Formularz wniosku o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu w
Transkrypt
Formularz wniosku o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu w
Projekt „Wiek moim atutem” jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego /pieczęć firmowa organizatora/ WNIOSEK o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu w ramach projektu „Wiek moim atutem” I. 1. INFORMACJA O ORGANIZATORZE : Nazwa firmy: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 2. Imię i nazwisko, adres zamieszkania (w przypadku organizatora będącego osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą): ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 3. Adres siedziby firmy:__________________________________________________________________ 4. Miejsce prowadzenia działalności gospodarczej: ___________________________________________________________________________________ 5. Telefon, fax, e-mail: telefon:__________________________, fax:___________________, e-mail:__________________ 6. Data rozpoczęcia działalności: _________________________________ 7. REGON: ________________________________ 8. PKD: ___________________________________ 9. Liczba pracowników zatrudnionych na umowę o pracę (w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy): _______________________, w tym pracowników powyżej 50 roku życia:________________________ 10. Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby upoważnionej do reprezentowania organizatora (w tym do kontaktu w sprawie stażu): ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 11. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do podpisania umowy o zorganizowanie stażu: ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 1 II. INFORMACJA O ORGANIZOWANYM STAŻU: 1. Liczba przewidzianych miejsc pracy, na których bezrobotni będą odbywać staż _______ 2. Dane opiekuna/ów bezrobotnego/ych odbywającego staż: imię i nazwisko: _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ stanowisko opiekuna: _____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ (UWAGA!!! Opiekun bezrobotnego odbywającego staż może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż 3 osobami bezrobotnymi odbywającymi staż) 3. Proponowany okres odbywania stażu /nie krótszy niż 3 miesiące/: od ____________________________ do _________________________ 4. Opis zadań, jakie będą wykonywane podczas stażu: Nazwa zawodu /specjalności/ zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności określoną w rozporządzeniu MPiPS z dnia 27.04.2010 r. /tekst jednolity: Dz. U. z 2010 r. nr 82, poz. 537/. Nazwa komórki organizacyjnej i stanowiska pracy Zakres zadań zawodowych wykonywanych przez bezrobotnego Uzyskane kwalifikacje lub umiejętności zawodowe 2 Sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności (np. opinia po zakończeniu stażu) 5. Wymagania dotyczące predyspozycji psychofizycznych i zdrowotnych, poziomu wykształcenia oraz minimalnych kwalifikacji niezbędnych do podjęcia stażu przez bezrobotnego na danym stanowisku pracy, a także inne wymagania (np. książeczka SANEPID-u): ___________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 6. Rodzaj czynników szkodliwych występujących na danym stanowisku pracy (np. substancje chemiczne, pyły przemysłowe, hałas, wibracja, promieniowanie, pole elektromagnetyczne): ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 7. Rodzaj uciążliwości występujących na stanowisku pracy (np. wymuszona pozycja ciała, znaczny wydatek energetyczny, praca wymagająca monotypowych ruchów kończyn, praca na wysokości, dyskomfort termiczny przy niespełnionych parametrach mikroklimatu umiarkowanego, praca przy obsłudze urządzeń wyposażonych w monitory ekranowe): ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 8. Miejsce odbywania stażu: ________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 9. Proponowany rozkład czasu pracy: dni tygodnia: ________________________________________________________________________ godziny odbywania stażu: ______________________________________________________________ UWAGA !!! Czas pracy bezrobotnego odbywającego staż nie może przekraczać 8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo, a bezrobotnego będącego osobą niepełnosprawną zaliczoną do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności - 7 godzin na dobę i 35 godzin tygodniowo. Bezrobotny nie może bez pisemnej zgody Urzędu odbywać stażu w niedziele i święta, w porze nocnej, w systemie pracy zmianowej. Bezrobotny nie może odbywać stażu w godzinach nadliczbowych. Bezrobotnemu odbywającemu staż przysługuje prawo do okresów odpoczynku na zasadach przewidzianych dla pracowników. 10. Imię i nazwisko bezrobotnego/ych proponowanego/ych do odbywania stażu: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 3 11. Deklaracja zatrudnienia bezrobotnego/ych po stażu: □ tak □ nie W przypadku zaznaczenia tak proszę wypełnić tabelę Proponowana forma zatrudnienia Proponowana liczba Proponowany okres (proszę zaznaczyć x) osób zatrudnienia (proszę podać liczbę miesięcy) umowa o pracę umowa cywilno – prawna o wartości min. 3 – krotności minimalnego wynagrodzenia umowa cywilno – prawna o wartości niższej niż 3 – krotność minimalnego wynagrodzenia Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. __________________________________ /podpis i pieczęć organizatora/ Załączniki do wniosku /kserokopie potwierdzone za zgodność z oryginałem przez osobę upoważnioną/: 1. W przypadku wskazania w pkt. I.11 innych osób niż wymienione w pkt. I.1 należy przedłożyć odpowiednie pełnomocnictwo. 4