Nowinka, dnia - Gmina Nowinka

Urząd Gminy Nowinka
16-304 Nowinka 33, woj. podlaskie
tel. 87 641-95-20, fax. 87 641-96-60,
e-mail: [email protected]
System Zarządzania Jakością wg normy PN-EN ISO 9001:2009
Nowinka, dnia ………………
....................................................................
(imię, nazwisko lub nazwa wnioskodawcy)
……………………………………………
(adres)
……………………………………………
……………………………………………
(telefon)
Wójt Gminy Nowinka
16-304 Nowinka 33
WNIOSEK
o wydanie zgody na lokalizację nowego / przebudowę istniejącego* zjazdu
z
drogi
gminnej
Nr
…………………………..
gmina
Nowinka
w
miejscowości
…………………………………. do nieruchomości / działki* nr ………………………. służącego jako zjazd
publiczny / indywidualny.*
Nieruchomość ta jest / będzie * wykorzystywana na cele
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Projektowane parametry techniczne
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
................................
(miejscowość, data)
..........................................
(podpis wnioskodawcy)
Do niniejszego wniosku należy załączyć***:
1. mapę orientacyjną z zaznaczonym obszarem objętym inwestycją,
2. mapę zasadniczą do celów projektowych w skali 1:500 lub 1:1000 z zaznaczoną lokalizacją wnioskowanego zjazdu oraz
z zaznaczonymi granicami własności potwierdzonymi przez uprawnionego geodetę,
3. dokument potwierdzający prawo do dysponowania gruntem ,
4. wypis i wyrys z planu zagospodarowania przestrzennego dla obszaru objętego inwestycją, a w razie jego braku kopię
prawomocnej decyzji o ustaleniu lokalizacji inwestycji, ( nie dotyczy przebudowy istniejącego zjazdu),
5. pełnomocnictwo ustanowione zgodnie z art. 33 Kpa z naniesioną opłatą skarbową w wysokości 17 zł ( jeżeli w imieniu
inwestora występuje pełnomocnik )
6. opłatę skarbową 76,00zł za wydanie pozytywnej decyzji administracyjnej.
______________________________________________________________________________________
* niepotrzebne skreślić
** w zależności od charakteru inwestycji zarządca drogi może zażądać dodatkowych dokumentów
*** należy wykreślić dokumenty które nie są dołączone do wniosku
www.gminanowinka.pl
NIP: 846-15-64-236, REGON: 0000790670987
Bank Spółdzielczy w Augustowie nr 97 9351 0000 0010 5314 2000 0020