Ostre przypadki infekcji grypowej u kobiet w zawansowanej ciąży w

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 3, zeszyt 2, 136-139, 2010
Ostre przypadki infekcji grypowej u kobiet w zawansowanej ciąży
w Polsce (województwo podkarpackie)
i na Ukrainie (województwo iwano-frankowskie)
w okresie pandemii A/H1N1 w 2009 r.
JOANNA SKRĘT-MAGIERŁO1, 2, AGNIESZKA FLOREK1, IRYNA BASIUGA3
OMEYAN KVARTSYANYY3, OKSANA MAKARCHUK3, ANDRZEJ SKRĘT1, 2
Streszczenie
W artykule porównano przypadki infekcji grypy u ciężarnych kobiet, jakie wystąpiły w okresie epidemii grypy A/H1N1 w ostatnim
kwartale roku 2009 w województwie podkarpackim (Polska) i w województwie iwano-frankowskim (Ukraina). Na podstawie tego porównania wyciągnięto wnioski odnośnie działań profilaktycznych, diagnostyki i leczenia w przyszłości.
Słowa kluczowe: infekcja grypy, ciąża
Wstęp
Pierwsze przypadki infekcji pojawiły się w Meksyku
wiosną 2009 r. Wirus nowej grypy A/H1N1 szybko rozprzestrzeniał się na cały świat. Światowa Organizacja Zdrowia WHO ogłosiła pandemię nowej grypy A/H1N1 11 czerwca 2009 r. [1].
Do początku 2010 r. 208 krajów zgłosiło potwierdzone
przypadki infekcji wirusem grypy A/H1N1, z tym że nasilone rozprzestrzenianie się wirusa obserwowane było
w północnej Afryce i południowej Azji oraz w Europie
centralnej, wschodniej oraz południowo-wschodniej [1].
W Polsce pierwsze przypadki infekcji grypą A/H1N1
odnotowano już z początkiem maja 2009 r. W grudniu
2009 r. ilość potwierdzonych przypadków przekroczyła
1000, z czego 24 to przypadki śmiertelne. Najwięcej zgonów w liczbie145 odnotowano w Polsce w pierwszych
dniach stycznia 2010 r. [2].
Na Ukrainie odnotowano pierwsze potwierdzone przypadki grypy z początkiem czerwca 2009 r. Stan epidemii
grypy w kraju został ogłoszony 29 września 2009 r. Śmiertelność z powodu grypy na Ukrainie pod koniec roku 2009
wynosiła 728 przypadków.
Zgodnie z rekomendacjami WHO czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu zakażenia wirusem grypy A/H1N1 uważa
się za podobne do czynników ryzyka wystąpienia powikłań w przebiegu grypy sezonowej. Do grup szczególnie zagrożonych należą: niemowlęta i małe dzieci (do ukończenia 2. roku życia), osoby powyżej 65. roku życia, osoby
z przewlekłymi schorzeniami układu krążenia, chorobami
metabolicznymi, chorobami płuc. Do grupy szczególnie
zagrożonych ciężkimi powikłaniami należą także kobiety
w ciąży [1, 3-7].
Według rekomendacji WHO, jak i CDC (Center for Disease Control and Prevention USA) w stosunku do kobiet
w ciąży należy ściśle monitorować i wcześnie (najlepiej do
48 h od pierwszych objawów) rozpocząć leczenie inhibitorami neuroaminidazy: oseltamiwir i zanamiwir, unikać stosowania NLPZ (niesterydowych leków przeciwzapalnych),
utrzymywać saturację w zakresie 92-95%, włączyć leki
przeciwdrobnoustrojowe, w okresach grypy sezonowej,
jak i w okresie pandemii, zaleca się szczepienia ochronne
kobiet, które są w ciąży lub planują ją w sezonie epidemicznym [1, 9, 10].
