków i starych radiogramów (w poszu‑
kiwaniu wcześniej istniejącego idiopatycznego
włóknienia płuc [idiopathic pulmonary fibrosis –
IPF]), często pierwszym etapem diagnostyki jest
tomografia komputerowa (TK) lub angiografia
tętnic płucnych metodą TK (angio‑TK) – wyka‑
zanie pewnych zmian (np. objaw plastra miodu
sugeruje wcześniej nierozpoznane IPF) albo wy‑
kluczenie zatorowości płucnej pozwala zaplano‑
wać dalsze postępowanie.
Trzeba rozważyć 3 badania – płukanie oskrzelo‑
wo‑pęcherzykowe (broncho‑alveolar lavage – BAL),
przezoskrzelową biopsję płuca (transbronchial lung
biopsy – TBLB) i biopsję otwartą płuca (w kolej‑
ności rosnącego ryzyka). BAL służy do wyklucze‑
nia zakażenia; jest to badanie bezpieczne i łatwe,
z wyjątkiem chorych niezaintubowanych, u któ‑
rych może nasilić niewydolność oddechową. Na‑
wet jeśli w następstwie tego zabiegu konieczna
będzie intubacja, to u chorych obciążonych du‑
żym ryzykiem wczesne rozpoznanie może urato‑
wać im życie. TBLB wiąże się z możliwym do przy‑
jęcia ryzykiem (10,4% powikłań u chorych wen‑
tylowanych mechanicznie vs 5% w zwykłych wa‑
runkach), ale znacząco więcej informacji niż BAL
dostarcza tylko w niektórych sytuacjach, na przy‑
kład u chorych w stanie ciężkiej immunosupre‑
sji. Otwarta biopsja płuca, pomimo dużej warto‑
ści diagnostycznej, niesie znaczące ryzyko dla tak
ciężko chorych i rzadziej zmienia leczenie. Każ‑
dy przypadek należy zatem oceniać indywidual‑
nie, gdyż zwiększone ryzyko związane z inwazyj‑
nymi badaniami diagnostycznymi lepiej zniosą
chorzy bez wcześniejszej ILD. Nie można zapo‑
minać o tym, że dzięki ryzykownym procedurom
można uzyskać informacje, które pozwolą zanie‑
chać intensywnego leczenia, na przykład w razie
rozpoznania IPF, gdzie rokowanie mimo leczenia
jest bardzo złe; taka wiedza może być pomocna
dla rodzin i opiekunów chorych.
Główne przesłanie Wczesne wykonanie procedur
inwazyjnych może być potrzebne do potwierdze‑
nia albo wykluczenia powikłań, które można le‑
czyć, takich jak zakażenie oportunistyczne.
Klasyfikacja nieswoistych śródmiąższowych zapaleń płuc Wytyczne odzwierciedlają nieroz‑
wiązane trudności z klasyfikacją nieswoistych
ARTYKUŁ REDAKCYJNY Brytyjskie wytyczne postępowania w śródmiąższowych chorobach płuc…
1
śródmiąższowych zapaleń płuc (non‑specific in‑
terstitial pneumonitis – NSIP); możliwe, że sta‑
nowią one zbiór odrębnych jednostek chorobo‑
wych. Od jej opracowania w 1994 roku klasyfi‑
kacja ciągle ewoluowała, a obecnie grupa robo‑
cza ATS i ERS rozważa wprowadzenie nowej kla‑
syfikacji. Podział na komórkowe NSIP o dobrym
rokowaniu i włókniejące NSIP jest uzasadnio‑
ny wynikami wielu badań nad leczeniem NSIP.
Wydaje się jednak, że postaci z włóknieniem nie
stanowią jednej jednostki chorobowej. Obecnie
najlepszym podejściem do tego problemu wyda‑
je się opisywanie i leczenie NSIP analogicznie
do tych ILD, z których charakterystyką się na‑
kładają. Najczęstszy typ, opisywany zwłaszcza
w Stanach Zjednoczonych i Europie, ma cechy
kliniczne IPF, ale różny obraz w TK, w szczegól‑
ności z mało nasilonym objawem plastra miodu.
Rzadziej występują włókniejące NSIP podobne
do organizującego się zapalenia płuc (organising
pneumonitis – OP) i alergicznego zapalenia pęche‑
rzyków płucnych (AZPP), opisywane odpowied‑
nio w Korei Południowej i Japonii oraz we Fran‑
cji i w Meksyku. Równie dobrze można je uznać
za włókniejące odmiany OP i AZPP.
