twoje laboratorium

Komentarze

Transkrypt

twoje laboratorium
TWOJE
LABORATORIUM
NO 01
31/WIOSNA 2015
Badanie ogólne moczu
Trudności diagnostyczne podczas wykonywania
i interpretacji wyników badania ogólnego moczu
Ocena bezobjawowej mikroskopowej hematurii u osób dorosłych
04
AKTUALNOŚCI
Wiarygodna diagnostyka laboratoryjna
06
DIAGNOSTYKA POD LUPĄ
Badanie ogólne moczu
14
DIAGNOSTYKA POD LUPĄ
Trudności diagnostyczne podczas wykonywania
i interpretacji wyników badania ogólnego moczu
22
DIAGNOSTYKA POD LUPĄ
Ocena bezobjawowej mikroskopowej hematurii
u osób dorosłych
26
PRZYPADKI KLINICZNE
Akantocyty w moczu jako marker krwinkomoczu
kłębuszkowego
Przygotowanie i produkcja:
Agape. Agencja doradcza i wydawnicza
ul. Ciołka 8, 01-402 Warszawa, tel./faks: 22 886 62 26
e-mail: [email protected], www.agape.com.pl
Redakcja zastrzega sobie prawo do skracania
i redagowania publikowanych tekstów
Numer zamknięto: 18 maja 2015 r.
Redakcja:
Redaktor naczelna – Aleksandra Pudełek – PZ Cormay SA
Redakcja i korekta – Agape
Współpraca:
dr n. med. Joanna Kamińska, dr n. med. Olga M. Koper,
prof. dr hab. med. Halina Kemona
NA WSTĘPIE Szanowni Państwo,
Nie jest tajemnicą, że mocz jest najczęściej
diagnozowanym materiałem biologicznym
w Zakładach Diagnostyki Laboratoryjnej.
Zainteresowania w kierunku badań moczu
sięgają czasów starożytnych.
Pomimo upływu wieków diagnostyka tego materiału
biologicznego nadal nie jest pozbawiona trudności,
zarówno na poziomie analitycznym,
jak i interpretacyjnym.
Stąd, w naszym nowym magazynie,
znajdą Państwo artykuły, które powinny raz jeszcze
usystematyzować wiedzę o tej dziedzinie analityki
laboratoryjnej, a także wykazać ewentualne
zagrożenia w prawidłowej diagnostyce moczu
i interpretacji wyni ków.
W imieniu całego Zespołu Cormay zachęcam
do lektury. Czekamy na Państwa opinie i sugestie
we wspólnym redagowaniu kolejnych wydań
Naszego „Twojego Laboratorium”.
Wydawca:
PZ Cormay SA
ul. Wiosenna 22, 05-092 Łomianki
tel.: 22 751 79 10, faks: 22 751 79 11
e-mail: [email protected] www.cormay.pl
Z poważaniem,
Dr Sławomir Blachowski,
Dyrektor Sprzedaży Krajowej
AKTUALNOŚCI
Wiarygodna diagnostyka laboratoryjna
URI TEX 300
Analizator do analizy moczu
Optymalne rozwiązanie dla laboratorium wykonującego do stu oznaczeń
dziennie.
Cechy produktu:
• podajnik na 10 pasków testowych,
• duża wydajność – 300 oznaczeń
na godzinę, w trybie ciągłym
do 800 oznaczeń na godzinę,
• pamięć do 2000 próbek,
• wbudowana drukarka termiczna,
• możliwość podłączenia czytnika
kodów kreskowych i klawiatury
zewnętrznej,
• dwukierunkowa transmisja
danych,
• łatwa kalibracja gwarantuje stałą
kontrolę nad wynikiem.
SYSTEM PRÓŻNIOWY GREINER BIO-ONE
Probówki, akcesoria oraz zestawy do zbiórki moczu firmy
Greiner BIO-ONE.
Zapraszamy do oferty na stronie: www.cormay.pl
Hematologia
BC-5800
Automatyczny analizator hematologiczny
Parametry:
• 5-diff, 29-parametrowy, dwa histogramy
plus dwa skattegramy,
• wydajność: do 90 oznaczeń na godzinę,
• zastosowane metody pomiarowe:
– cytometria przepływowa
– z laserem półprzewodnikowym,
– barwienie chemiczne,
– fotometria,
• optyczny pomiar bazofili w niezależnym
kanale,
4
BIULETYN INFORMACYJNY PZ CORMAY
• flagowanie nieprawidłowych komórek,
• automatyczny podajnik próbek,
czytnik barkodów (opcja),
• duży ekran dotykowy TFT,
• duża pamięć wyników: do 40 000 próbek,
• zalecane lub zależne od decyzji
użytkownika zasady dotyczące decyzji co
do ponownego zbadania nieprawidłowej
próbki,
• komunikacja jedno- lub dwukierunkowa.
AKTUALNOŚCI
URI TEX
Analizator do analizy moczu
Cechy produktu:
• przenośny analizator
półautomatyczny,
• cicha praca i małe gabaryty
aparatu,
• wyniki po 60 sekundach,
• łatwy w obsłudze ekran dotykowy,
CORMAY URINE STRIPS 10 I 11
Parametry:
• glukoza,
• pH,
• leukocyty,
• białko,
• ciężar właściwy,
Biochemia
• azotyny,
• krew,
• ciała ketonowe,
• bilirubina,
• urobilinogen.
• pamięć: 2000 wyników, łatwy
dostęp do ostatnich wyników
po ID pacjenta,
• druk wyników: poprzez PC
lub zewnętrzną drukarkę
(opcja wyposażenia),
• oprogramowanie na PC.
Testy paskowe do analizy moczu
Parametry:
• glukoza,
• pH,
• leukocyty,
• białko,
• ciężar właściwy,
• azotyny,
• krew,
• ciała ketonowe,
• bilirubina,
• urobilinogen,
• kwas askorbinowy.
BS-800/BS-800M
Automatyczny analizator biochemiczny
Parametry:
• 800 testów na godzinę bez ISE,
• 1200 testów na godzinę z modułem
ISE,
• podajnik na 300 pozycji próbkowych,
• system ciągłego dostawiania próbek
i odczynników,
• bezpośredni dostęp do zleceń CITO,
• detektor wykrywania skrzepu,
• pomiar ISE już z 22 μl badanej
próbki,
• detektor wykrywania pęcherzyków
powietrza,
• przyjazny dla użytkownika program
do prowadzenia konserwacji
analizatora.
NR 1 (31)
WIOSNA 2015
5
DIAGNOSTYKA POD LUPĄ
Badanie ogólne moczu
Mocz jest jednym z najczęściej rejestrowanych materiałów biologicznych
w laboratoriach diagnostycznych. Dowiedzmy się, jakie są etapy badania,
stosowane metody oraz wpływ interferencji na wynik suchych testów
paskowych.
dr n. med Joanna Kamińska, dr n. med Olga M. Koper, Zakład Laboratoryjnej Diagnostyki Klinicznej,
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. Halina Kemona
ocz jest wydaliną organizmu, którą interesowano się już w czasach starożytnego
Babilonu. Wówczas w badaniu lekarskim
wielkie znaczenie odgrywała tzw. uroskopia, czyli
oglądanie moczu oraz próby organoleptyczne, jak
badanie smaku, ocena zapachu i wyglądu osadu
moczu. Dane historyczne wskazują jednak na wykorzystanie tego materiału nie tylko w celach diagnostycznych, lecz także terapeutycznych, czyli tzw.
„urinoterapii” promowanej przez empiryków, szczególnie przez Xenokratesa.
Z kolei Aretezjusz z Kapadocji, żyjący w latach 81–138
n.e., opisywał chorego z cukrzycą, który „miał niedające
się ugasić pragnienie, ale oddawał moczu więcej aniżeli
pił … a ciało i kości roztapiały
się w moczu”.
Również obecnie mocz
jest jednym z najczęściej
rejestrowanych materiałów
biologicznych w laboratoriach
diagnostycznych. A badanie
ogólne moczu, obok uznanych parametrów biochemicznych (kreatynina, mocznik, elektrolity), stanowi podstawowe narzędzie w diagnostyce chorób
nerek i dróg moczowych.
M
JAKIE SĄ ETAPY BADANIA?