Jedne z pierwszych opisanych infekcji grypą A/H1N1
u trzech kobiet ciężarnych w USA pochodzą z kwietnia
i maja 2009 r. [11]. Do czasu wypracowania przez WHO
i CDC jednolitego stanowiska zalecano stosowanie wskazań z rekomendacji z lat poprzednich odnoszących się do
grypy sezonowej [8]. Dopiero w październiku 2009 r. WHO
zwołała w Waszyngtonie posiedzenie międzynarodowej
grupy konsultacyjnej złożonej z reprezentantów wszystkich regionów WHO w celu zaktualizowania postępowania
klinicznego u osób zakażonych wirusem grypy pandemicznej A/H1N1 w tym także u ciężarnych [1].
Z powyższego wynika, że rekomendacje, zaopatrzenie
w leki, szczepionki były opóźnione w stosunku do początku infekcji, co mogło się przyczynić do zwiększonej śmiertelności i zwiększonej liczby ciężkich przypadków.
Cel pracy
Celem pracy jest porównanie zachorowalności, diagnostyki i leczenia grypy u kobiet w zawansowanej ciąży
w okresie największego nasilenia zachorowań w Polsce
i na Ukrainie oraz wyciągnięcie wniosków odnośnie relacji
czasowych między wzrostem zachorowań w populacji
ogólnej a wystąpieniem ciężkich postaci infekcji u ciężarnych, a także wypracowanie zasad ich profilaktyki diagnostyki i leczenia w przyszłości.
1
Kliniczny Oddział Ginekologii i Położnictwa, WSS Rzeszów
2
Wydział Medyczny, Uniwersytet Rzeszowski
3
Katedra Polożnictwa i Ginekologii Państwowy Medyczny Uniwersytet w Iwano-Frankowsku, Ukraina
137
Ostre przypadki infekcji grypowej u kobiet w zawansowanej ciąży w Polsce i na Ukrainie...
Materiał i metoda
Dane do pracy pochodzą z dwóch województw podkarpackiego i iwano-frankowskiego o podobnej liczbie
mieszkańców zlokalizowanych w dwóch sąsiednich krajach – Polsce i Ukrainie. W Polsce dane populacyjne uzyskano z Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny, a ukraińskie z Ministerstwa
Ochrony Zdrowia Ukrainy. Dane odnośnie ciężkich przypadków z odpowiadających sobie trzeciorzędowych ośrodków: Klinicznego Oddziału Ginekologii i Położnictwa
w Rzeszowie oraz Obwodowego Centrum Perinatologii
w Iwano-Frankowsku. Ośrodki te hospitalizowały wszystkie ostre przypadki zakażeń grypy u kobiet w ciąży.
Wyniki
Dynamika wzrostu zapadalności na grypę w województwie podkarpackim w okresie od 01.11.2009 r. do
31.12.2009 r. kształtowała się podobnie jak w skali kraju
(tabela 1, 2).
60
12000
Zapadalność Iwano-Frankowsk
Zapadalność Ukraina
10000
9958
8000
Zadalność Polska
Zapadalność podkarpackie
50
Na Podkarpaciu wystąpiły cztery ciężkie przypadki zachorowań u kobiet w ciąży. Pojawiły się one około 6 miesięcy po pierwszym potwierdzonym przypadku infekcji
grypą A/H1N1 w Polsce. Dwa z nich wystąpiły, gdy w województwie zachorowalność wzrastała, a dwa gdy zachorowalność spadała. Powyższe pacjentki były przyjęte do
szpitala między 29. a 38. tygodniem ciąży. Trzy pacjentki
wymagały sztucznej wentylacji. Cięcie cesarskie wykonano u 3 pacjentek. U pierwszej pacjentki nie wdrożono
leczenia przeciwwirusowego ponieważ test paskowy był
ujemny. Kobieta zmarła i noworodek również [12].
Na Ukrainie wzrost zachorowań na grypę wystąpił już
w październiku 2009 r. Stan epidemii ogłoszono 29 października 2009 r. – stąd poniżej poddano analizie dane dotyczące trzech ostatnich miesięcy tego roku. W tym czasie
odnotowano 5 838 831 przypadków grypy na Ukrainie.
8415
8175
6000
40
4000
30
2000
20
10
0
4116
0
1-7.11.
8-15.11. 16-22.11. 23-30.11.
1-7.12.
8-15.12.
16-22.12. 23-31.12.
