ZUS Kp-1 - Wniosek o ustalenie kapitału początkowego

ZUS Kp-1
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
WNIOSEK
O USTALENIE
KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO
przed wypełnieniem prosimy o zapoznanie się z „Informacją” zamieszczoną w końcowej części formularza
MIEJSCE ZŁOŻENIA PISMA
01. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH – ODDZIAŁ /INSPEKTORAT w:
I. DANE OSOBY ZAINTERESOWANEJ
DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZAINTERESOWANEJ
01. Numer PESEL (1)
03. Rodzaj dokumentu tożsamości:
jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli paszport – 2
02. Płeć
(wpisać K – kobieta,
M – mężczyzna)
04. Seria i numer dokumentu
05. Nazwisko
06. Nazwisko rodowe (zgodne z aktem urodzenia)
07. Inne używane nazwiska
08. Imię
09. Imię drugie
10. Imię ojca
11. Imię matki
12. Obywatelstwo
13. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
(1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.
DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ – ADRES ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY
01. Kod pocztowy
02. Poczta
–
03. Gmina/Dzielnica
04. Miejscowość
05. Ulica
06. Numer domu
10. Zagraniczny kod pocztowy (2)
07. Numer lokalu
08. Numer telefonu (1)
09. Symbol państwa (2)(3)
11. Nazwa państwa (2)
(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.
(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.
(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.
strona: 1/5
ZUS Kp-1
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ – ADRES ZAMIESZKANIA (4)
01. Kod pocztowy
02. Poczta
–
03. Gmina/Dzielnica
04. Miejscowość
05. Ulica
06. Numer domu
07. Numer lokalu
10. Zagraniczny kod pocztowy (2)
08. Numer telefonu (1)
09. Symbol państwa (2)(3)
11. Nazwa państwa (2)
DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ – ADRES DO KORESPONDENCJI
01. Kod pocztowy
02. Poczta
–
03. Gmina/Dzielnica
04. Miejscowość
05. Ulica
06. Numer domu
07. Numer lokalu
10. Zagraniczny kod pocztowy (2)
08. Numer telefonu (1)
09. Symbol państwa (2)(3)
11. Nazwa państwa (2)
DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ – ADRES OSTATNIEGO ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY W POLSCE (5)(6) – LUB ADRES MIEJSCA POBYTU (6)
01. Kod pocztowy
02. Poczta
–
03. Gmina/Dzielnica
04. Miejscowość
05. Ulica
06. Numer domu
07. Numer lokalu
08. Adres ostatniego zameldowania
na pobyt stały w Polsce
09. Adres miejsca pobytu
(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.
(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.
(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.
(4) Wypełnić tylko w przypadku, gdy adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały.
(5) Wypełnić jeśli wnioskodawca zamieszkuje aktualnie za granicą.
(6) Wypełnić w przypadku nieposiadania adresu zameldowania na pobyt stały i adresu zamieszkania.
Na podstawie okazanego dokumentu stwierdzającego tożsamość (rodzaj dokumentu, seria i numer):
..............................................................................................................
..............................................................................................................
stwierdza się, że dane – DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZAINTERESOWANEJ w punktach 01, 02, 05, 06, 08, 09-13 oraz DANE
ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ – ADRES ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY są zgodne z danymi w okazanym
dokumencie.
..............................................
pieczęć i podpis osoby przyjmującej wniosek
strona: 2/5
ZUS Kp-1
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
II. WNIOSEK OSOBY ZAINTERESOWANEJ
1. Wnoszę o ustalenie kapitału początkowego.
2. Do ustalenia podstawy wymiaru kapitału początkowego proszę przyjąć przeciętną podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie
społeczne:
(patrz  Informacja punkty 10-15)
(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)
z kolejnych 10 lat kalendarzowych, wybranych z okresu przed dniem 1 stycznia 1999 r.,
tj. od roku:
do roku:
z 20 lat kalendarzowych wybranych z całego okresu podlegania ubezpieczeniu przed dniem 1 stycznia 1999 r., tj. z lat:
.......................................................................................................
z przypadającego przed dniem 1 stycznia 1999 r. – faktycznego okresu podlegania ubezpieczeniu,
tj. z lat: (patrz  Informacja punkty 13-14)
.......................................................................................................
albo
wskaźnik wysokości podstawy wymiaru renty z tytułu niezdolności do pracy.
na podstawie przedłożonych dokumentów proszę o wybranie najkorzystniejszego wariantu.