Największe trudności sprawia wariant NSIP/IPF.
Rokowanie jest lepsze niż w IPF, ale gorsze niż
w innych typach włókniejących NSIP. W TK ob‑
jaw plastra miodu spotyka się rzadko, a zacienie‑
nia typu mlecznego szkła są bardziej nasilone niż
w IPF, ale u niektórych chorych, pomimo zmian
w TK bardzo charakterystycznych dla NSIP, ba‑
danie histologiczne może wykazać IPF. Wskazuje
to na potrzebę wykonania otwartej biopsji płuca
u chorych, u których cechy kliniczne i obraz TK
nie pozwalają na pewne rozpoznanie IPF.
Główne przesłania
1 Klasyfikacja NSIP ciągle ewoluuje; NSIP praw‑
dopodobnie stanowi zbiór chorób.
2 Otwarta biopsja płuca jest zwykle koniecz‑
na w przypadku niezgodności obrazu kliniczne‑
go i radiologicznego.
Optymalne leczenie wspomagające i terapia trójlekowa w IPF Celem wytycznych jest wskazanie
najlepszego leczenia IPF, jako że pewne dotych‑
czasowe praktyki były stosunkowo słabo opar‑
te na danych naukowych. Koncepcję „optymal‑
nego leczenia wspomagającego” uznano za naj‑
lepszą strategię postępowania w IPF. Obejmu‑
je ona: paliatywną terapię duszności z wykorzy‑
staniem domowego leczenia tlenem, rehabilitację
oddechową, zaprzestanie palenia tytoniu, lecze‑
nie refluksu żołądkowo‑przełykowego, paliatyw‑
ną terapię kaszlu za pomocą opioidów stosowa‑
nych doustnie oraz zaprzestanie niekoniecznych
metod leczenia.
Stosowanie glikokortykosteroidów (GKS) do‑
ustnych, w monoterapii albo w skojarzeniu z le‑
kami immunosupresyjnymi, uważa się za stan‑
dardowe leczenie IPF. Doustne leczenie GKS uza‑
sadniano wynikami badań, w których stwier‑
dzono, że około 50% chorych czuło się lepiej
2
po kortykoterapii, chociaż w mniej niż 50% przy‑
padków wykazano jakąkolwiek obiektywną odpo‑
wiedź – na przykład poprawę czynności płuc lub
obrazu radiologicznego.2,3 W poprzednich wytycz‑
nych BTS dotyczących ILD stwierdzono, iż „nie
ma bezpośrednich dowodów na to, że steroidy
zwiększają przeżywalność”.4 Dlaczego więc wciąż
stosuje się GKS w IPF? Mapel i wsp. przyznali,
że jest to być może spowodowane „odwiecznym
przymusem lekarza, aby «zrobić cokolwiek»”.5
Badania z Wielkiej Brytanii6 , Stanów Zjedno‑
czonych7 i Japonii8 wykazują, że monoterapia
GKS w IPF nie zwiększa przeżywalności. Zalece‑
nia terapeutyczne zawarte w uzgodnionym stano‑
wisku ATS i ERS na temat IPF9 stały się częściowo
nieaktualne po opublikowaniu wyników badania
IFIGENIA10 , w którym oceniano efekty dołączenia
N‑acetylocysteiny (NAC) w dawce 600 mg 3 razy
dziennie do standardowego leczenia GKS doust‑
nym i azatriopryną. Dodanie NAC do prednizolo‑
nu i azatiopryny, w porównaniu z dodaniem place‑
bo, wiązało się w 12‑miesięcznej obserwacji z 9%
zwiększeniem pojemności życiowej i 24% popra‑
wą zdolności dyfuzyjnej.
Główne przesłania
1 Monoterapia GKS w dużej dawce nie jest zale‑
cana u chorych z ostatecznym lub prawdopodob‑
nym rozpoznaniem IPF.
2 Obecnie najlepszym sposobem leczenia jest
terapia trójlekowa: prednizolonem, azatiopry‑
ną i NAC.
3 Dla pacjentów z zaawansowaną chorobą, u któ‑
rych terapia trójlekowa nie jest właściwa, zaleca
się optymalne leczenie wspomagające.