Ryc. 1. Zapadalność na grypę w Polsce i w województwie
podkarpackim w okresie od 01.11.2009 r. do 31.12.2009 r.
Szczyt zachorowań wystąpił w podkarpackmi tydzień
później niż w Polsce i trawa do połowy grudnia – później
do końca grudnia wskaźniki są już podobne – jedynie
w ostatnim tygodniu 2009 roku zapadalność w podkarpackim nieznacznie wzrosła w stosunku do wartości krajowych. Obrazuje to wykres 1 (ryc. 1).
1,93
402
Do 01.11.2009
Do 01.12.2009
Do 01.01.2010
Ryc. 2. Zapadalność na grypę na Ukrainie i w województwie
iwano-frankowskim w okresie od 01.11.2009 r. do 31.12.2009 r.
W obwodzie iwano-frankowskim w poszczególnych
okresach następował wzrost zachorowań, jednak jego dynamika różni się od przebiegu epidemii w skali Ukrainy –
jeżeli w listopadzie następuje ponad 5-krotny wzrost ilości
zachorowań, to w ostatnim analizowanym okresie, czyli w
grudniu, wzrost ten jest stosunkowo niewielki i wynosi
Tabela.1. Zapadalność na grypę w Polsce i w województwie podkarpackim w okresie od 01.11.2009 r. do 31.12.2009 r.
Okres
1-7.11
8-15.11
16-22.11
23-30.11
1-7.12
8-15.12
16-22.12
23-31.12
Zapadalność*
Polska
9,35
13,47
36,36
43,91
36,04
23,56
14,54
6,83
Zapadalność*
Podkarpackie
363
5,38
23,28
39,68
53,47
25,57
12,30
8,10
*przeciętna dzienna zapadalność na 100 tys. ludności wg stanu w dniu 31.12.2008 r.
Tabela 2. Liczba zachorowań i podejrzenia zachorowań na grypę w Polsce i w województwie podkarpackim
w okresie od 01.11.2009 r. do 31.12.2009 r.
Okres
1-7.11
8-15.11
16-22.11
23-30.11
1-7.12
8-15.12
16-22.12
23-31.12
Liczba zachorowań
Polska
24971
41096
97053
133970
96199
71889
38824
23427
Liczba zachorowań
Podkarpackie
534
904
3421
6665
7858
4295
1807
1531
138
J. Skręt-Magierło, A. Florek, I. Basiuga, O. Kvartsyanyy, O. Makarchuk, A. Skręt
Tabela 4. Zapadalność na grypę na Ukrainie i w województwie
iwano-frankowskim w okresie od 01.11.2009 r. do 31.12.2009 r.
Do
1.11.2009
Do
1.12.2009
Do
1.01.2010
Zapadalność
Iwano-Frankowsk
1,93
8415
9958
Zapadalność
Ukraina
402
4116
8175
Okres
* zapadalność na 100 tys. ludności
niespełna 20%. Tendencje te obrazują wyraźnie wskaźniki
w tabeli 4 i na wykresie 2 (ryc. 2).
Analizując przypadki ciężarnych (tabela 5), które trafiły do Oddziału Intesywnej Opieki Medycznej Obwodowego Perinatalnego Centrum w Iwano-Frankowsku, należy
zauważyć, że były to chore bez wcześniejszej antybiotykoterapii, zwykle w ciężkim stanie z nasilonymi zmianami
zapalnymi w płucach.
W 4 przypadkach wdrożone postępowanie i leczenie
(m.in. sztuczna wentylacja i podawanie Tamiflu) nie przyniosło żadnych efektów, i chore zmarły. Nastąpiło także
obumarcie ciąży lub zgon noworodka,
Zwraca uwagę fakt, że większość przyjęć na OIOM nastąpiło w końcu października i początkiem listopada, a więc
w okresie, kiedy nie były jeszcze wdrożone standardy
postępowania związane z wprowadzeniem stanu epidemii
grypy. W okresie późniejszym, gdy ciężarne z podejrzeniem infekcji były poddawane wcześniejszej antybiotykoterapii, a opiekę lekarską miały w domach – ilość ciężkich przypadków znacznie spadła.