III. OŚWIADCZENIE OSOBY ZAINTERESOWANEJ
1. Informuję, że dokumenty potwierdzające okresy składkowe i nieskładkowe przebyte do:
(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)
wniosku o:
emeryturę
roku złożyłam/em przy
rentę z tytułu niezdolności do pracy
świadczenie przedemerytalne
Wniosek został złożony – w Oddziale/Inspektoracie ZUS w:
Numer sprawy w wymienionym Oddziale/Inspektoracie ZUS w:
2. Przedkładam:
dokumentów, tj.
(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)
Informacja dotycząca okresów składkowych i nieskładkowych (formularz ZUS Rp-6)
formularz unijny E 207 PL „Informacje dotyczące przebiegu ubezpieczenia osoby ubezpieczonej”
dowody potwierdzające okresy składkowe i nieskładkowe –
egzemplarzy
zaświadczenie o zatrudnieniu i wynagrodzeniu (formularz: ZUS Rp-7) –
egzemplarzy
legitymacja ubezpieczeniowa
Informacja dodatkowa dotycząca okresów składkowych i nieskładkowych (formularz ZUS Rp-6Z)
inne dowody (należy wymienić rodzaj dokumentu):
........................................................................................................
Dokumenty, niezbędne do ustalenia kapitału początkowego (patrz Informacja), należy przedłożyć w organie rentowym w oryginale (można
przedłożyć, poświadczone za zgodność z oryginałem przez upoważnione podmioty, kserokopie oryginalnych dokumentów). Jeżeli we wniosku
nie zamieszczono danych lub nie dostarczono dokumentów, które są niezbędne do jego rozpatrzenia, organ rentowy wzywa zainteresowanego
do uzupełnienia wniosku i wyznacza termin na uzupełnienie. Nieusunięcie braków w terminie wyznaczonym przez organ rentowy spowoduje
wydanie decyzji o odmowie wszczęcia postępowania.
Świadoma(y) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań, oświadczam, że dane zawarte we wniosku, podałam(em) zgodnie z prawdą,
co potwierdzam złożonym podpisem.
.............................................................
(Miejscowość)
.........................
(Data: dd/mm/rrrr)
......................................
(Podpis osoby zainteresowanej
lub pełnomocnika)
strona: 3/5
ZUS Kp-1
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
INFORMACJA
Informacje ogólne
1. Wniosek stanowi podstawę do wszczęcia postępowania i wydania decyzji w sprawie kapitału początkowego.
2. Kapitał początkowy ustalany jest na podstawie przepisów ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń
Społecznych (Dz.U. z 2009 r. Nr 153, poz. 1227 ze zm.) dla osób urodzonych po dniu 31 grudnia 1948 r., które podlegały ubezpieczeniu
społecznemu przed dniem 1 stycznia 1999 r.
3. Postępowanie o ustalenie kapitału początkowego wszczyna się na wniosek osoby zainteresowanej. Wniosek nie jest wymagany, jeżeli
osoba zainteresowana złożyła już wniosek o emeryturę.
4. Wniosek o ustalenie kapitału początkowego podpisuje osoba zainteresowana lub pełnomocnik. Pełnomocnictwo powinno być udzielone
przez osobę zainteresowaną na piśmie lub ustnie do protokołu.
5. Wniosek należy złożyć w Oddziale lub Inspektoracie ZUS właściwym ze względu na miejsce zameldowania na pobyt stały. Natomiast
osoby, które mieszkają za granicą w państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie Europejskiego Obszaru Gospodarczego nie
należącym do Unii Europejskiej (Islandia, Norwegia, Liechtenstein) albo w Szwajcarii albo w państwie, z którym Polskę łączy dwustronna
umowa międzynarodowa w dziedzinie ubezpieczeń społecznych – wniosek powinny złożyć w wyznaczonej przez Prezesa ZUS jednostce
realizującej umowy międzynarodowe. Informację o adresach tych jednostek można uzyskać w każdym Oddziale – Inspektoracie ZUS lub
znaleźć na stronach internetowych Zakładu www.zus.pl.
Osoby zamieszkałe w państwach, z którymi Polskę nie łączy umowa międzynarodowa w dziedzinie ubezpieczeń społecznych, wniosek
powinny złożyć w Oddziale ZUS właściwym ze względu na ostatnie miejsce zameldowania na pobyt stały w Polsce.
