Ankieta - Gmina Miedźno

Projekt: „Termomodernizacja obiektów użyteczności publicznej – plan gospodarki
niskoemisyjnej dla Gminy Miedźno” współfinansowany przez Unię Europejską ze
środków Funduszu Spójności w ramach Programu Operacyjnego Infrastruktura
i Środowisko
Gmina Miedźno przystąpiła do opracowania „Planu gospodarki niskoemisyjnej”.
Przygotowanie dokumentu pozwoli zaplanować działania na najbliższe lata na rzecz ochrony
i poprawy jakości powietrza.
W
przyszłości
dofinansowanie
na
dzięki
działania
posiadanemu
zmierzające
opracowaniu
do
Gmina
osiągnięcia
będzie
celów
mogła
pakietu
uzyskać
klimatyczno-
energetycznego Europy (np. na działania termomodernizacyjne dla budynków użyteczności
publicznej, czy dofinansowanie montażu kolektorów słonecznych dla budynków mieszkalnych).
Opracowanie
dokumentów zostało
zlecone firmie
AT
GROUP
S.A.
z siedzibą
w Krupskim Młynie.
W związku z tym zwracam się z prośbą do mieszkańców Gminy Miedźno o wypełnienie
ankiety dotyczącej źródeł ciepła w obiektach mieszkalnych. Uzyskane informacje są niezbędne
do zaplanowania realnych działań na terenie naszej Gminy.
Ankietę można wypełnić również elektronicznie na stronie: www.miedzno.pl
Wójt gminy Miedźno Andrzej Szczypiór
Wypełnioną ankietę prosimy złożyć w Urzędzie Gminy
najpóźniej do dnia
8 sierpnia 2014 r. !!!
W razie jakichkolwiek wątpliwości czy pytań związanych z ankietą, prosimy o kontakt z:
 Urzędem Gminy Miedźno, ul. Ułańska 25,
tel. (34)3178100 lub
 firmą AT GROUP S.A., sporządzającą „Plan Gospodarki Niskoemisyjnej dla Gminy Miedźno
tel. 665 350 050 e-mail: [email protected]
Zebrane dane będą przetwarzane przez:
1)
2)
Urząd Gminy Miedźno, ul. Ulańska 25, w związku z działaniami na rzecz tworzenia Planu Gospodarki Niskoemisyjnej
Firmę AT GROUP S.A., 42-693 Krupski Młyn, ul. Główna 5, związaną z Urzędem Gminy umową na sporządzenie
opracowania, w celu zgromadzenia danych niezbędnych dla sporządzenia Planu Gospodarki Niskoemisyjnej
Charakterystyka budynku:
Rok budowy:
…………………….
Liczba mieszkańców:
Powierzchnia ogrzewanych pomieszczeń:
2
….................... m
……………………….
□ wolnostojący
□ bliźniak lub szeregowiec
□ mieszkanie w budynku wielorodzinnym
Ocieplenie ścian:
□ nie
□ tak
Ocieplenie dachu/stropodachu □ nie
□ tak
Okna: □ stare □ nowe
Źródło ciepła dla budynku:
□ ogrzewanie centralne (instalacja c.o.)
□ ogrzewanie w pokojach (piece kaflowe, metalowe
w pokojach, in.)
Dane dotyczące źródła ciepła:
Rok produkcji ………..…….
Moc: …………..… kW
Stan techniczny: □ dobry
Jedno źródło ciepła do ogrzewania pomieszczeń i przygotowania ciepłej wody
Stosowane obecnie paliwo/energia do ogrzewania pomieszczeń:
□ TAK
□ dostateczny □ zły
□ NIE
□ węgiel (miał)
□ ekogroszek
□ miejski system ciepłowniczy m.s.c. (ciepło zdalaczynne, systemowe) moc zamówiona ………………..
□ gaz ziemny z sieci
□ gaz płynny (propan, butan)
□ olej opałowy
□ biomasa/drewno: źródło ciepła: □ kominek □ kocioł z podajnikiem □ inne (jakie) …………..
□ energia elektryczna
□ inne (jakie) ....................................................................................
MW
3
Roczne zużycie paliwa/energii na ogrzewanie pomieszczeń …………………………………………………… tony/m /GJ
Przygotowanie ciepłej wody:
□ kocioł c.o. □ miejski system ciepłowniczy □ piecyk gazowy
□ inne (jakie) ………………………
□ bojler elektryczny
□ kolektory słoneczne
Stosuję odnawialne źródło energii (OZE), np. kolektory słoneczne, pompę ciepła, ogniwa fotowoltaiczne, inne:
□ Nie
□ Tak, jakie: …………………………………………………………………………………………………………………………...
Planowane termomodernizacje:
□ nie planuję termomodernizacji
□ planuję termomodernizację w oznaczonym poniżej zakresie:
□ wymiana kotła/ starego, na nowy kocioł
□ montaż pompy ciepła
□ montaż kolektorów słonecznych
□ ocieplenie ścian zewnętrznych
□ ocieplenie dachu/stropodachu
□ wymiana okien i drzwi
□ inne (jakie) ………………………………………………………………………………………..…………………………………
Charakterystyka posiadanych pojazdów:
osobowe
ciężarowe
rolnicze
Liczba posiadanych pojazdów, rodzaj
Pojemność silnika pojazdów
Rodzaj stosowanego paliwa
Roczny przebieg pojazdów w km
Lokalizacja budynku:
Miejscowość: ……………………………….…, ul. ……..…………..………..… nr domu …….… nr mieszkania ………
Ja niżej podpisany, działając w trybie art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. nr 101 z 2002 r. poz. 926 z
późn. zmianami) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez:
3)
Urząd Gminy Miedźno, ul. Ułańska 25, w związku z działaniami na rzecz tworzenia Planu Gospodarki Niskoemisyjnej i przez
4)
Firmę AT GROUP S.A., 42-693 Krupski Młyn, ul. Główna 5, związaną z Urzędem Gminy umową na sporządzenie opracowania, w celu zgromadzenia danych
niezbędnych dla sporządzenia Planu Gospodarki Niskoemisyjnej
imię i nazwisko
…………………………………………………………………………………………………………………………………....….
data ...................................................... podpis ...................................................................