Załącznik nr 2 Deklaracja Assistance Domowy Pakiet

Załącznik nr 2
Assistance Domowy Pakiet Standard
Deklaracja zgody na objęcie grupowym ubezpieczeniem
dane Ubezpieczonego
imię i nazwisko
PESEL
nr Klienta ENERGA
nr deklaracji / umowy
kompleksowej
adres
ulica
numer domu
numer lokalu
miejscowość
kod pocztowy
poczta
OŚWIADCZENIA UBEZPIECZONEGO:
1.
Niniejszym oświadczam, że zgadzam się na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową w zakresie określonym „Umową Ubezpieczenia Grupowego „Assistance Domowy Pakiet
Standard” dla Klientów ENERGA-OBRÓT SA (dalej: „Umowa”) zawartą przez ENERGA-OBRÓT SA (dalej: „Ubezpieczający”) z AWP P&C Oddział w Polsce z siedzibą w
Warszawie przy ul. Domaniewskiej nr 50 B, 02-672 Warszawa, wpisaną do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy, XIII Wydział
Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000189340, posiadającą nadany numer REGON: 015647690, NIP: 1070000164 (dalej: „Ubezpieczyciel”)
zgodnie z doręczonymi mi „Warunkami ubezpieczenia „Assistance Domowy Pakiet Standard” dla Klientów ENERGA-OBRÓT SA.
2.
Potwierdzam, że przed wyrażeniem zgody na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową i podpisaniem niniejszej deklaracji, doręczono mi tekst ogólnych warunków ubezpieczenia
Assistance Domowy Pakiet Standard, określających zasady, na jakich udzielana mi będzie ochrona ubezpieczeniowa, w tym zakres udzielanej ochrony ubezpieczeniowej,
wyłączenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela, wysokości sumy ubezpieczenia, wysokości świadczeń ubezpieczeniowych i zasady ich wypłat, oraz potwierdzam, że akceptuję
w/w warunki ubezpieczenia.
3.
Przyjmuję do wiadomości, że na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 922 ze zm.) Ubezpieczyciel,
jest administratorem moich danych osobowych, które będą przetwarzane przez Ubezpieczyciela w celu realizacji świadczeń ubezpieczeniowych wynikających z Umowy.
Ubezpieczyciel jest uprawniony do dalszego powierzania moich danych osobowych w celu realizacji świadczenia ubezpieczeniowego.
4.
Jednocześnie oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że służy mi prawo dostępu do treści moich danych osobowych oraz ich poprawiania. Przyjmuję do wiadomości, iż
przekazanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do realizacji świadczenia ubezpieczeniowego przez Ubezpieczyciela.
5.
Prawdziwość powyższych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem. Jednocześnie zobowiązuję się do informowania ENERGA–OBRÓT SA i Ubezpieczyciela
o zachodzących zmianach odnośnie moich danych osobowych.
czytelny podpis Ubezpieczonego i data
strona 1 / 1