Środki dowodowe
6. Do wniosku o ustalenie kapitału początkowego należy dołączyć dokumenty niezbędne do obliczenia jego wysokości – w szczególności:
— „Informację dotyczącą okresów składkowych i nieskładkowych” (formularz ZUS Rp-6) – przebytych przed dniem 1 stycznia 1999 r. –
dotyczy osób posiadających okresy ubezpieczenia wyłącznie w Polsce albo w Polsce i w państwach, z którymi Polskę łączy dwustronna
umowa międzynarodowa w dziedzinie ubezpieczeń społecznych. Wykaz tych państw można znaleźć na stronach internetowych Zakładu
www.zus.pl,
— formularz unijny E 207 PL „Informacje dotyczące przebiegu ubezpieczenia osoby ubezpieczonej” – dotyczy osób posiadających
okresy ubezpieczenia w Polsce oraz okresy ubezpieczenia w innych państwach członkowskich Unii Europejskiej/Europejskiego Obszaru
Gospodarczego lub w Szwajcarii,
— zaświadczenia pracodawców (świadectwa pracy) bądź inne dokumenty właściwych organów, urzędów czy organizacji – potwierdzające
okresy składkowe i nieskładkowe w Polsce,
— dokumenty potwierdzające okresy ubezpieczenia za granicą – w państwach członkowskich Unii Europejskiej/Europejskiego Obszaru
Gospodarczego lub w Szwajcarii lub w państwach, z którymi Polskę łączy dwustronna umowa międzynarodowa w dziedzinie ubezpieczeń
społecznych,
— zaświadczenie o zatrudnieniu i wynagrodzeniu (druk ZUS Rp-7), które wystawia pracodawca lub następca pracodawcy, potwierdzające
okresy zatrudnienia oraz osiągane wynagrodzenia (dochody) sprzed 1999 r. albo legitymację ubezpieczeniową, zawierającą wpisy
o zatrudnieniu i wynagrodzeniu.
7. Osoby, które indywidualnie opłacały składkę na ubezpieczenie społeczne oraz osoby, które współpracowały przy prowadzeniu działalności,
podają – w „Informacji dotyczącej okresów składkowych i nieskładkowych” (formularz ZUS Rp-6) – okres prowadzenia działalności lub
współpracy przy prowadzeniu działalności, rodzaj prowadzonej działalności oraz adres prowadzenia działalności, numer NKP (Numer Konta
Płatnika) i adres ZUS, do którego opłacane były składki przed 1999 r.
8. Dokumenty potwierdzające okresy zatrudnienia, a także inne okresy składkowe i nieskładkowe oraz wysokość wynagrodzenia, należy
dołączyć do wniosku w oryginale albo przedłożyć ich odpisy poświadczone przez notariusza albo występującego w sprawie pełnomocnika
strony, będącego adwokatem, radcą prawnym, rzecznikiem patentowym lub doradcą podatkowym.
9. Oryginały dokumentów – po wykorzystaniu – ZUS zwraca wnioskodawcy. Nie podlegają zwrotowi zaświadczenia o wysokości wynagrodzenia,
dochodu i uposażenia oraz zaświadczenia o zatrudnieniu i wynagrodzeniu, wystawione na druku według wzoru ZUS Rp-7.
Uwaga! Nie należy przedkładać dokumentów, które złożono z wnioskiem o inne świadczenie (np. o rentę z tytułu niezdolności do pracy czy
świadczenie przedemerytalne).
Podstawa wymiaru
10. Do ustalenia podstawy wymiaru kapitału początkowego przyjmowane jest wynagrodzenie (dochód), które stanowiło podstawę wymiaru
składek na ubezpieczenie społeczne przed 1999 r. oraz inne wypłaty, które nie stanowiły podstawy wymiaru składki, np. zasiłki chorobowe,
a także w przypadku b. żołnierzy lub funkcjonariuszy – osiągane uposażenie przed 1999 r.
11. W podstawie wymiaru kapitału początkowego uwzględnia się minimalne wynagrodzenie za okresy pozostawania w stosunku pracy, za
które zainteresowany nie mógł i/lub nie może udowodnić osiąganego wynagrodzenia.
12. Do ustalenia podstawy wymiaru kapitału początkowego można wskazać kwoty wym. w pkt 10 i 11, zwane dalej zarobkami, uzyskane
w okresie:
— kolejnych 10 lat kalendarzowych, wybranych sprzed 1 stycznia 1999 r.,
— 20 lat kalendarzowych, dowolnie wybranych z całego okresu podlegania ubezpieczeniu, przypadających przed 1999 r.
