Wniosek o dietę specjalną

DRUK INFORMACYJNY
SPECJALNE DIETY UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
Niniejszy druk należy wysłać wraz z umową – jako załącznik do umowy.
Należy pamiętać, że organizator musi się w skontaktować z w sprawach specjalnych diet z obiektem turystycznym. Dopiero po tym kontakcie i
ew. ustaleniu dopłat do specjalnych diet (lub zwolnieniu uczestnika z dopłat za specjalną dietę) będzie podpisana umowa wraz z niniejszym
drukiem.
Imię i nazwisko uczestnika
Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna
Kod turnusu
Nazwa imprezy turystycznej
[należy wpisać pełną nazwę z umowy]
Termin imprezy turystycznej
[należy wpisać datę rozpoczęcia i zakończenia
imprezy turystycznej]
Wpisz rozpoznanie lekarskie
[np. alergia pokarmowa]
Prosimy, aby powyższe rozpoznanie było potwierdzone
przez lekarza rodzinnego, zgodnie z ew. rozpoznaniem
specjalisty lub innego lekarza
Pieczęć, podpis lekarza i telefon kontaktowy do lekarza wydającego opinię/diagnozę
[na podstawie dokumentacji medycznej]
Jeśli specjalna dieta jest związana z wyborem danego uczestnika [np. dieta wegetariańska lub bardziej restrykcyjne diety], to rodzic,
prawny opiekun może wnioskować o zastosowanie takiej diety, po przedstawieniu opinii lekarza pediatry i/lub lekarza dietetyka o braku
przeciwskazań do stosowania danej diety przez osobę niepełnoletnią.
Wniosek rodzica
Wnoszę o uwzględnienie diety, której podstawą jest:
1. [ ]
wskazanie medyczne (poparte odpowiednim zaświadczeniem, które zostało wydane przez uprawnionego lekarza) –
zaświadczenie należy dołączyć do tego dokumentu.
2. [ ]
wskazanie wynikające z podjętej decyzji przez uczestnika i/lub rodziców/prawnych opiekunów, a które to wskazania
żywieniowe zostały oparte o aspekty niemedyczne (np. religijne, światopoglądowe lub inne).
Rodzice/prawni opiekunowie przyjmują informację, że specjalne diety mogą zwiększać koszt oferty turystycznej.
Odpowiedź zwrotna organizatora wypoczynku:
Jako uprawniona osoba i działająca w imieniu organizatora turystyki:
[ ] zgadzam się na przyznanie diety, która wynika ze wskazań medycznych;
[ ] zgadzam się na przyznanie diety, która wynika z aspektów niemedycznych.
Pieczęć, podpis i data osoby uprawnionej przez organizatora
Niniejszy dokument należy przesłać listem poleconym (wraz z umową) na adres:
PRECURSOR
Modern Tourism Education
47-400 Racibórz, Wojska Polskiego 2/1
Decyzja organizatora zostanie wydana zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami prawa RP.
___________________________
miejscowość i data wypełnienia dokumentu
___________________________
imię i nazwisko osoby zawierającej umowę
___________________________
podpis osoby zawierającej umowę