Tabela 5. Ciężarne hospitalizowane z powodu grypy w Oddziale Intensywnej Opieki Medycznej
Obwodowego Centrum Perinatologii w Iwano-Frankowsku (n = 12)
Lp Wiek
Wywiad
położniczy
Data
przyjęcia
Rozpoznanie
Ilość dni od
pierwszych
Antybiotyki
stosowane przed
Podanie
Tamiflu
Dane
o porodzie
Zgon
1
37
CV
17/18 Hbd
09.10.09
Grypa, PZP*
13
NIE
NIE
Ciąża
utrzymana
2
18
CI
34 Hbd
26.10.09
Grypa, PZP
5
NIE
NIE
Ciąża
utrzymana
3
18
CI
29 Hbd
28.10.09
Grypa, PZP,
ARDS
20
TAK – od 26.10.09
NIE
Brak danych
4
31
C II,
24/25 Hbd
28.10.09
Grypa, PZP,
ARDS**
5
NIE
NIE
5
24
C II
24 Hbd
28.10.09
Grypa, PZP,
ARDS
4
NIE
NIE
Ciąża
obumarła
6
31
CV
17/18 Hbd
29.10.09
Grypa, PZP
6
TAK – augmentin
TAK
Brak danych
7
27
CI
28 Hbd
29.20.09
Grypa, PZP
5
NIE
NIE
Brak danych
8
24
CI
38 Hbd
31.10.09
Grypa, PZP
2
NIE
NIE
Poród
2920 g, żywe
9
19
CI
38 Hbd
01.11.09
Grypa, PZP,
ARDS
3
NIE
NIE
Poród 04.11.09
Zgon
3200 g, brak
06.11.09
danych
10
32
C III,
27 Hbd
09.11.09
Grypa, PZP,
ARDS
4
NIE
NIE
Poród 12.11.09
1350 g, brak
danych
11
19
C I 23/24
09.11.09
Grypa, PZP
2
NIE
Ciąża
utrzymana
12
26
C I,
24 Hbd
10.11.09
Grypa, PZP,
ARDS
5
NIE
TAK ceftriakson
NIE
Poród 18.11.09 Zgon
1000 g, zgon 21.11.09
Zgon
28.10.09
Poród 18.11.09 Zgon
690 g, zgon
24.11.09
*PZP – pozaszpitalne zapalenie płuc; **ARDS – zespół ostrej niewydolności oddechowej
W grupie chorych ciężarnych na terenie obwodu iwano-frankowskiego sytuacja kształtuje się odmiennie niż
w reszcie kraju – w całym analizowanym okresie liczba
chorych ciężarny na Ukrainie wynosiła 763, a w obwodzie
177, co stanowi 19% – ten stosunkowo wysoki wynik ma
swoje źródło w zachorowaniach do 01.11.2009 r., a więc
przed ogłoszenie stanu epidemii i reżimów sanitarnych.
W następnym okresie do 01.12.2009 r. sytuacja w obwodzie
ulega radykalnej zmianie: liczba chorych ciężarnych gwałtownie spada do zaledwie 3 przypadków, co stanowi około
2% ogółu chorych ciężarnych w tym okresie. W ostatnim
miesiącu tendencja ta jest już jednoznaczna – w obwodzie
Ostre przypadki infekcji grypowej u kobiet w zawansowanej ciąży w Polsce i na Ukrainie...
nie odnotowano ani jednego przypadku zachorowania
ciężarnej (ryc. 3).
450
Liczba chorych ciężarnych na Ukrainie
403
400
Liczba chorych ciężarnych Iwano-Frankowsk
350
300
139
Służby epidemiologiczne, pion ginekologiczno-położniczy oraz oddziały intensywnej terapii muszą być przygotowane na wypadek tak groźnych epidemii grypy, dysponując odpowiednimi rekomendacjami, testami diagnostycznymi oraz zapasem potrzebnych leków przeciwwirusowych.