Jeżeli okres kolejnych 10 lat kalendarzowych obejmuje również ubezpieczenie za granicą w państwie członkowskim Unii Europejskiej/
/Europejskiego Obszaru Gospodarczego lub Szwajcarii lub w państwie, z którymi Polskę łączy dwustronna umowa międzynarodowa
w dziedzinie ubezpieczeń społecznych – podstawa wymiaru kapitału początkowego jest ustalona z pominięciem pełnych lat kalendarzowych
ubezpieczenia za granicą.
strona: 4/5
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
ZUS Kp-1
13. Podstawę wymiaru kapitału początkowego można również ustalić z uwzględnieniem zarobków uzyskanych z faktycznego okresu
podlegania ubezpieczeniu:
— dla osoby urodzonej 31 grudnia 1968 r. i młodszej, która nie może udowodnić 10 kolejnych lat kalendarzowych przed 1 stycznia 1999 r.,
w których osiągała zarobki,
— dla osoby urodzonej przed 31 grudnia 1968 r., która z powodu odbywania czynnej służby wojskowej, pełnienia zastępczej służby wojskowej,
korzystania z urlopu wychowawczego albo z powodu nauki w szkole wyższej, odbywanej na jednym kierunku, pod warunkiem, że nauka ta
została ukończona, nie może udowodnić przed 1 stycznia 1999 r. co najmniej 10 kolejnych lat kalendarzowych, w których osiągała zarobki.
14. Podstawę wymiaru kapitału początkowego można również ustalić z uwzględnieniem zarobków uzyskanych z faktycznego okresu
podlegania ubezpieczeniu dla osoby , która z powodu posiadania pełnych lat kalendarzowych okresów ubezpieczenia za granicą w państwie
członkowskim Unii Europejskiej/Europejskiego Obszaru Gospodarczego, w Szwajcarii lub w państwie, z którym Polskę łączy dwustronna
umowa międzynarodowa w dziedzinie ubezpieczeń społecznych, nie może udowodnić przed 1 stycznia 1999 r. co najmniej 10 kolejnych lat
kalendarzowych, w których osiągała zarobki.
15. Osoba, która miała ustalone prawo do renty z tytułu niezdolności do pracy w dniu 31 grudnia 1998 r. i prawo do renty istniało
także w dniu 1 stycznia 1999 r., do ustalenia podstawy wymiaru kapitału początkowego może wskazać wskaźnik wysokości podstawy
wymiaru renty z decyzji ustalającej prawo do renty po raz pierwszy lub ponownie ustalającej jej wysokość albo wnioskować o ustalenie
podstawy wymiaru w myśl pkt 10-14. Jeżeli renta została przyznana przed 15 listopada 1991 r. – do ustalenia podstawy wymiaru kapitału
początkowego może być wskazany wskaźnik wysokości podstawy wymiaru renty ustalony w wyniku rewaloryzacji, chyba że po tej dacie
ponownie ustalana była jej wysokość.
Jeżeli z powodu niemożności ustalenia podstawy wymiaru renty jej wysokość ustalona została w kwocie najniższej renty, do ustalenia podstawy
wymiaru przyjmuje się najniższe wynagrodzenie pracowników, obowiązujące w okresie przyjętym do obliczenia podstawy wymiaru renty.
Kapitał początkowy dla osoby ze statusem repatrianta
16. Przy ustalaniu kapitału początkowego osobie ze statusem repatrianta uwzględnia się okresy zatrudnienia za granicą, a także okresy
składkowe i nieskładkowe przebyte w Polsce przed 1999 r.
17. Jeżeli osoba ze statusem repatrianta posiada wyłącznie okresy pracy (ubezpieczenia) za granicą, do ustalenia podstawy wymiaru kapitału
początkowego przyjmowane jest wynagrodzenie najniższe, obowiązujące w Polsce w okresie wymaganym do ustalenia tej osobie podstawy
wymiaru kapitału początkowego – w zależności od wieku wnioskodawcy w dniu 31 grudnia 1998 r. oraz od przebytego stażu.
Informacje dotyczące ustalania kapitału początkowego można uzyskać w każdym Oddziale – Inspektoracie ZUS lub znaleźć na stronach
internetowych ZUS www.zus.pl.
strona: 5/5