Możliwość uzyskania wyniku badania ogólnego
moczu w krótkim czasie i nieinwazyjność procedury pobrania materiału (najczęściej pobierany
6
BIULETYN INFORMACYJNY PZ CORMAY
w mikcji spontanicznej) sprawiają, iż badanie wykorzystywane jest również do monitorowania przebiegu chorób (np. cukrzycy, oceny białkomoczu,
cukromoczu, ketonurii); w diagnostyce różnicowej
żółtaczek: hemolitycznej, wątrobowej, pozawątrobowej (bilirubina, urobilinogen, kryształy bilirubiny,
tyrozyny, leucyny), ale również w przypadku rzadkich chorób metabolicznych takich, jak cystynoza
(heksagonalne, bezbarwne kryształy cystyny).
Badanie ogólne moczu można podzielić
na dwa etapy:
I etap – skryningowy dotyczy oceny parametrów fizykochemicznych: barwa, przejrzystość,
pH, SG (ciężar właściwy), białko, glukoza, ciała
ketonowe, bilirubina, urobilinogen, krew, leukocyty, tj. esteraza leukocytowa, kwas askorbinowy,
II etap – stanowi ocena elementów upostaciowanych moczu.
Jeśli wynik parametrów fizykochemicznych
nie uwidacznia odchyleń, to badanie ogólne moczu
obejmuje tylko pierwszy etap. Założenie, że to wynik
suchego testu paskowego decyduje, czy dana próbka uznana jest za prawidłową i nie wymaga dalszej
oceny, godzi w wysokie standardy jakości badań laboratoryjnych. Należy wyraźnie podkreślić, iż metoda suchej chemii ogranicza się jedynie do reakcji
chemicznych, które przebiegają na polach testu paskowego. Jest natomiast wiele czynników/substancji, które te reakcje mogą fałszywie promować bądź
hamować, a tym samym uzyskany wynik może być
niewiarygodny diagnostycznie.
Na przestrzeni lat procedura oceny parametrów fizykochemicznych bardzo ewaluowała.
DIAGNOSTYKA POD LUPĄ
Manualne metody stosowane tylko dla wybranych
parametrów zostały zastąpione wieloparametrowymi suchymi testami paskowymi. Początkowo
testy odczytywane były wzrokowo, czyli subiektywnie. Obecnie rutynowo do ich odczytu wykorzystywane są półautomatyczne lub automatyczne
analizatory zwane czytnikami pasków testowych.
METODA FOTOMETRII ODBICIOWEJ
Służy do oceny wieloparametrowych suchych
testów paskowych z wykorzystaniem półautomatycznych/automatycznych analizatorów. Testy
paskowe stosowane do oceny parametrów fizykochemicznych moczu zawierają zwykle od 9 do 11
pól reakcyjnych, które wysycone są odczynnikami
chemicznymi. Kontakt pól testowych z próbką
moczu prowadzi do zmiany ich zabarwienia, co
wskazuje na obecność danego analitu w próbce,
natomiast intensywność barwy odpowiada stężeniu tej substancji. Wynik przedstawiany jest półilościowo bądź jakościowo w przypadku niektórych
parametrów (np. wynik bilirubiny w zależności
od rodzaju stosowanych pasków przedstawiany
może być jakościowo: (-), (+), (++), (+++) lub ilościowo: nie wykryto, 1 mg/dL, 3 mg/dL, 6 mg/dL).
Warunkiem zachowania odpowiedniej reaktywności suchych testów paskowych do badania ogólnego moczu jest ich właściwe przechowywanie,
tzn. ochrona przed światłem, wilgocią i ciepłem.
Istotne jest, aby nie usuwać z opakowania substancji higroskopijnej, która pochłania wilgoć oraz
zawsze po wykonaniu badania opakowanie szczelnie zamykać. W analizatorach automatycznych
należy do szuflady/bębna na paski wkładać tylko
taką liczbę testów, która będzie wykorzystana danego dnia. Pozostawienie testów w szufladzie/bębnie na dłuższy czas może wpływać niekorzystnie
na ich jakość, a przez to na wiarygodność uzyskiwanych wyników. Przykładowo nadmierne zawilgocenie pola dla azotynów wiąże się z możliwością
uzyskania fałszywie dodatniego wyniku (wpływ
tlenku azotu obecnego w atmosferze).
Wykonując badanie ogólne moczu na analizatorze półautomatycznym, próbkę należy najpierw
dokładnie wymieszać. Następnie trzeba zanurzyć
pasek w moczu, tak by wszystkie pola zostały pokryte, nadmiar moczu z paska usunąć i położyć
go na stoliku. System fotodiod wykrywa pasek
i automatycznie przesuwa go do odczytu. W analizatorach automatycznych paski są uwalniane
z podajnika automatycznie i przesuwane do pozycji, w której ramię pipetujące nanosi wcześniej
wymieszaną próbkę na każde pole testowe.
Półautomatyczne/automatyczne analizatory
wykorzystują metodę fotometrii odbiciowej. Paski
wchodzą w reakcję w czasie około 60 sekund
od naniesienia próbki i wówczas dochodzi
do zmiany barwy i zostaje zmierzony współczynnik odbicia. Światło emitowane przez diody typu
60
SEKUND
Czas, w jakim paski wchodzą w reakcję
od naniesienia próbki; dochodzi wówczas do zmiany
barwy i zostaje zmierzony współczynnik odbicia.
LED przy dwóch, trzech długościach fal oświetla
powierzchnię wszystkich pól reakcyjnych,
po czym zostaje odbite od pola odczynnikowego
i wychwycone przez fotodetektor, umiejscowiony
bezpośrednio pod polem reakcyjnym. Fotodetektor przesyła elektryczny sygnał analogowy
do przetwornika analogowo-cyfrowego, który
przetwarza odebrany sygnał na wartości cyfrowe.
Zintegrowany z analizatorem program komputerowy zmienia wartości cyfrowe na półilościowe/
jakościowe wyniki wyrażone w jednostkach. Jednocześnie zostaje wykonany pomiar światła odbitego od pola kompensacji kolorów, które znajduje
się również na pasku testowym. Pole kompensacyjne jest białym polem nienasączonym żadnym
odczynnikiem, dlatego umożliwia kompensację
na barwę własną moczu. Odczytany pasek testowy zostaje następnie przesunięty do pojemnika
na odpady. Tabela nr 1 przedstawia zasady reakcji chemicznych, jakie zachodzą na suchych
testach paskowych dla poszczególnych parametrów fizykochemicznych moczu.
Zaletą wykorzystywania do oceny parametrów
fizykochemicznych moczu suchej chemii w pracowniach analityki ogólnej jest:
NR 1 (31)
WIOSNA 2015
7
DIAGNOSTYKA POD LUPĄ
TAB. 01
Parametr
8
Zasady reakcji chemicznych na suchych testach paskowych dla poszczególnych
parametrów fizykochemicznych moczu
Reakcja chemiczna
pH
Test oparty za zasadzie podwójnego wskaźnika z błękitem bromotymolowym i czerwienią
metylenową. Zmiana barwy pozwala ocenić pH najczęściej od 5,0 poprzez 7,0, aż do 9,0.
SG
Reakcja oparta na zmianach stałej dysocjacji pKa oczyszczonych polielektrolitów w zależności
od stężenia jonów. Im więcej jonów w moczu, tym więcej protonów jest uwalnianych z polelektrolitu,
co w rezultacie wpływa na spadek pH, powodując zmianę zabarwienia wskaźnika (błękit
bromotymolowy) odczyt SG najczęściej od 1,000 do 1,030 .
Białko
Test oparty na zasadzie błędu białkowego wskaźnika pH, pole testowe pokryte buforem utrzymuje pH
na poziomie 3,0 w obecności białka przyjmuje jony wodorowe, co doprowadza do zmiany zabarwienia.
Glukoza
Test oparty na podwójnej swoistej reakcji enzymatycznej glukoza–oksydaza/peroksydaza; oksydaza
glukozowa katalizuje powstawanie kwasu glukonowego i nadtlenku wodoru w reakcji utleniania
glukozy, natomiast peroksydaza chrzanowa katalizuje reakcję nadtlenku wodoru z chromogennym
jodkiem potasu, wskutek którego następuje utlenianie chromogenu.
