XII Międzynarodowa Konferencja Naukowo – Techniczna
Transkrypt
XII Międzynarodowa Konferencja Naukowo – Techniczna
XII Międzynarodowa Konferencja Naukowo – Techniczna „Konstrukcje Metalowe” Wrocław, 15-17 czerwca 2011 KARTA POTWIERDZENIA Tytuł: …………………….…………………………………………………………………………………..….. Imię: …………………….……………………………………………………………………………………….. Nazwisko: ………….…………………………………………………………………………………………. Instytucja/Firma: ………………………………………………………………………………………….. Adres: ……………………………………………………………………………………………………………. Kod pocztowy: ……………………………………………………………………………………………….. Miasto: …………………………………………………………………………………………………………… Państwo: ………………………………………………………………………………………………………… Telefon: ………………………………………………………………………………………………………….. Fax: …..……………………………………………………………………………………………………………. Email: ……………………………………………………………………………………………………………… Zgłaszam: Uczestnictwo w ICMS Wrocław 2011 Udział w wystawie promocyjnej Referat pod tytułem: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dn. 29.08.1997 r. (Dz. U. 133 poz. 833/1997) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z organizacją konferencji. …………………………………………………… (podpis)