wnoszę o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego

miejscowość i data
Z5
WNIOSEK
Miejsce na pieczęć Urzędu
O USTALENIE LOKALIZACJI INWESTYCJI
CELU PUBLICZNEGO
Wydział Architektury i Budownictwa
Urzędu Miejskiego Wrocławia
pl. Nowy Targ 1-8
50-141 Wrocław
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
A
DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji / pieczęć
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica / Plac*
Nr domu
B
DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA
Nr lokalu
(proszę podać adres do korespondencji)
Imię i nazwisko
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica / Plac*
Nr domu
Na podstawie ustawy z dnia 27 marca 2003 r. O planowaniu
(jednolity tekst Dz. U. z 2012 r., Poz. 647 z późniejszymi zmianami)
i
Nr lokalu
zagospodarowaniu
przestrzennym
WNOSZĘ O USTALENIE LOKALIZACJI INWESTYCJI
CELU PUBLICZNEGO
C DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTYCJI **
Przeznaczenie obiektu lub terenu – dominujące:
(proszę oznaczyć właściwe)
Budynek mieszkalny jednorodzinny
Budynek kultury, edukacji, kultury fizycznej, szpital
Budynek mieszkalny wielorodzinny
Budynek przemysłowy, magazynowy
Budynek biurowy
Budynek transportu i łączności
Budynek handlowo-usługowy
Obiekt inŜynierski:
Hotel
Budynek zbiorowego zamieszkania
WROCŁAW
Nr działki
Inne:
Nr
Ulica / Plac*
Arkusz mapy
Obręb
Nr działki
Z5
Strona 1 z 4
Arkusz mapy
Obręb
Nr lokalu
D
CHARAKTERYSTYKA INWESTYCJI
1.
Określenie planowanego sposobu zagospodarowania terenu oraz charakterystyki
zabudowy i zagospodarowania terenu, w tym przeznaczenia (podstawowe i
uzupełniające)
i
gabarytów
planowanych
obiektów
budowlanych
(obsługa
komunikacyjna, parkingi) oraz powierzchni terenu podlegającej przekształceniu,
przedstawione w formie opisowej i graficznej ****
- nie wypełniać w przypadku dołączenia do wniosku kompleksowego opracowania zawierającego
część graficzną i opisową charakterystyki inwestycji
Opisać
2.
Charakterystyczne parametry techniczne inwestycji oraz dane charakteryzujące jej wpływ
na środowisko
Opisać
W przypadku obiektu handlowego - powierzchnia sprzedaŜy:
3.
[m2]
Zapotrzebowanie na media
Woda do celów:
bytowo-gospodarczych
[m3/h]
technologicznych
[m3/h]
przeciwpoŜarowych
[m3/h]
Energia elektryczna
[kW]
Gaz – moc przeliczeniowa
[m3/h]
4.
Sposób ogrzewania – moc cieplna niezbędna dla zabezpieczenia potrzeb wnioskodawcy
Źródło ciepła
5.
własne
[kW]
inne, jakie:
[kW]
Inne potrzeby w zakresie infrastruktury technicznej
Opisać
6. Sposób odprowadzenia lub oczyszczania ścieków
Opisać
7.
Sposób unieszkodliwiana odpadów
Opisać
Z5
Strona 2 z 4
E
(wypełnia wnioskodawca zaznaczając właściwe kwadraty
i wpisując wartości w pola oznaczone kolorem białym)
OPŁATA SKARBOWA
wpłata opłaty skarbowej w Punktach Obsługi Bankowej Banku PKO BP SA na terenie Urzędu Miejskiego
lub na rachunek bankowy Gminy Wrocław PKO BP SA nr 82 1020 5226 0000 6102 0417 7895
nie podlega
budownictwo mieszkaniowe (w tym urządzenia
i budowle z nim związane)
art. 2 ust. 1 pkt 2
art. 7
zwolnienie
pkt 2
jednostki budŜetowe
pkt 3
jednostki samorządu terytorialnego
załącznik cz. IV ppkt 3 pełnomocnictwo dla małŜonka, rodzeństwa ......
inne przypadki przewidziane ustawą, art. ........
załącznik cz. I
pkt 53
zwolnienie
1.
zapłacona
warunki
zabudowy
2. pełnomocnictwo
suma opłat poz.
1-2
dołączenie
dowodu
zapłaty w
ciągu 3 dni
3.
zwrot
dowodu
zapłaty
decyzja umarzająca postępowanie lub wydana w trybie
szczególnym ........................................
uzupełniona
naleŜna
zweryfikowano wysokość opłaty
107 zł
podpis i pieczęć
17 zł x ..... = .......
......... zł
przelew na rachunek bankowy nr 82
1020 5226 0000
6102 0417 7895
kwota
ppkt 1
........ zł
nr pokwitowania
........ zł
kwota
dopłata
zwrot
........ zł
........ zł
data
wpłaty
podpis i pieczęć
osoby przyjmującej
wysokość opłaty zostanie zweryfikowana po opracowaniu dokumentu wg przepisów ustawy o opłacie skarbowej
z dnia 16 listopada 2006 roku (jednolity tekst Dz. U. z 2012 r., Poz. 1282 z późniejszymi zmianami)
F DO WNIOSKU DOŁĄCZAM:*
Ilość
1. kopię mapy zasadniczej***
2
kserokopię mapy zasadniczej w skali 1:500, z naniesionym sposobem zagospodarowania
2. terenu, oznaczeniem granic terenu objętego wnioskiem oraz granic obszaru, na który
inwestycja będzie oddziaływać
kompleksowe opracowanie zawierające charakterystykę zabudowy i zagospodarowania
3. terenu (część opisowa i graficzna) **** – zamiast załącznika z punktu F2 i danych
opisowych podawanych w punkcie D1
4.
decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach – w przypadku inwestycji mogących znacząco
oddziaływać na środowisko
5. pełnomocnictwo udzielone osobie fizycznej działającej w imieniu wnioskodawcy
6. dowód zapłaty opłaty skarbowej
7.
w przypadku wniosku składanego przez osobę prawną proszę podać numer
z „Rejestru Przedsiębiorców” Krajowego Rejestru Sądowego
8. wykaz działek (**) – w przypadku inwestycji liniowej lub braku miejsca w części C
9.
podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika
niepotrzebne skreślić
w przypadku inwestycji liniowej naleŜy podać nazwy ulic (maksymalnie 5) oraz dołączyć wykaz działek,
przez które inwestycja przebiega
*** w przypadku inwestycji liniowej dopuszczalna skala mapy 1:1000 lub 1:2000. Kopię mapy zasadniczej dla
obszaru objętego wnioskiem oraz informacje o adresie geodezyjnym inwestycji moŜna uzyskać w Zarządzie
Geodezji Kartografii i Katastru Miejskiego we Wrocławiu przy al. M. Kromera 44.
**** przykładowe opracowanie graficzne na stronie 4 w części G
*
**
Z5
Strona 3 z 4
G SPOSÓB ZAGOSPODAROWANIA TERENU ORAZ GABARYTY INWESTYCJI
Z5
Strona 4 z 4