Ciała ketonowe
Test oparty na reakcji kwasu acetooctowego w pH zasadowym z nitroprusydkiem sodu, którym jest
impregnowane pole odczynnikowe (reakcja Legala), pole reakcyjne nasycone dodatkowo glicyną
może wykrywać również aceton.
Azotyny/nitraty
Test oparty na reakcji Griessa, w kwaśnym środowisku obszaru testowego azotyny zawarte
w moczu reagują z kwasem p-arsanilowym, dając związek diazoniowy, który tworzy kompleks
z 1,2,3,4-tetrahydrobenzo(h)chinoliną i zmienia zabarwienie.
Bilirubina
Test oparty na reakcji sprzęgania bilirubiny z diazowaną dichloroaniliną w silnie kwaśnym pH.
Urobilinogen
Test oparty na zmodyfikowanej reakcji Ehrlicha, w silnie kwaśnym pH urobilinogen wchodzi
w reakcję z p-dimetyloaminobenzaldehydem, powstaje chromofor, co powoduje zmianę barwy.
Krew
Test oparty jest na pseudoperoksydazowym działaniu hemoglobiny i mioglobiny, które swoiście
katalizują reakcję oksydacji organicznego nadtlenku wodoru, powodując zmianę barwy.
Leukocyty
Test wykrywa obecność esterazy leukocytowej granulocytów, esteraza powoduje uwolnienie
indoksylu, który reaguje z solą diazową, zmieniając barwę na fioletową.
Kwas askorbinowy
Test oparty na reakcji redukcji przez kwas askorbinowy barwnika, jakim jest impregnowane pole,
co powoduje zmianę barwy.
BIULETYN INFORMACYJNY PZ CORMAY
DIAGNOSTYKA POD LUPĄ
uzyskiwanie wielu wyników w krótkim czasie,
łatwość wykonania badania,
duży wybór i szeroka dostępność testów
na rynku.
Należy jednak zwrócić również uwagę na ograniczenia metody:
LICZBA ZDEFINIOWANYCH FABRYCZNIE KATEGORII,
wpływ różnych czynników, które mogą powodonp. erytrocyty, leukocyty, skupiska leukocytów, które
wać wyniki fałszywie dodatnie lub ujemne,
są różnicowane w programie na podstawie analizy
uzyskanie wyników półilościowych lub jakowielkości, kontrastu oraz struktury.
ściowych.
Tabela nr 2 przedstawia zebrane czynniki/
substancje, które mogą powodować wyniki fałautomatyczne mogą przedstawiać wyniki jako
szywie ujemne lub dodatnie poszczególnych pazdjęcia cyfrowe osadu moczu umieszczonego
rametrów fizykochemicznych z wykorzystaniem
w specjalnych komorach, jako zdjęcia składnitestów paskowych różnych producentów, jakie
ków moczu próbki niezagęszczonej lub jako wysą stosowane w polskich laboratoriach (opraconik ilościowy z wykorzystaniem cytometrii przewanie nie wskazuje nazwy pasków ani firm je
pływowej.
dystrybuujących).
Jednocześnie trzeba w tym miejscu nadmieTabela wskazuje, jak wiele czynników/subnić, iż laboratoria wykorzystujące analizatory
stancji może niekorzystnie wpływać na wiaryautomatyczne do oceny elementów upostaciogodność wyników parametrów fizykochemiczwanych moczu uzyskują wyższą jakość i harmonych. Należy zatem podkreślić, iż każdy diagnonizację wyników w porównaniu do laboratoriów
sta wykonujący badanie ogólne moczu powinien
stosujących niestandarydokładnie zapoznać się
zowane procedury manuz ograniczeniami stosoalne. Dlatego wydaje się,
wanych w laboratorium
że milowym krokiem
suchych testów paskoMocz jest jednym z najczęściej w kierunku poprawy jakowych, co pozwoli mu włarejestrowanych materiałów
ści wyniku drugiego etapu
ściwie interpretować uzyskane wyniki.
biologicznych w laboratoriach badania ogólnego moczu
byłoby wprowadzenie
diagnostycznych. Badanie
standaryzowanej proceduOCENA ELEMENTÓW
ogólne
moczu
stanowi
ry przygotowania osadu
UPOSTACIOWANYCH
moczu (Tab. 3). A także
MOCZU
podstawowe narzędzie
obligatoryjnej koniecznoPoważny problem laboraw diagnostyce chorób
ści przedstawiania wyniku
toriów analitycznych stanerek
i
dróg
moczowych
elementów upostaciowanowi drugi etap badania
nych moczu w przeliczeniu
ogólnego moczu, czyli
na objętość moczu (μL czy
ocena elementów upostamL), a nie jak obecnie ma
ciowanych moczu, tj. eryto miejsce w większości laboratoriów w przelitrocytów, leukocytów, nabłonków, wałeczków,
czeniu na pole widzenia. Jednak wprowadzenie
kryształów, patogenów i innych. Różnorodność
takiego wymogu wiązałoby się z koniecznością
mikroskopowych procedur manualnych oraz cowprowadzenia całkowitej automatyzacji badania
raz większa dostępność automatycznych analiogólnego moczu, gdyż procedura manualna ilozatorów do oceny elementów upostaciowanych
ściowej oceny elementów upostaciowanych momoczu sprawiają, iż trudno jest mówić o standaczu jest bardzo pracochłonna.
ryzacji tego etapu badania moczu. Analizatory
12
NR 1 (31)
WIOSNA 2015
9
DIAGNOSTYKA POD LUPĄ
TAB. 02
Parametr
10
Czynniki/substancje wpływające na odczyt parametrów fizykochemicznych suchych
testów paskowych (wyniki fałszywie dodatnie/ujemne)
Wynik fałszywie dodatni
Wynik fałszywie ujemny
SG
umiarkowany białkomocz (100–500 mg/dL),
ketonuria, dekstran, mannitol i sacharoza
mocz silnie alkaliczny, niska temperatura
Białko
pH ≥7,0, leki z chininą lub jej pochodne
(chinidyna), tolbutamid, detergenty w pojemniku,
preparaty krwiozastępcze, chlorheksydyna, środki
dezynfekcyjne zawierające czwartorzędowe grupy
amonowe
test jest mniej czuły w przypadku mukoprotein
i globulin, białka Bence’a Jonesa; wynik
negatywny nie wyklucza obecności tych białek,
odczyt utrudniają błękit metylowy oraz czerwona
barwa moczu w wyniku spożycia czerwonych
buraków
Glukoza
silne substancje utleniające (podchloryn
sodowy), peroksydazy bakteryjne
kwas askorbinowy, duże stężenie ciał
ketonowych > 40 mg/dL, soki owocowe,
antybiotyki, żelazo
Ciała ketonowe
silnie zabarwiony mocz, metabolity L-dopa,
kaptopryl, mesna, związki zawierające grupę
sulfhydrylową
nie wykrywa kwasu ß-hydroksymasłowego
Azotyny/nitraty
przechowywanie testów w wilgotnych
warunkach
krótki okres inkubacji moczu w pęcherzu
(poliuria), brak azotanów w diecie, obecności
bakterii patologicznych reduktazo (-), kwas
askorbinowy, antybiotykoterapia, chemioterapia
Bilirubina
chloropromazyna, rafampen, siarczan indoksylu
kwas askorbinowy, wystawienie moczu
na światło, duże stężenie azotynów
Urobilinogen
podwyższona temperatura (optymalna
22–26°C), alkalizacja moczu, sulfonamidy,
kwas p-aminobenzoesowy
formalina, ryboflawina, mocz wystawiony
na działanie światła, duże stężenie azotynów
Krew
substancje utleniające, np. podchloryn,
peroksydazy bakteryjne
kaptopryl i inne związki zawierające grupy
tiolowe, kwas askorbinowy, wysoki SG
Leukocyty
formaldehyd, imipenem, meropenem, kwas
klawulonowy
podwyższone stężenie glukozy (3 g/dL),
białkomocz (< 500 mg/dL), cefaleksyna,
cefalotyna, kwas szczawiowy, tetracykliny,
gentamecyna, kwas borny
Kwas askorbinowy
siarczan (IV) żelaza, cyna, miedź
brak doniesień
BIULETYN INFORMACYJNY PZ CORMAY
DIAGNOSTYKA POD LUPĄ
TAB. 03
Standaryzowana procedura
manualna uzyskania osadu
moczu do oceny elementów
upostaciowanych
1. Próbkę moczu dokładnie wymieszać.
2. Do probówki odpipetować 10 mL moczu lub
zastosować probówki kalibrowane i wlać dokładnie
10 mL moczu, tj. do kreski.