Leczenie ILD w twardzinie układowej W bada‑
niach klinicznych nie udało się przekonująco wy‑
kazać żadnych korzyści u chorych z ILD w prze‑
biegu twardziny układowej (SSc‑ILD) leczonych
GKS.11,12 Ponadto stosowanie GKS w dużej daw‑
ce (≥20 mg/d prednizolonu) wiąże się z ryzykiem
wystąpienia przełomu nerkowego, niezależnie
od wzrostu ciśnienia tętniczego.13 GKS w dużych
dawkach nie są więc zalecane, z wyjątkiem fazy ak‑
celeracji choroby; wówczas w celu ochrony nerek
należy zastosować iloprost, który może zmniej‑
szyć skurcz naczyń nerkowych.14
Pierwsze badania z użyciem cyklofosfamidu
wykazały zmienne korzyści w zakresie czynności
płuc i przeżywalności15‑19, ale w zgodnej opinii cy‑
klofosfamid jest najlepszym lekiem w SSc‑ILD.20
Cyklofosfamid stosowany dożylnie może dopro‑
wadzić do częściowej regresji SSc‑ILD ocenianej
w seryjnie wykonywanych testach czynnościowych
płuc21,22 lub TK o wysokiej rozdzielczości21,23. W 2
nowszych badaniach z randomizacją i użyciem pla‑
cebo w grupie kontrolnej leczenie cyklofosfami‑
dem wiązało się z tendencją do stabilizacji czyn‑
ności płuc w podgrupie chorych24 i z małą (o 2,5%
wartości należnej) poprawą natężonej pojemności
życiowej (forced vital capacity – FVC)25.
W badaniu FAST (Fibrosing Alveolitis in Scle‑
roderma Trial) chorzy otrzymywali prednizolon
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2009; 119 (3)
w małej dawce (≤10 mg/d) oraz co miesiąc (przez
6 miesięcy) cyklofosfamid dożylnie, a następnie
doustnie azatioprynę albo placebo. Nie stwierdzo‑
no znamiennych różnic, aczkolwiek uwidoczniła
się tendencja do poprawy FVC o około 4% w gru‑
pie leczonej azatiopryną. W badaniu Scleroder‑
ma Lung Study25 chorzy przez 12 miesięcy przyj‑
mowali cyklofosfamid doustnie (≤2 mg/kg mc.)
i byli obserwowani przez kolejne 12 miesięcy.
Po 24 miesiącach stwierdzono, że cyklofosfamid
miał znamienny, ale niewielki wpływ na czyn‑
ność płuc (poprawa FVC o 2,5% wartości należ‑
nej), w porównaniu z placebo.
Główne przesłania
1 Jeśli konieczne jest leczenie SSc‑ILD, na‑
leży zastosować GKS doustnie w małej dawce
(10 mg/d), sam lub z cyklofosfamidem (doust‑
nie lub dożylnie).
2 Kortykoterapii z użyciem dużych dawek (daw‑
ka dobowa prednizolonu >10 mg) należy, jeśli
to możliwe, unikać, z powodu ryzyka wystąpie‑
nia przełomu nerkowego.
18 Varai G, Earle L, Jimenez SA, et al. A pilot study of inter­mittent intra‑
venous cyclophosphamide for the treatment of systemic sclerosis associ‑
ated lung disease. J Rheumatol. 1998; 25: 1325‑1329.
19 White B, Moore WC, Wigley FM, et al. Cyclophosphamide is associ‑
ated with pulmonary function and survival benefit in patients with sclero‑
derma and alveolitis. Ann Intern Med. 2000; 132: 947‑954.
20 Steen VD, Lanz JK, Jr, Conte C, et al. Therapy for severe inter­stitial
lung disease in systemic sclerosis. A retrospective study. Arthritis Rheum.
1994; 37: 1290‑1296.
21 Pakas I, Ioannidis JP, Malagari K, et al. Cyclophosphamide with low
or high dose prednisolone for systemic sclerosis lung disease. J Rheuma‑
tol. 2002; 29: 298‑304.
22 Giacomelli R, Valentini G, Salsano F, et al. Cyclophosphamide pulse
regimen in the treatment of alveolitis in systemic sclerosis. J Rheuma‑
tol. 2002; 29: 731‑736.
23 Griffiths B, Miles S, Moss H, et al. Systemic sclerosis and inter­stitial
lung disease: a pilot study using pulse intravenous methylprednisolone and
cyclophosphamide to assess the effect on high resolution computed to‑
mography scan and lung function. J Rheumatol. 2002; 29: 2371‑2378.
