PYTANIA DO WIZY AMERYKAŃSKIEJ NIEIMIGRACYJNEJ

PYTANIA DO WIZY AMERYKAŃSKIEJ NIEIMIGRACYJNEJ
1 Imię , drugie imię
2 Nazwisko, inne używane nazwiska w tym panieńskie
3 Adres zameldowania
Adres e-mail jeśli osoba posiada:
4 Numer telefonu:
- Domowego
- Komórkowego
- Służbowego
5 PESEL
6 Stan cywilny
7 Data i miejsce urodzenia, województwo, kraj, obywatelstwo
8 Imię i nazwisko męża/żony wraz z nazwiskiem panieńskim
(w przypadku rozwodu lub separacji należy wpisać dodatkowo datę ślubu i rozwodu)
(w przypadku zgonu wpisać datę zgonu)
9 Data i miejsce urodzenia żony / męża
10 Imię i Nazwisko Matki oraz data urodzenia
11 Imię i Nazwisko Ojca oraz data urodzenia
12 Nazwa, adres i telefon obecnego miejsca pracy lub szkoły
Stanowisko
Data zatrudnienia
13 Seria i numer paszportu
Miejsce wydania
Data wydania…………………………………………………..Data ważności………………………………………………….
14 Wysokość miesięcznych zarobków
15 Jeśli w ciągu ostatnich 5 lat nastąpiła zmiana zatrudnienia podać
Nazwa, adres i telefon miejsca pracy
Imię i nazwisko przełożonego
Stanowisko
Data zatrudnienia od………………………………………….do………………………………………………
16 Kiedy zamierza Pan/Pani wjechać i do Stanaów Zjednoczonych?
17 Czy podróżuje Pan/Pani sam/sama czy w towarzystwie innych osób?
Jeśli tak, proszę podać imiona i nazwiska osób oraz stopień pokrewieństwa
18 Pod jakim adresem zatrzyma się Pan/Pani w Stanach Zjednoczonych?
19 Imiona, nazwiska oraz numery telefonów osób, u których zatrzyma się lub które odwiedzi
Pan/Pani w Stanach Zjednoczonych ?
Kim dla Pana/Pani jest/są te osoby?
20 Jak długo zamierza Pan/Pani pozostać w Stanach Zjednoczonych?
21 Kto pokrywa koszty Pana/Pani podróży?
22 Jaki jest cel Pana/Pani podróży?
23 Czy kiedykolwiek był/a Pan/Pani w Stanach Zjednoczonych?
- kiedy, data wjazdu?
- jak długo?
(proszę wpisać wszystkie wizyty w USA)
24 Czy kiedykolwiek wydano Panu/Pani wizę amerykańską? Jeśli tak proszę napisać :
-kiedy?
-gdzie?
- jaki rodzaj wizy?
-jaki numer wizy?
(proszę wpisać wszystkie wizy amerykańskie)
25 Czy kiedykolwiek odmówiono Panu/Pani wydania wizy amerykańskiej? Jeśli tak proszę napisać:-kiedy?
- gdzie?
- jaki rodzaj wizy?
- Z JAKIEGO POWODU ?
26 Czy ubiega się Pan/Pani w tym samym kraju, w którym wydana była poprzednia wiza oraz czy
 Tak
jest to Pana/Pani kraj „głównego” zamieszkania?
 Nie
27 Czy kiedykolwiek anulowano lub odebrano Panu/Pani wizę amerykańską?
28 Czy ktokolwiek kiedykolwiek złożył na Pana/Pani petycję imigracyjną?
29 Czy pobierano od Pana/Pani odciski 10-ciu palców?
 Tak
 Nie
30 Czy kiedykolwiek zgubił/a Pan/Pani wizę lub czy została ona Panu/i skradziona? Jeżeli TAK
podać należy rok utraty wizy.  Tak  Nie
31 Czy kiedykolwiek wiza została anulowana lub unieważniona? Jeżeli TAK proszę wyjaśnić
 Tak
 Nie
.
32 Czy którakolwiek z wymienionych niżej osób znajduje się na terytorium Stanów Zjednoczonych lub
posiada status stałego rezydenta albo obywatelstwo amerykańskie? Jeśli tak, podkreślić i podać imię i
nazwisko oraz status osoby
-mąż / żona
- ojciec / matka
-narzeczony/narzeczona
-syn/córka
-brat/siostra
Czy posiada Pan/Pani innych krewnych w USA, nie z pierwszej linii? ? Jeśli tak, podać imię i nazwisko
oraz status osoby
33 Wszystkie instytucje edukacyjne do których Pan/ Pani uczęszczał (poza szkołą podstawową)
a) nazwa
b) adres
c) data uczęszczania
d)kierunek/specjalizacja
34 Wszystkie Państwa, które przekroczył Pan/Pani w ostatnich 5 latach
35 Wszystkie organizacje zawodowe, społeczne oraz charytatywne, do których Pan/Pani należy lub
należał, które Pan/Pani wspiera lub wspierał, bądż w których Pan/Pani pracuje lub pracował
36 Czy adres zamieszkania jest również adresem na jaki w przypadku otrzymania wizy ma być
odesłany paszport ?
37 Znajomość języka obcego, jaki i w jakim stopniu?
38 Jeżeli był/a Pan/Pani już w USA to czy posiadał/a Pan/i prawo jazdy amerykańskie? Jeżeli tak
podać należy serie i numer prawa jazdy oraz Stan, w którym zostało ono wydane.
 TAK Prawo jazdy nr: ........... Wydane przez Stan: .....................................  Nie
39 Czy kiedykolwiek zgubił/a Pan/Pani paszport lub czy został on Panu/Pani skradziony? Jeżeli
TAK podać należy (jeżeli jest znany) nr paszportu oraz kraj wydania. Tak Seria i nr
paszportu: ..... Kraj wydania: ...
40 Czy kiedykolwiek aresztowano lub skazano Pana/Panią za jakiekolwiek przestępstwo(nawet
jeśli póżniej ułaskawiono Pana/Panią, objęto amnestią lub innym aktem prawnym?
41 Czy odbył Pan/Pani służbę wojskową ?
jeżeli tak:
- nazwa wojska
- data służby (od – do, miesiąc, rok)
- stopień
- przeszkolenie broni - jaka broń?
- czy brał udział w konflikcie zbrojeniowym?
Podpis osoby ubiegającej się o wizę ……………………………………. ………Data (dzień, miesiąc, rok)