Piśmiennictwo
250
219
200
174
150
141
100
50
0
0
Do 01.11.2009
Do 01.12.2009
Do 01.01.2010
Ryc. 3. Ciężarne z infekcją grypy w obwodzie iwano-frankowskim
i na Ukrainie w poszczególnych okresach
Dyskusja
Z powyższego wynika, że przypadki ciężkich przebiegów infekcji u ciężarnych i zgony chorych, zarówno w Polsce, jak i na Ukrainie następowały w początkowym okresie
nasilenia zachorowań na grypę, gdy diagnozy były jeszcze
wątpliwe, a ze względu na ciążę nie włączano wczesnej
antybiotykoterapii.
Po pierwszych przypadkach ciężkiego przebiegu infekcji zmieniono postępowanie i stosowano, niezwłocznie po
wystąpieniu objawów, leczenie Tamiflu, nie czekając na
potwierdzenie charakteru zakażenia. Efektem tego było obniżenie śmiertelności wśród ciężarnych, chorych na grypę
wywołaną wirusem A/H1N1.
Należy więc stwierdzić, że systemy organizacyjne
opieki medycznej ciężarnych w Podkarpackim i w obwodzie iwano-frankowskim, po pierwszych niepowodzeniach,
wprowadzono odpowiednią diagnostykę, postępowanie
położnicze i intensywną terapię, co skutkowało zmniejszeniem umieralności.
Wnioski
Zakażenie wirusem grypy A/H1N1 ciężarnych w zaawansowanej ciąży niesie wysokie ryzyko ciężkich powikłań i zgonów.
[1] Clinical management of human infection with pandemic influenza (H1N1) 2009: revised guidance. November 2009 WHO
www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/clinical
_management_h1n1.pdf
[2] Narodowy Instytut Zdrowia – meldunki epidemiologiczne
www.pzh.gov.pl
[3] Jamieson D.J., Honein M.A., Rasmussen S.A. i wsp. (2009)
H1N1 2009 influenza virus infection during in the USA. Lancet 374: 451-458.
[4] Beigi R.H., Wiringa A.E., Bailey R.R. i wsp. (2009) Economic
value of seasonal and pandemic influenza vaccination
during pregnancy. Clin. Infect. Dis. 49(12): 1784-92.
[5] Czeizel A.E., Puhó E.H., Acs N. i wsp. (2008) Delineation of
a multiple congenital abnormality syndrome in the offspring
of pregnant women affected with high fever-related disorders: a population-based study. Congenit. Anom. (Kyoto).
48(4):158-66.
[6] Louie J.K., Acosta M., Jamieson D.J. i wsp. (2010) Severe
2009 H1N1 Influenza in Pregnant and Postpartum Women in
California. N. Engl. J. Med. 362(1): 27-35.
[7] Prevention and control of seasonal influenza with vaccines:
recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2009 MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep.
2009; 56(8):1-56.
[8] CDC. Prevention and control of influenza: recommendations
of the advisory Committee on Immunization Practices (ACIP),
2008 MMWR, 2008: 57 (RR-7).
[9] Prevention and control of seasonal influenza with vaccines:
recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2009 MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep.
2009; 56(8):1-56.
[10] CDC. Recommended adult immunization schedule – United
States, 2009. MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep. 2009; 57: Q1-Q4.
[11] Novel influenza A(H1N1) virus infections in three pregnant
women – United States, April-May 2009. MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep. 2009; 58: 497-500.
[12] Skręt-Magierło J., Florek A., Skręt A. i wsp. Severe A/H1N1
Influenza in Four Pregnant Women in Podkarpacie Province
of Poland. Ginekol. Pol. [in press].
J
Joanna Skręt-Magierło
Kliniczny Oddział Ginekologii i Położnictwa, WSS Rzeszów
35-055 Rzeszów, ul. Chopina 2
e-mail: [email protected]
Acute cases of pandemic infection with flu in pregnant women in Poland (Podkarpackie Province)
and Ukraine (Ivano-Frankivsk Province) during the A/H1N1 pandemia in the year 2009
The authors analyze the acute cases of pandemic infection with flu in pregnant women during the A/H1N1 pandemia in Poland (Podkarpackie Province) and Ukraine (Ivano-Frankivsk Province) in the last quarter of 2009. The results of the analysis allowed one to
draw some conclusions concerning the diagnostics, preventive measures and treatment.
Key words: infection with flu, pregnancy