3. Próbkę zagęścić, czyli odwirować przez 5 minut
przy przyspieszeniu 400xg (liczba obrotów na minutę
zależy od promienia stosowanej wirówki).
4. Odpipetować 9,5 mL supenatantu.
5. 0,5 mL pozostającego w probówce osadu dokładnie
wymieszać i wykonać preparat do mikroskopowej oceny
elementów upostaciowanych moczu.
MIKROSKOPOWA OCENA ELEMENTÓW
UPOSTACIOWANYCH MOCZU Z WYKORZYSTANIEM
METODY SZKIEŁKA PODSTAWOWEGO
I NAKRYWKOWEGO
Wykorzystując do mikroskopowej oceny moczu podstawową metodę wykonania preparatu, tj. szkiełko
podstawowe i nakrywkowe, należy pamiętać, iż ta
procedura powinna być również wystandaryzowana.
TAB. 04
Objętości osadu
moczu wykorzystywane
do wykonania preparatu
w zależności od wielkości
szkiełka nakrywkowego
Objętość osadu
(μL)
Wielkość szkiełka
nakrywkowego (mm)
13
18x18
16
20x20
20
22x22
23
24x24
NR 1 (31)
WIOSNA 2015
11
DIAGNOSTYKA POD LUPĄ
RYC. 01
Siatka komory, gdy jest
mała liczba elementów
upostaciowanych w próbce
RYC. 02
Siatka komory, gdy jest
duża liczba elementów
upostaciowanych w próbce
W zależności od wielkości stosowanego szkiełka nakrywkowego należy
na szkiełko podstawowe
przenieść odpowiednią
objętość osadu. Tabela
nr 4 przedstawia objętości osadu wykorzystywane do wykonania preparatu w zależności
od wielkości użytego
szkiełka nakrywkowego.
Preparat należy ocenić
w mikroskopie świetlnym pod powiększeniem
400x (przejrzeć co najmniej 10 pól widzenia).
Wynik przedstawić jako
liczbę elementów w polu
widzenia bądź w przeliczeniu na objętość moczu, jednak to wymaga
wykonania szeregu dodatkowych obliczeń.
MIKROSKOPOWA
OCENA SKŁADNIKÓW
MORFOTYCZNYCH
MOCZU Z WYKORZYSTANIEM KOMÓR/
KAMER TYPU: KOVA,
PENTASQUER, FAST
READ DO OCENY
ILOŚCIOWEJ
Komora posiada siatkę
o wymiarach 3 mm
na 3 mm podzieloną na
5 kwadratów o długości
boków 1 mm, a każdy
kwadrat podzielony jest na 9 małych kwadratów o długości boków 0,333 mm. Obszar ograniczony liniami
podzielony jest na 45 małych kwadratów o długości
boku równym 0,333 mm. Objętość próbki w komorze
na całej siatce wynosi 0,5 μL, wewnątrz każdego
z 5 kwadratów o boku 1 mm wynosi 0,1 μL, natomiast
wewnątrz każdego z 45 małych kwadratów o boku
0,333 mm stanowi 0,0111 μL.
12
BIULETYN INFORMACYJNY PZ CORMAY
Przystępując do oceny elementów upostaciowanych moczu, należy najpierw oszacować ich
liczbę i rozłożenie w próbce. Gdy jest mała liczba
elementów w próbce (np. 1 komórka lub mniej
na najmniejszy kwadrat), należy policzyć je w 10
najmniejszych kwadratach, po 2 wybrane losowo
w każdym z 5 dużych kwadratów (Rycina 1).
Gdy jest duża liczba elementów upostaciowanych w próbce (3–5 na najmniejszy kwadrat),
należy policzyć je w 5 najmniejszych kwadratach,
po 1 wybranym losowo w każdym z 5 dużych kwadratów (Rycina 2).
Gdy jest bardzo duże zagęszczenie elementów
morfotycznych w badanej próbce, do komory należy wprowadzić mocz niewirowany i policzyć elementy komórkowe w 10 najmniejszych kwadratach, po 2 wybrane losowo w każdym z 5 dużych
kwadratów (Rycina 1). Następnie należy wykonać
szereg obliczeń w celu oceny liczby komórek
w danej objętości moczu (np. 1 μL) lub, jak jest to
w przypadku niektórych komór, odczytać liczbę
elementów z przeznaczonych do tego tabel znajdujących się w instrukcji dołączonej do komór,
po uwzględnieniu zagęszczenia próbki.
METODY WYKORZYSTYWANE
W ANALIZATORACH AUTOMATYCZNYCH
Cyfrowa analiza zdjęć osadów moczu
Analizator automatycznie najpierw miesza próbkę
za pomocą pipety, a następnie aspiruje 0,2 mL
do specjalnej jednorazowej kuwety. Po każdej pobranej próbce powierzchnia zewnętrzna, jak i wewnętrzna pipety jest myta przy pomocy wody destylowanej, aby wyeliminować możliwość zanieczyszczenia kolejnej próbki materiałem poprzedniego
pacjenta. Kuweta z próbką przesuwana jest do wirówki, wirowana 10 sekund z prędkością 2000
obr./min w celu przesunięcia wszystkich elementów moczu na dno kuwety, gdzie ustawiana jest
ostrość kamery. Następnie kuweta przesuwana jest
pod mikroskop (400x powiększenie), a wbudowana
nad mikroskopem kamera wykonuje zdjęcia osadu.
Wykonane zdjęcia przesyłane są do programu
komputerowego, który automatycznie klasyfikuje
wykryte przez analizator elementy do podstawowych
kategorii. Analizator umożliwia zdefiniowanie dodat-
DIAGNOSTYKA POD LUPĄ
kowych kategorii, jeśli istnieje taka potrzeba użytkowników. Uzyskany wynik może być przedstawiany
w przeliczeniu na pole widzenia lub w przeliczeniu
na objętość moczu. Zdjęcia należy zweryfikować
i ewentualnie skorygować wynik. W przypadku uzyskania niewystarczającej ostrości wykonanych zdjęć
(najczęściej próbki ze znaczną zawartością śluzu,
bogatokomórkowe) analizator sygnalizuje konieczność przeprowadzenia mikroskopowej oceny próbki.
Cyfrowa analiza zdjęć próbek niezagęszczonych
Analizator automatycznie miesza i aspiruje
próbkę, która jest następnie wprowadzona pomiędzy dwie warstwy odczynnika laminującego.
Odczynnik ten pozycjonuje próbkę w obszarze
najlepszej ostrości obiektywu mikroskopu. Błysk
lampy stroboskopowej podświetla pole widzenia
i wówczas wykonywane są za pomocą kamery
cyfrowej zdjęcia elementów moczu. W celu lepszego uwidocznienia sfotografowanego elementu obraz jest niwelowany o zapis tła optycznego.
Wykonane zdjęcia analizator zapisuje cyfrowo
i wysyła do zintegrowanego programu komputerowego. W programie elementy morfotyczne moczu różnicowane są na podstawie analizy wielkości, kontrastu oraz struktury do 12 zdefiniowanych
fabrycznie kategorii, np. erytrocyty, leukocyty, skupiska leukocytów itp. Program umożliwia zwiększenie liczby kategorii elementów moczu, które
można zdefiniować samodzielnie. Zdjęcia wszystkich sfotografowanych elementów są sortowane
i wyświetlane według ustalonych reguł klasyfikacji, co znacznie ułatwia weryfikację wyników.
Analizator rzeczywistą liczbę elementów ustala
przy pomocy roztworu kalibracyjnego o znanej
liczbie składników. Zliczona w danej próbce liczba elementów jest dzielona przez objętość kalibratora. Pozwala to wyliczyć stały współczynnik
przeliczeniowy liczby elementów w polu widzenia
lub w przeliczeniu na objętość moczu.
