załącznik nr1 - Formularz Cenowy

AE/ZP-27-04/12
Załącznik nr 1
FORMULARZ CENOWY
Cena brutto zamówienia - każdego pakietu powinna stanowić sumę wartości brutto wszystkich pozycji ujętych w pakiecie, natomiast wartość brutto poszczególnych
pozycji winna być obliczona jako wartość netto powiększona o kwotę obowiązującego podatku. Wartość netto poszczególnych pozycji należy obliczyć jako iloczyn
liczby opakowań przez cenę jednostkową netto opakowania, a uzyskaną kwotę zaokrąglić do dwóch miejsc po przecinku. Cenę jednostkową brutto należy obliczyć jako
cenę jednostkową netto powiększoną o kwotę obowiązującego podatku i zaokrąglić do dwóch miejsc po przecinku.
L.p.
Nazwa
Jednostka
miary
Ilość na okres Ilość sztuk w
5 -mcy
opakowaniu
Liczba
opakowan
Cena jednostkowa netto
w zł za
opakowanie
Cena jednostkowa brutto
w zł za
opakowanie
Stawka Wartość netto Wartość brutto
VAT
w zł
w zł
Nazwa
handlowa/
Numer
katalogowy
Pakiet 1 - Opatrunki hydrokomórkowe/hydropolimerowe-piankowe
Opatrunek
1. hydrokomórkowy/hydropolimerowypiankowy 10 cm x 10 cm
sztuka
100
Razem Pakiet Nr 1
Pakiet nr 2 - Opatrunki jałowe do zaopatrywania ran chirurgicznych o umiarkowanym wysięku
Opatrunek jałowy na nośniku włókninowym z
centralną warstwą chłonną wiskozową
zakończoną siatką poliestrową
zapobiegającą przywieraniu warstwy
1. chłonnej do rany, do zaopatrywania ran
chirurgicznych o umiarkowanym wysięku
oraz ran po wszczepieniu rozrusznika serca.
Opatrunek w opakowaniu jałowym po 1 szt.,
7-7,5cm x 5cm
sztuka
500
Opatrunek jałowy na nośniku włókninowym z
centralną warstwą chłonną wiskozową
zakończoną siatką poliestrową
zapobiegającą przywieraniu warstwy
2. chłonnej do rany, do zaopatrywania ran
chirurgicznych o umiarkowanym wysięku
oraz ran po wszczepieniu rozrusznika serca.
Opatrunek w opakowaniu jałowym po 1 szt.,
15cm x 8cm
sztuka
105
Razem Pakiet Nr 2
.................................................................
Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty
Producent
L.p.
Nazwa
Jednostka Ilość na okres Ilość sztuk w
miary
5 m-cy
opakowaniu
Liczba
opakowan
Cena jednostkowa netto
w zł za
opakowanie
Cena jednostkowa brutto
w zł za
opakowanie
Stawka Wartość netto Wartość brutto
VAT
w zł
w zł
Nazwa
handlowa/
Numer
katalogowy
Pakiet nr 3 - Serwety operacyjne gazowe jałowe i niejałowe
Serweta operacyjna gazowa, jałowa,
17-nitkowa, 4-warstwowa z nitką rtg i
1.
tasiemką 30cm x 30cm a' 2szt.,
sklasyfikowana w klasie IIa reguła 7*
opakowanie
290
Serweta operacyjna gazowa, jałowa,
17-nitkowa, 4-warstwowa z nitką rtg i
2.
tasiemką 45cm x 45cm a' 2szt.,
sklasyfikowana w klasie IIa reguła 7*
opakowanie
1 000
opakowanie
50
3.
Serweta operacyjna gazowa, niejałowa,
17-nitkowa, 4-warstwowa z nitką rtg i
tasiemką 45cm x 45cm a' 20szt.,
sklasyfikowana w klasie IIa reguła 7*
Razem Pakiet Nr 3
.................................................................
Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty
Producent
Ilość mb w
L.p.
