OŚWIADCZENIE WOLI O REZYGNACJI Z UBEZPIECZENIA AUTO
Transkrypt
OŚWIADCZENIE WOLI O REZYGNACJI Z UBEZPIECZENIA AUTO
OŚWIADCZENIE WOLI O REZYGNACJI Z UBEZPIECZENIA AUTO ASSISTANCE udzielanego na podstawie Umowy grupowego ubezpieczenia Assistance posiadaczy karty debetowej dla kierowców Getin Noble Banku S.A. zawartej w dniu 18.12.2013r. UBEZPIECZONY Imię i Nazwisko Numer PESEL 1. Wnoszę o zakończenie ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Umowy grupowego ubezpieczenia Assistance posiadaczy karty debetowej dla kierowców Getin Noble Banku S.A. zawartej w dniu 18.12.2013r. pomiędzy Link4 TU S.A. a Getin Noble Bank S.A. 2. Jestem świadomy/a, że ochrona ubezpieczeniowa wygasa z upływem ostatniego dnia Miesiąca ochrony, w trakcie którego zostało złożone przeze mnie wskazane wyżej oświadczenie o rezygnacji z ubezpieczenia; .............................................................. czytelny podpis Ubezpieczonego ……………………..……………………. data, miejscowość WYPEŁNIA UBEZPIECZAJĄCY – BANK (OSOBA UPOWAŻNIONA PRZEZ BANK) Nazwa i adres placówki Banku Identyfikator pracownika Banku (B0) Potwierdzam tożsamość i własnoręczność podpisu Ubezpieczonego. ............................................. miejscowość ............................................. data .............................................................................................. pieczątka i podpis przedstawiciela Banku Link4 Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą we Warszawie ul. Postępu 15, 02-676 Warszawa, wpisany do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego, prowadzonego w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS 0000142452, NIP 526-26-72-654, kapitał zakładowy wynosi 111.354.305,00 PLN i jest wpłacony w całości.