Cytometria przepływowa
W automatycznym analizatorze wykorzystującym cytofluorometrię przepływową po fluorescencyjnym zabarwieniu substancji składników moczu i umieszczeniu ich w zawiesinie, pokrywa się je roztworem osłonowym i ustawia się w jednym rzędzie. Każdy ele-
ment zostaje podświetlony promieniem lasera. Światło fluorescencyjne emitowane przez zabarwione
składniki moczu odzwierciedla ilościowo ich powierzchnię, cechy jądra oraz właściwości wewnątrzcytoplazmatyczne.
Różnorodność morfologiczna poszczególnych
składników moczu sprawia, iż świecą i rozpraszają
światło w różnym stopniu. Analiza tych sygnałów
przy pomocy fotodiod elektrycznych umożliwia ich
zaszeregowanie do jednej z pięciu kategorii: erytrocyty, leukocyty, komórki nabłonka, wałeczki, bakterie. Wynik przedstawiany jest w formie ilościowej
oraz histogramów. Analizator sygnalizuje konieczność mikroskopowej reanalizy próbki w przypadku
trudności z zakwalifikowaniem elementów moczu
czy jej nadmiernego zagęszczenia.
POTRZEBNE NOWE STANDARDY
W ostatniej dekadzie pracownie analityki ogólnej
na świecie, w Europie, również w Polsce, przechodzą
gwałtowną modernizacje i dążą do całkowitego
zautomatyzowania procedury badania ogólnego moczu. Podyktowane to jest głównie potrzebą uzyskania
bardziej wiarygodnych i harmonicznych wyników.
Powyższe opracowanie ukazuje różnorodność
metod badania ogólnego moczu stosowanych w laboratoriach analityki ogólnej. Tym samym podkreśla silną potrzebę sformułowania nowych standardów jakości procedur badania ogólnego moczu,
które uwzględniałyby obecne potrzeby i możliwości
techniczne oraz dotychczasowe wytyczne europejskie. Ponadto powszechnie stosowane określenie
„mikroskopowa ocena osadu moczu” wydaje się
być już nieprecyzyjne, ponieważ nowoczesne automatyczne analizatory wykorzystują różne metody,
które nie zawsze wymagają procedury zagęszczania próbki, aby uwidocznić jej składniki. Opracowane na podstawie:
1. Brunzel NA. Diagnostyka Laboratoryjna. Nerka i badania laboratoryjne moczu, pod redakcją: Kemona H.,
Mantur M., Elservier Urban & Partner, Wrocław 2010.
2. Ćwiklińska A., Skibicka J., Fijałkowska A., Kortas-Stempak B., Strzelecki A., Zdrojewski Z., Wróblewska M.
Rozpoznawalność elementów osadu moczu w polskich laboratoriach: analiza wyników programu
zewnętrznej oceny jakości w latach 2009–2013. Diagn. Lab. 2013, 49, s. 377–387.
3. Tomasik P., Sztefko K., Zasady wykonywania badania ogólnego moczu za pomocą testów paskowych,
http://www.mp.pl/ksiegarnia/infoczas.php?id=1165. Medycyna Praktyczna Pediatria, 2004/01:112
4. Materiały ulotkowe dołączone do suchych testów paskowych stosowanych w polskich laboratoriach oraz
instrukcje obsługi analizatorów półautomatycznych/automatycznych badania moczu, instrukcja procedury
ilościowego badania osadu moczu stosowana w programach kontroli zewnątrzlaboratoryjnej.
NR 1 (31)
WIOSNA 2015
13
DIAGNOSTYKA POD LUPĄ
Trudności diagnostyczne
podczas wykonywania
i interpretacji wyników
badania ogólnego moczu
Niniejsze opracowanie stanowi omówienie wybranych aspektów badania
ogólnego moczu, które mogą budzić trudności diagnostyczne zarówno
na etapie wykonywania, jak i interpretacji wyniku.
dr n. med Joanna Kamińska, dr n. med Olga M. Koper, Zakład Laboratoryjnej Diagnostyki Klinicznej,
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. Halina Kemona
adanie ogólne moczu ma istotne znaczenie
dzielić na dwa etapy: pierwszy – skryningowy, tj.
diagnostyczne we wstępnym rozpoznaniu
ocena parametrów fizykochemicznych za pomocą
i monitorowaniu chorób nerek i układu mosuchych testów paskowych oraz drugi, który powiczowego. Pozwala uwinien być dopełnieniem
docznić zaburzenia
testu paskowego, czyli
układu moczowego jeszocena elementów upoOcena stężenia kwasu
cze przed pojawieniem
staciowanych moczu.
askorbinowego
w
moczu
się symptomów choroby.
Ponadto etap drugi,
jest bardzo istotna, ponieważ
Badanie jest pracoczyli ocenę elementów
chłonne, ponadto wymaupostaciowanych mojego zwiększone stężenie może
ga doświadczenia i rzeczu można podzielić
powodować
wyniki
fałszywie
telności. Ponieważ interna dwa poziomy:
ujemne nie tylko dla krwi,
poziom podstawowy,
pretacja wyniku badania
który umożliwia rozogólnego moczu jest
ale także dla: leukocytów,
różnianie tylko główtrudna, ważne jest, aby
bilirubiny, glukozy, azotynów
nych składników mozawsze było to badanie
oraz nadmierne
czu, takich jak: erytrokompleksowe, tzn. obejcyty, leukocyty, nabłonmujące ocenę paramezakwaszenie moczu
ki wielokątne oraz natrów fizykochemicznych
błonki inne niż wielooraz elementów upostakątne, wałeczki szkliste (hialinowe) oraz wałeczki
ciowanych moczu.
inne niż szkliste, bakterie, drożdże, pierwotniaki,
kryształy,
OCENA ELEMENTÓW UPOSTACIOWANYCH
poziom rozszerzony, którego celem jest zróżMOCZU
nicowanie składników moczu na podstawie oceny
Zgodnie z europejskimi wytycznymi opublikowanyich morfologii, np. erytrocyty izomorficzne, dysmi w 2000 roku badanie ogólne moczu można po-
B
14
BIULETYN INFORMACYJNY PZ CORMAY
DIAGNOSTYKA POD LUPĄ
morficzne; wymaga to znacznej wiedzy merytorycznej, doświadczenia oraz niejednokrotnie
wykonania dodatkowych barwień.
Interpretując wynik badania ogólnego moczu
w oparciu tylko o test skryningowy, należy pamiętać o pułapkach diagnostycznych, które mogą wiązać się z możliwością uzyskania wyników
fałszywie ujemnych/dodatnich. Kompleksowa
ocena wyniku jest możliwa jedynie, gdy test
skryningowy uzupełniony jest oceną elementów
upostaciowanych moczu. Niejednokrotnie
konieczne jest powtórzenie badania, a czasem
poszerzenie diagnostyki. Szczególnie ważne jest,
aby wyniki suchego testu paskowego dla krwi,
leukocytów, azotynów interpretować w odniesieniu do oceny erytrocytów, leukocytów oraz bakterii w moczu.
Niniejsze opracowanie stanowi omówienie wybranych aspektów badanie ogólnego moczu, które
mogą budzić trudności diagnostyczne zarówno
na etapie wykonywania, jak i interpretacji wyniku.
WYNIK TESTU PASKOWEGO DLA KRWI
A ERYTROCYTY W MOCZU
Pasek testowy:
Pole testowe dla krwi nie jest swoiste tylko dla
erytrocytów, lecz wykrywa również hemoglobinę
i mioglobinę.
Erytrocyty w moczu:
Erytrocyty w moczu można podzielić na izomorficzne i dysmorficzne, przy czym ten podział
funkcjonuje głównie w Europie i jest odmienny
niż w USA czy Japonii (Tabela 1).
