PZN.8321/ W N I O S E K 1) O WYDANIE ORZECZENIA O STOPNIU

PZN.8321/
WNIOSEK
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI !
WYPEŁNIĆ WSZYSTKIE PUNKTY WNIOSKU !
1) O WYDANIE ORZECZENIA O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
TAK/NIE*
- dla osób, które pierwszy raz ubiegają się o uzyskanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności
2) O PONOWNE USTALENIE STOPNIA NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
TAK/NIE*
-dla osób niepełnosprawnych, posiadających orzeczenie o stopniu niepełnosprawności wydane na czas
określony
3) O PONOWNE WYDANIE ORZECZENIA UWZGLĘDNIAJĄCEGO ZMIANĘ STANU ZDROWIA
TAK/NIE*
-dla osób niepełnosprawnych, posiadających ważne orzeczenie o stopniu niepełnosprawności, które
ubiegają się o orzeczenie z tytułu zmiany stanu zdrowia
Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności
72-300 Gryfice ul. Koszarowa 1 ( tel. 91 85 25 904)
Imię i nazwisko ............................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia ..............................................................................................................
Adres zameldowania ....................................................................................................................
Adres zamieszkania ......................................................................................................................
Adres do korespondencji ..............................................................................................................
PESEL
.…...../…….../…….../.…...../…....../…....../…....../…….../....…../.....…./……...
seria i nr dowodu tożsamości ......................................................................................................
Zwracam się z prośbą o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności dla celów:
(właściwe podkreślić!)
odpowiedniego zatrudnienia,
szkolenia,
uczestnictwa w warsztatach terapii zajęciowej,
konieczności zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze,
korzystania z systemu środowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji, z usług
socjalnych, opiekuńczych, terapeutycznych i rehabilitacyjnych,
- korzystanie z karty parkingowej,
- korzystanie ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej,
- uzyskanie zasiłku pielęgnacyjnego,
- uzyskanie przez opiekuna świadczenia pielęgnacyjnego,
- prawa do zamieszkiwania w oddzielnym pokoju,
- inne (jakie?:……………………………………………………..……………………………………………………………)
Cel podstawowy-………………………………………………………………………………………………………..…...
-
(należy wpisać jeden z powyższych, najważniejszy)
Uzasadnienie wniosku:
1. a) sytuacja społeczna: stan cywilny .....................................................
b) zdolność do samodzielnego funkcjonowania (właściwe zaznaczyć):
wykonywanie czynności samoobsługowych:
prowadzenie gospodarstwa domowego:
poruszanie się w środowisku:
□ samodzielnie
□ samodzielnie
□ samodzielnie
□ z pomocą
□ z pomocą
□ z pomocą
□ opieka
□ opieka
□ opieka
2. wykształcenie ...........................................................................................
aktualnie wykonuję pracę zarobkową TAK / NIE *
zawód aktualnie wykonywany .......................................................................................
Oświadczam, że:
1. pobieram (nie pobieram) * świadczenie emerytalne lub rentowe
jakie ...............................................................................................................................
2. aktualnie toczy się (nie toczy)* w mojej sprawie postępowanie przed innym organem
orzeczniczym, podać jakim (np. Sąd P. i US., ZUS, KRUS inne).......................................
3. składałem (nie składałem)* wniosek o ustalenie stopnia niepełnosprawności :
orzeczenie o stopniu niepełnosprawności nr ……………………….…………..........., stopień
niepełnosprawności: ……..…..…………………………, ważne do …………..….………………………
4. na posiedzenie składu orzekającego: *
o mogę samodzielnie przybyć
o przybędę z opiekunem
o nie mogę przybyć ( w tym przypadku należy dołączyć zaświadczenie lekarskie
potwierdzające niemożność wzięcia udziału w posiedzeniu z powodu długotrwałej lub
nie rokującej poprawy choroby).
W razie stwierdzonej przez zespół orzekający konieczności wykonania dodatkowych badań, konsultacji
specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych, uzupełniających złożone zaświadczenie o stanie zdrowia wydane
przez lekarza nie będącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jestem świadomy wymogu ponoszenia ich
kosztów we własnym zakresie.
Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym
i jestem świadomy/a odpowiedzialności za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
Miejscowość ............................ data ...........................
.................................................
Podpis wnioskodawcy oraz
czytelny podpis opiekuna (dot. osób od 16 r.ż. do 18 r.ż.)
* właściwe podkreślić
Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej
Data ...............................
Miejscowość……...............................
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA.
wydane dla potrzeb Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności
(zaświadczenie jest ważne 1 miesiąc od daty wystawienia!)
Imię i
nazwisko ................................................................................................................................
Data urodzenia………….....................................................................................................................
Adres
zamieszkania ..........................................................................................................................
PESEL ..........................................................seria i nr dowodu tożsamości .....................................
1. Rozpoznanie choroby zasadniczej:...............................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
2. Przebieg schorzenia podstawowego:...........................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
3.Uszkodzenia innych narządów i układów, choroby
współistniejące: ...............................................................................................................................
..........................
..........................................................................................................................................................
4.Rokowania ( możliwość poprawy ), dalsze leczenie i rehabilitacja:.............................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
5. Używane zaopatrzenie ortopedyczne, środki pomocnicze i sprzęt rehabilitacyjny, ewentualnie
potrzeby w tym zakresie: ………………………………………………………………………………………………………….
..........................................................................................................................................................
6. Wykaz wykonanych badań dodatkowych, konsultacji specjalistycznych, innej dokumentacji
medycznej istotnej dla oceny stanu zdrowia ( w załączeniu):
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
7. Od kiedy pacjent pozostaje pod opieką lekarza wystawiającego zaświadczenie ? ......................
8. Od kiedy pacjent posiada dokumentacje medyczną ? .................................................................
• Czy lekarz wystawiający zaświadczenie ma pełny wgląd do dokumentacji medycznej
pacjenta ? TAK / NIE*
• Czy Pan(i) wymaga opieki osoby drugiej ze względu na niemożność samodzielnej
egzystencji TAK/NIE *
• Czy Pan(i) jest trwale niezdolny do odbycia podróży celem udziału w posiedzeniu zespołu
ds. orzekania o niepełnosprawności TAK/NIE *
• Czy u w/w Pan(i) nastąpiło istotne pogorszenie stanu zdrowia ? TAK / NIE*
.........................................................
niepotrzebne skreślić *
o
pieczątka i podpis lekarza wystawiającego zaświadczenie
Zaświadczenie proszę wypełniać czytelnie „w języku polskim”