24 Hoyles RK, Ellis RW, Wellsbury J, et al. A multicenter, prospective,
randomized, double‑blind, placebo‑controlled trial of corticosteroids and
intravenous cyclophosphamide followed by oral azathioprine for the treat‑
ment of pulmonary fibrosis in scleroderma. Arthritis Rheum. 2006; 54:
3962‑3970.
25 Tashkin DP, Elashoff R, Clements PJ, et al. Cyclophosphamide ver‑
sus placebo in scleroderma lung disease. N Engl J Med. 2006; 354:
2655‑2666.
PIśMIENNICTWO
1 Bradley B, Branley HM, Egan JJ, et al. Interstitial lung disease guide‑
line: the British Thoracic Society in collaboration with the Thoracic Society
of Australia and New Zealand and the Irish Thoracic Society. Thorax. 2008;
63 (Suppl 5): 1‑58.
2 Turner‑Warwick M, Burrows B, Johnson A. Cryptogenic fibrosing alve‑
olitis: Clinical features and there influence on survival. Thorax. 1980; 35:
171‑180.
3 Carrington CB, Gaensler EA, Coutu RE, et al. Natural history and treat‑
ed course of usual and desquamative inter­stitial pneumonia. N Engl J Med.
1978; 298: 801‑809.
4 Cushley MJ, Davison AG, du Bois RM, et al. The Diagnosis, Assess‑
ment and Treatment of Diffuse Parenchymal Lung Disease in Adults. Tho‑
rax. 1999; 54: S1‑S30.
5 Mapel DW, Samet JM, Coultas DB. Corticosteroids and the treatment
of idiopathic pulmonary fibrosis. Past, present, and future. Chest. 1996;
110: 1058‑1067.
6 Hubbard R, Johnston I, Britton J. Survival in patients with cryptogen‑
ic fibrosing alveolitis: a population‑based cohort study. Chest. 1998; 113:
396‑400.
7 Douglas WW, Ryu JH, Schroeder DR. Idiopathic pulmonary fibrosis: Im‑
pact of oxygen and colchicine, prednisone, or no therapy on survival. Am J
Respir Crit Care Med. 2000; 161: 1172‑1178.
8 Nagai S, Kitaichi M, Hamada K, et al. Hospital‑based historical cohort
study of 234 histo­logically proven Japanese patients with IPF. Sarcoidosis
Vasc Diffuse Lung Dis. 1999; 16: 209‑214.
9 American Thoracic Society. Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis
and treatment. International consensus statement. American Thoracic So‑
ciety (ATS), and the European Respiratory Society (ERS). Am J Respir Crit
Care Med. 2000; 161: 646‑664.
10 Demedts M, Behr J, Buhl R, et al. High‑dose acetylcysteine in idio‑
pathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med. 2005; 353: 2229‑2242.
11 Dines DE. Pulmonary disease of vascular origin. Dis Chest. 1968; 54: 3‑12.
12 Rossi GA, Bitterman PB, Rennard SI, et al. Evidence for chronic inflam‑
mation as a component of the inter­stitial lung disease associated with pro‑
gressive systemic sclerosis. Am Rev Respir Dis. 1985; 131: 612‑617.
13 Helfrich DJ, Banner B, Steen VD, Medsger TA, Jr. Normotensive renal
failure in systemic sclerosis. Arthritis Rheum. 1989; 32: 1128‑1134.
14 Scorza R, Rivolta R, Mascagni B, et al. Effect of iloprost infusion
on the resistance index of renal vessels of patients with systemic sclerosis.
J Rheumatol. 1997; 24: 1944‑1948.
15 Akesson A, Scheja A, Lundin A, Wollheim FA. Improved pulmonary
function in systemic sclerosis after treatment with cyclophosphamide. Ar‑
thritis Rheum. 1994; 37: 729‑735.
16 Davas EM, Peppas C, Maragou M, et al. Intravenous cyclophosph‑
amide pulse therapy for the treatment of lung disease associated with scle‑
roderma. Clin Rheumatol. 1999; 18: 455‑461.
17 Silver RM, Warrick JH, Kinsella MB, et al. Cyclophosphamide and
low‑dose prednisone therapy in patients with systemic sclerosis (sclero‑
derma) with inter­stitial lung disease. J Rheumatol. 1993; 20: 838‑844.
ARTYKUŁ REDAKCYJNY Brytyjskie wytyczne postępowania w śródmiąższowych chorobach płuc…
3