TAB. 01
Podział erytrocytów
w moczu
Europa
USA, Japonia
Izomorficzne
Normocyty
Dysmorficzne
Mikrocyty
NR 1 (31)
WIOSNA 2015
15
DIAGNOSTYKA POD LUPĄ
TAB. 02
Rodzaje erytrocytów
izomorficznych
Erytrocyty izomorficzne
Świeże – z prawidłowym wysyceniem hemoglobiną,
dyskoidalny kształt, obserwowane z boku przypominają
kształtem biszkopty, hantle, pochodzą z dolnych dróg
moczowych (Rycina 1)
Wyługowane – z nieprawidłowym wysyceniem
hemoglobiną, zarys komórki słaby, utrata
hemoglobiny, tzw. cienie komórkowe „ghost cells”,
najczęściej pochodzenie nerkowe, mogą być obecne
w moczu hipotonicznym (Rycina 2)
Echinocyty = morwowate – występują w moczu
hipertonicznym i/lub kwaśnym, wtedy kurczą się
i kształtem przypominają owoc morwy, pełne wysycenie
hemoglobiną, nie świadczą o patologii, zaliczamy je
do erytrocytów świeżych (Rycina 3)
Delle – występują w moczu hipotonicznym i/lub silnie
zasadowym, „napęczniałe” erytrocyty, tracą
dwuwklęsłość, zaliczamy je do erytrocytów świeżych,
natomiast jeśli przebywają w takich warunkach długo,
mogą przejść w erytrocyty wyługowane
Cechy erytrocytów
dysmorficznych
z wyróżnieniem akantocytów
TAB. 03
Erytrocyty
Dysmorficzne
różna wielkość
(anizocytoza)
niepełne wysycenie
hemoglobiną
(hipochromia)
Akantocyty
kształt pierścienia,
z którego błony
odchodzi jeden
lub więcej „pęcherzyków”
utrata dyskoidalnego
kształtu
całkowita lub częściowa
utrata cytoplazmy
pofałdowana błona
komórkowa
obecność ziarnistości
16
BIULETYN INFORMACYJNY PZ CORMAY
„pęcherzyki” mogą mieć
różną wielkość, kształt
i znajdować się wewnątrz
lub na zewnątrz błony
erytrocyta
ERYTROCYTY IZOMORFICZNE
W zależności od morfologii, źródła pochodzenia,
warunków panujących w moczu (mocz hipo-,
hipertoniczny, zasadowy, kwaśny) erytrocyty izomorficzne mogą mieć różnorodną morfologię.
Tabela 2 przedstawia rodzaje erytrocytów izomorficznych.
ERYTROCYTY DYSMORFICZNE
Erytrocyty dysmorficzne charakteryzują się odmienną morfologią w porównaniu do erytrocytów
izomorficznych. Do erytrocytów dysmorficznych
możemy zaliczyć również akantocyty. Tabela nr 3
przedstawia cechy erytrocytów dysmorficznych
i akantocytów.
ZNACZENIE DIAGNOSTYCZNE ERYTROCYTÓW
DYSMORFICZNYCH
Różnicowanie erytrocytów dysmorficznych
i określenie ich odsetka z wyodrębnieniem
akantocytów ma szczególne znaczenie w diagnostyce glomerulopatii. Podwyższony odsetek
erytrocytów dysmorficznych w moczu, tj. ≥60
proc. można uznać za marker kłębuszkowego
zapalenia nerek (KZN). W literaturze można
znaleźć jednak wiele rozbieżnych danych
Znaczenie diagnostyczne erytrocytów
izomorficznych
Przyczyny wzrostu liczby erytrocytów świeżych
w moczu:
palenie tytoniu,
wysiłek fizyczny,
zakażenie dolnych dróg moczowych,
kamica moczowa,
nowotwory dróg moczowych, pęcherza moczowego,
skazy krwotoczne,
zapalenie wyrostka robaczkowego,
hemoroidy,
krwawienie z dróg rodnych u kobiet (menstruacja),
leki (przeciwkrzepliwe, cyklofosfamid).
Przyczyny wzrostu liczby erytrocytów
wyługowanych w moczu:
kłębuszkowe zapalenie nerek,
odmiedniczkowe zapalenie nerek,
śródmiąższowe zapalenie nerek,
kamica moczowa.
DIAGNOSTYKA POD LUPĄ
RYC. 01
Erytrocyty świeże w moczu
RYC. 02
Erytrocyty wyługowane
w moczu
co do odsetek erytrocytów dymorficznych i ich
znaczenia diagnostycznego. Niektóre badania
wskazują na glomerulopatię, jeśli jest on znaczne wyższy, tj. ≥70–80 proc., inne postulują dużo
niższą granicę odcienia (≥20–40 proc.). Warto
jednak podkreślić, iż podczas oceny erytrocytów
dysmorficznych istotne jest, aby wyodrębnić
RYC. 03
Echinocyty w moczu
również odsetek akantocytów, których nawet
niewielki odsetek, tj. ≥5 proc. może wskazywać
również na kłębuszkowe źródło krwinkomoczu.
Ocenę odsetka erytrocytów dysmorficznych/
akantocytów należy przeprowadzić w moczu
krótko inkubowanym
w pęcherzu moczowym, najlepiej w drugiej porannej próbce
W diagnostyce KZN istotnym
lub próbce losowej/
etapem badania elementów
przypadkowej, w moupostaciowanych moczu,
czu dostarczonym
obok odsetka erytrocytów
do 30 minut do laboratorium. Długie zalegadysmorficznych/akantocytów,
nie moczu wpływa niejest również ocena
korzystnie na morfolowałeczków erytocytarnych
gię komórek. Ponadto,
w celu lepszej wizualizacji cech dysmorfii
erytrocytów, najlepiej
ocenić ich odsetek w mikroskopie kontrastowo-fazowym.
Warto podkreślić, iż w diagnostyce KZN istotnym
etapem badania elementów upostaciowanych moczu, obok odsetka erytrocytów dysmorficznych/
akantocytów, jest również ocena wałeczków erytocytarnych, które są charakterystyczne dla glomeru-
NR 1 (31)
WIOSNA 2015
17
DIAGNOSTYKA POD LUPĄ
RYC. 04
Wałeczek erytrocytarny
lopatii. Należy pamiętać,
iż wałeczki erytrocytarne są kruche i często
po etapie zagęszczania
próbki moczu mogą być
widoczne tylko ich fragmenty (Rycina 4).
TRUDNOŚCI
DIAGNOSTYCZNE
PODCZAS OCENY
ERYTROCYTÓW
W MOCZU
Podczas oceny morfologii erytrocytów
w osadzie moczu istnieje możliwość ich
niewłaściwej oceny.
Erytrocyty, jako bezjądrzaste, dyskoidalne
komórki mogą zostać pomylone z drożdżami
(Rycina 5A), które mają zbliżoną wielkość, owalny
kształt, mogą pączkować. Również kryształy jednowodnego szczawianu wapnia (Rycina 5B) mogą
imitować swoim kształtem, jak i wielkością erytrocyty. Kształt tych kryształów porównywany jest
też do biszkoptów czy hantli. W takim przypadku
należy wykonać test potwierdzenia, czyli taką
próbkę należy przenieść na szkiełko podstawowe
i dodać 3 proc. kwas octowy (powoduje on lizę
erytrocytów, a nie działa na drożdże i kryształy
jednowodnego szczawianu wapnia).
TRUDNOŚCI W INTERPRETACJI WYNIKU TESTU
PASKOWEGO DLA KRWI A LICZBY ERYTROCYTÓW
W MOCZU
W przypadku dodatniego testu skryningowego dla
krwi i obecności w moczu erytrocytów izomorficznych z prawidłowym wypełnieniem hemoglobiną
(świeże) oraz ze zmniejszonym wypełnieniem hemoglobiną (wyługowane) w liczbie przekraczającej
przedział referencyjny można wnioskować, iż dodatni wynik dla krwi związany jest z obecnością erytrocytów oraz prawdopodobnie hemoglobiny, która
została uwolniona z erytrocytów wyługowanych.
Natomiast jeśli wynik testu skryningowego dla
krwi jest dodatni, a w moczu nie występują erytrocy-
18
BIULETYN INFORMACYJNY PZ CORMAY
RYC. 05
A – drożdże w osadzie moczu
(wskazuje strzałka)
RYC. 05
B – kryształy jednowodnego
szczawianu wapnia
(wskazuje strzałka)
ty, bądź występują w liczbie nieprzekraczającej przedział referencyjny, wówczas można wnioskować, że
dodatni test wskazuje na obecność hemoglobiny
i/lub mioglobiny. W takim przypadku, jeżeli lekarz
z wywiadu nie potrafi ustalić, czy ma do czynienia
z hemoglobinurią czy mioglubinurią, warto poszerzyć
diagnostykę o dwa dodatkowe badania biochemiczne.