Nazwa
Jednostka Ilość na okres opakowaniu (w
stanie
miary
5 m-cy
rozciągniętym)
Liczba
opakowan
Cena jednostkowa netto
w zł za
opakowanie
Cena jednostkowa brutto
w zł za
opakowanie
Stawka Wartość netto Wartość brutto
VAT
w zł
w zł
Nazwa
handlowa/
Numer
katalogowy
Pakiet 4- Siatkowe elastyczne rękawy opatrunkowe
Siatkowy rękaw opatrunkowy na dłoń o dużej
elastyczności (elastyczny poprzecznie i
podłużnie), dużej sile przywracania do stanu
poprzedniego nawet przy wykonywaniu
1. ekstramalnych ruchów. Nie strzępiący się po
przecięciu, nie ulegający pofałdowaniu, nie
zsuwający się. Dobrze przepuszczający
powietrze, odporny na działanie tłuszczu,
maści i potu.
mb
w stanie
rozciągniętym
Siatkowy rękaw opatrunkowy na ramię o
dużej elastyczności (elastyczny poprzecznie
i podłużnie), dużej sile przywracania do
stanu poprzedniego nawet przy
2. wykonywaniu ekstramalnych ruchów. Nie
strzępiący się po przecięciu, nie ulegający
pofałdowaniu, nie zsuwający się. Dobrze
przepuszczający powietrze, odporny na
działanie tłuszczu, maści i potu.
mb
w stanie
rozciągniętym
Siatkowy rękaw opatrunkowy na mały tułów
o dużej elastyczności (elastyczny
poprzecznie i podłużnie), dużej sile
przywracania do stanu poprzedniego nawet
3. przy wykonywaniu ekstramalnych ruchów.
Nie strzępiący się po przecięciu, nie
ulegający pofałdowaniu, nie zsuwający się.
Dobrze przepuszczający powietrze, odporny
na działanie tłuszczu, maści i potu.
mb
w stanie
rozciągniętym
Siatkowy rękaw opatrunkowy na głowę o
dużej elastyczności (elastyczny poprzecznie
i podłużnie), dużej sile przywracania do
stanu poprzedniego nawet przy
4. wykonywaniu ekstramalnych ruchów. Nie
strzępiący się po przecięciu, nie ulegający
pofałdowaniu, nie zsuwający się. Dobrze
przepuszczający powietrze, odporny na
działanie tłuszczu, maści i potu.
mb
w stanie
rozciągniętym
150
600
150
300
(w stanie
rozciągniętym)
(w stanie
rozciągniętym)
(w stanie
rozciągniętym)
(w stanie
rozciągniętym)
Razem Pakiet Nr 4
.................................................................
Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty
Producent
L.p.
Nazwa
Jednostka Ilość na okres Ilość sztuk w
miary
5 m-cy
opakowaniu
Liczba
opakowan
Cena jednostkowa netto
w zł za
opakowanie
Cena jednostkowa brutto
w zł za
opakowanie
Stawka Wartość netto Wartość brutto
VAT
w zł
w zł
Nazwa
handlowa/
Numer
katalogowy
Pakiet nr 5 - Materiały eksploatacyjne do systemu podciśnieniowego leczenia ran GENADYNE A4
Opatrunek z gazy ze środkiem
1. bakteriobójczym PHMB do wypełnienia
ran, rozmiar 15 x 17 cm
Opatrunek w formie gąbki do
2. wypełnienia rany, rozmiar 10 x 15 x 2
cm
Opatrunek w formie gąbki do
3. wypełnienia rany, rozmiar 16 x 24 x 2
cm
sztuka
30
sztuka
40
sztuka
15
4.
Transparentny film do mocowania
opatrunku, rozmiar 10 x 12 cm
sztuka
80
5.
Transparentny film do mocowania
opatrunku, rozmiar 15 x 20 cm
sztuka
170
6.
Transparentny film do mocowania
opatrunku, rolka 5 cm x 10 m
sztuka
10
7.
Transparentny film do mocowania
opatrunku, rolka 10 cm x 10 m
sztuka
10
8.
Opatrunek kontaktowy z miodem
Manuka, rozmiar 10 x 10 cm
sztuka
40
9.
Dren silikonowy płaski, rozmiar 7 x 200
mm
sztuka
12
10.
Dren silikonowy płaski, rozmiar 10 x 200
mm
sztuka
40
11.
Przewód ssący łączący dren ze
zbiornikiem
sztuka
40
12.
Zbiornik duży z filtrem i środkiem
żelującym 800 ml
sztuka
40
Razem Pakiet Nr 5
.................................................................
Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty
Producent