DIAGNOSTYKA POD LUPĄ
Jest to istotne pod względem diagnostycznym i terapeutycznym, bowiem oba białka są toksyczne dla nerek. W przypadku podejrzenia hemoglobinurii warto
ocenić stężenie haptoglobiny (obniżone stężenie
w przypadku hemolizy wewnątrznaczyniowej), natomiast w mioglobinurii aktywność kinazy kreatynowej
(zwiększona aktywność w rabdiomiolizie, przetrenowaniu, zawale mięśnia sercowego).
Jednak, gdy poszerzona diagnostyka nie ukazuje żadnych istotnych odchyleń, a u chorego obserwowana jest również bakteriuria, istnieje duże
prawdopodobieństwo, że wynik testu jest fałszywie dodatni. Bakterie posiadające enzym peroksydazę (np. pałeczki gram-ujemne Escherichia coli)
mogą katalizować reakcję redukcji nadtlenku, dając wynik fałszywie dodatni, ponieważ na polu testowym dla krwi wykorzystywane jest pseudoperoksydazowe działanie hemoglobiny i mioglobiny.
Natomiast w odmiennej sytuacji, gdy test skryningowy dla krwi jest ujemny, a ocena elementów
upostaciowanych moczu uwidacznia krwinkomocz,
wówczas można przypuszczać, iż wynik testu skryningowego jest fałszywie ujemny. Przyczyną takiego zafałszowania najczęściej jest zwiększone stężenie kwasu askorbinowego lub środków utleniających w próbce moczu. Jednak należy podkreślić,
że nie we wszystkich laboratoriach wykorzystuje
się do badania moczu paski posiadające dodatkowe pole dla kwasu askorbinowego. Ocena stężenia
kwasu askorbinowego w moczu jest bardzo istotna,
ponieważ jego zwiększone stężenie może powodować wyniki fałszywie ujemne nie tylko dla krwi, ale
także dla: leukocytów, bilirubiny, glukozy, azotynów
oraz nadmierne zakwaszenie moczu.
WYNIK TESTU PASKOWEGO DLA LEUKOCYTÓW,
TJ. ESTERAZY LEUKOCYTOWEJ A LEUKOCYTY
W MOCZU
Pasek testowy:
Pole testowe dla leukocytów wykrywa esterazę
leukocytową, która obecna jest w ziarnistościach
azurofilnych leukocytów, natomiast esterazy leukocytowej nie posiadają limfocyty.
Leukocyty w moczu:
Leukocyty w osadzie moczu są większe od erytrocytów, posiadają ziarnistości, jednak w rutynowym badaniu (tj. 400-krotne powiększenie, osad niebarwio-
ny) nie jest możliwe ich
różnicowanie. Jedynie
wykonanie barwień, np.
metodą Wrighta,
Maya–Grünwalda–
–Giemsy, Hansela pozwala zróżnicować ich
morfologie, co ma istotną wartość diagnostyczną (Tabela 4).
Obecność zwiększonej
liczby leukocytów w moczu (leukocyturia) zwykle wiąże się z obecnością stanu zapalnego;
jeśli leukocyty tworzą
skupiska, może to
wskazywać, iż stan zapalny trwa dłużej. Leukocyturia może być jałowa – KZN, śródmiąższowe zapalenie nerek,
zakażenia niespecyficzne: chlamydia, mykoplazma, gruźlica oraz
pyuria, czyli masywna
leukocyturia z bakteriurią (ropomocz) – w odmiedniczkowym zapaleniu nerek, zakażeniach
bakteryjnych układu
moczowego.
Różnicowanie leukocytów
w moczu i ich wartość
diagnostyczna
TAB. 04
Leukocyty – wartość diagnostyczna
Neutrofile – bakteryjny i niebakteryjny stan zapalny
układu moczowego
Limfocyty – odrzucenie przeszczepu nerki, przewlekły
stan zapalny, zapalenia wirusowe układu moczowego
Eozynofile – polekowe, toksyczne śródmiąższowe
zapalenie nerek, odrzucenie przeszczepu nerki
Monocyty/makrofagi – komórki czynnie fagocytujące
bakterie, wirusy, kompleksy antygen-przeciwciało,
erytrocyty, tłuszcz, hemosyderynę; rolą tych komórek
jest ochrona przed drobnoustrojami, usuwanie
martwych i rozpadłych komórek
Znaczenie diagnostyczne leukocyturii
zakażenia układy moczowego,
zapalenie pęcherza moczowego, cewki moczowej,
choroby nerek:
– odmiedniczkowe, kłębuszkowe zapalenie nerek,
– ostra i przewlekła niewydolność nerek,
– kamica moczowa,
– gruźlica nerek,
łagodny/złośliwy przerost gruczołu krokowego,
reakcja odrzucenia przeszczepu,
choroby niezwiązane z układem moczowym:
– stany gorączkowe,
– zapalenie jelit,
– zapalenie wyrostka robaczkowego,
– niewydolność krążenia,
– toczeń układowy,
wysiłek fizyczny,
zanieczyszczenie moczu wydzieliną z pochwy.
TRUDNOŚCI
DIAGNOSTYCZNE
PODCZAS OCENY
LEUKOCYTÓW
W MOCZU
W moczu hipertonicznym o odczynie kwaśnym różnicowanie leukocytów względem erytrocytów może sprawiać trudność. Zarówno erytrocyty, jak i leukocyty w takich warunkach mogą być
przykurczone, co utrudnia ich różnicowanie. Zaleca się wówczas wykonać test potwierdzenia, tj.
zastosować 3 proc. kwas octowy, który uwidocznia
jądra leukocytów, a lizuje erytrocyty (Rycina 6).
NR 1 (31)
WIOSNA 2015
19
DIAGNOSTYKA POD LUPĄ
Zastosowanie 3 proc. kwasu
octowego w celu uwidocznienia
jąder leukocytów w moczu
Na rycinie obok można zauważyć, iż zastosowany kwas octowy
dokładnie uwidocznił
jądra leukocytów
(głównie granulocyty
– jądra podzielone, płatowate, natomiast
strzałką zaznaczono
komórki jednojądrzaste
– prawdopodobnie limfocyty), erytrocyty natomiast uległy lizie.
Niedocenianym przez
klinicystów, ale istotnym
z punktu widzenia diagnostycznego badaniem
jest ocena odsetka komórki Sternheimera–
–Malbina określanych
też komórkami połyZnaczenie diagnostyczne bakteriurii
skującymi = glitter
. Są to napęczniałe
cells
zakażenie dolnych dróg moczowych: cewki
leukocyty z wyraźnymi
moczowej, pęcherza,
odmiedniczkowe zapalenie nerek.
zaznaczonymi ziarnistoBezobjawowa bakteriuria, bez towarzyszącej
ściami, które wykazują
leukocyturii, nie ma znaczenia diagnostycznego
ruchy Browna, co możw przypadku osób z prawidłową odpornością.
Leczeniu podlegają osoby należące do grupy ryzyka:
na zauważyć nawet
kobiety w ciąży,
w mikroskopie świetl kobiety z nawracającymi objawami ZUM,
nym. Jednak w celu po chorzy po przeszczepie nerki,
chorzy przed planowanym zabiegiem urologicznym,
twierdzenia i dokładne chorzy na cukrzycę.
go uwidocznienia tych
komórek należy wykonać barwienie z wykorzystaniem odczynnika
Sternheimera–Malbina. W barwieniu tym powiększone jądro leukocytów nie chłonie barwnika i wybarwia się na jasnoróżowo, co pozwala odróżnić je
od prawidłowych leukocytów z silnie wybarwionym
jądrem. W odmiedniczkowym zapaleniu nerek mogą
stanowić nawet 100 proc. wszystkich obecnych
w moczu leukocytów, ale nawet odsetek ≥10 proc.
może już wskazywać na odmiedniczkowe zapalenie
nerek. Barwienie Sternheimera–Malbina jest szczególnie przydatne do monitorowania choroby, zaleca
się ocenę odsetka komórek Sternheimera–Malbina
przed i po zakończonej antybiotykoterapii (Rycina 7).
RYC. 06
20
BIULETYN INFORMACYJNY PZ CORMAY
TRUDNOŚCI W INTERPRETACJI WYNIKU TESTU
PASKOWEGO DLA LEUKOCYTÓW, TJ. ESTERAZY
LEUKOCYTOWEJ A LICZBY LEUKOCYTÓW W MOCZU
Jeśli wynik testu skryningowego dla leukocytów
jest ujemny, a w badaniu mikroskopowym obecna
jest leukocyturia, może to oznaczać, iż w moczu
dominują limfocyty (limfocyturia), co ma istotną
wartość diagnostyczną.
Warto jednak pamiętać, że czułość testu paskowego dla leukocytów może być także obniżona
w przypadku znacznego białkomoczu (> 500 mg/dL),
glukozurii (> 3 g/dL), hiperstenurii, podczas antybiotykoterapii (cefalosporyny) oraz w obecności
kwasu askorbinowego w moczu.
Natomiast, gdy wynik testu dla leukocytów jest
dodatni, a w moczu nie wykryto leukocytów w zakresie większym niż przedział referencyjny, tj. 0–5
w polu widzenia, można wnioskować, iż wynik
suchego testu paskowego jest fałszywie dodatni,
np. z powodu obecności w moczu leków (kwas
klawulonowy, fenazopirydyna, nitrofuratoina) czy
zmiany zabarwienia moczu przez barwniki egzogenne pochodzące z diety, np. czerwone buraki.
Również w przypadku próbek moczu zbyt długo
przechowywanych, silnie alkalicznych wynik suchego testu paskowego dla leukocytów może być
dodatni, natomiast w badaniu mikroskopowym
możemy nie obserwować leukocytów, które uległy rozpadowi, ale uwolniły esterazę leukocytową.
WYNIK TESTU PASKOWEGO DLA AZOTYNÓW/
NITRATÓW A BAKTERIE W MOCZU
Pasek testowy:
Dodatni wynik testu dla azotynów powstaje w wyniku redukcji wydalanych z moczem w niewielkich ilościach azotanów, pochodzenia pokarmowego przez bakterie posiadające enzym reduktazę azotanową (tzw. bakterie reduktazo dodatnie).
Bakterie w moczu:
W stanie fizjologii mocz jest wydaliną jałową. Bakterie mogą być obecne w moczu jako skutek nieodpowiedniej procedury pobrania próbki – brak środkowego strumienia, odpowiedniej toalety, kontaminacja próbki florą bakteryjną ze skóry. Natomiast
zwiększona liczba bakterii w moczu prawidłowo
pobranym może wskazywać na zakażenie układu
moczowego (ZUM). Około 80 proc. zakażeń dolnych
DIAGNOSTYKA POD LUPĄ
dróg moczowych powoduje Escherichia coli, [tj.
przeniesienie z okolic odbytu, namnażają się w pH
kwaśnym, zwiększona adhezja do komórek nabłonka moczowego (fimbrie), zdolność do poruszania
się]. Dlatego w moczu najczęściej występują pałeczki gram-ujemne, rzadziej ziarniaki, dwoinki, laseczki. Bakterie słabo załamują światło, ale w świeżym
moczu wykazują ruchy, co ułatwia ich identyfikację.
TRUDNOŚCI DIAGNOSTYCZNE PODCZAS OCENY
BAKTERII W MOCZU
Bakterie w moczu mogą zostać pomylone z kryształami bezpostaciowymi, jednak należy pamiętać, iż
bakterie są zwykle mniejsze i ruchliwe, przy czym
kryształy bardziej załamują światło. Warto w przypadku wątpliwości zastosować kwas lub zasadę
w zależności od pH moczu (fosforany bezpostaciowe – kwas/moczany bezpostaciowe – zasadę),
kryształy wówczas się rozpuszczą, a bakterie pozostaną w moczu. Ułatwia to wiarygodne oszacowanie ilości bakterii w moczu.
TRUDNOŚCI W INTERPRETACJI WYNIKU TESTU
PASKOWEGO DLA AZOTYNÓW/NITRATÓW
A OBECNOŚĆ BAKTERII W MOCZU
Pozytywny test dla azotynów/nitratów może być
chemicznym wykładnikiem znamiennej bakteriurii,
rzędu 105 w 1 mL moczu. Należy jednak pamiętać,
iż negatywny test nie wyklucza zakażenia bakteryjnego. W moczu mogą występować bakterie patogenne reduktazo ujemne, które nie redukują azotynów. Wynik dla azotynów może być fałszywie
ujemny również, gdy w moczu jest zbyt mała zawartość azotanów pochodzących z diety czy też
zbyt wysokie stężenie kwasu askorbinowego lub
zanieczyszczenie innymi substancjami utleniającymi. W takim przypadku ważne jest, aby mikroskopowo ocenić, czy bakterie obecne są w moczu i decyzję terapeutyczną oprzeć na tej części badania.
Natomiast jeśli test paskowy dla azotynów/nitratów jest pozytywny, a badanie mikroskopowe nie potwierdza obecności bakteriurii, wówczas prawdopodobnie jest to wynik fałszywie dodatni, najczęściej
w efekcie nadmiernego zawilgocenia pasków testowych. Interpretując wynik dla azotynów i obecności
bakterii w moczu, ważne jest, aby odnieść je do pH
danej próbki, które może różnić się w zależności
od rodzaju patogenów
obecnych w moczu.
W przypadku obecności
w moczu bakterii ureazo (+) dodatnich typu
Pseudomonas sp.,
Klebsiella sp., Proteus
sp. pH moczu może być
zasadowe. Bakterie te
za pomocą enzymu ureazy przekształcają obecny w moczu mocznik
do amoniaku i CO2. Natomiast, gdy w moczu
występują pałeczki
gram-ujemne, np.
Escherichia coli czy
drożdże, które przeprowadzają przemianę glukozy do kwasów metabolicznych, pH może być
kwaśne.
Podsumowując, powyższe opracowanie dotyczy
tylko wybranych aspektów
badania ogólnego moczu,
ale jest dobrym dowodem,
iż wynik ten może być bardzo przydatny w diagnostyce chorób układu moczowego. Badanie to zawsze
powinno być wykonane
rzetelnie, co często wymaga wykonania dodatkowych
czynności, a uzyskany wynik umiejętnie interpretowany. RYC. 07
Komórki Sternheimera–
–Malbina w osadzie
niebarwionym
(napęczniałe, z dokładnie
widoczną ziarnistością)
Bakterie w moczu mogą
zostać pomylone z kryształami
bezpostaciowymi, jednak
należy pamiętać, iż bakterie
są zwykle mniejsze i ruchliwe,
przy czym kryształy bardziej
załamują światło
Opracowane na podstawie:
1. Brunzel NA. Diagnostyka Laboratoryjna. Nerka i badania laboratoryjne moczu, pod redakcją: Kemona H.,
Mantur M., Elservier Urban & Partner, Wrocław 2010.
2. Dembińska-Kieć A., Naskalski JW., Diagnostyka laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej.
Elservier Urban & Partner, Wrocław 2010, Wyd. III, 68–76, 678–692.
3. Kouri T., Fogazzi GB., Gant V., European urinalysis guidelines. Scand J Clin Lab. Invest,
Suppl. 2000; 231:1–86.
4. Althof S., Kindler J., Atlas osadu moczu. Techniki badawcze i interpretacja wyników. Wyd. I polskie
pod red. M. Mantur. Wyd. Sapota, 2005.
NR 1 (31)
WIOSNA 2015
21
DIAGNOSTYKA POD LUPĄ
Na podstawie: Sharp V.J., Barnes K.T., Erickson B.A. Assessment of Asymptomatic Microscopic Hematuria in Adults. Am Fam
Physician. 2013; 88(11):747–54. Pełny tekst artykułu dostępny jest pod adresem: http://www.aafp.org/afp/2013/1201/p747.html
Ocena bezobjawowej
mikroskopowej hematurii
u osób dorosłych
Zgodnie z wytycznymi Amerykańskiego Stowarzyszenia Urologicznego
(American Urological Association, AUA) obecność ≥3 erytrocytów w polu
widzenia ocenionych w pojedynczej, niezanieczyszczonej, prawidłowo pobranej
próbce moczu od pacjenta bez objawów infekcji jest uważana za klinicznie
istotną mikroskopową hematurię. Najczęstszą przyczyną mikroskopowej
hematurii jest zakażenie układu moczowego, łagodny przerost prostaty
oraz kamica dróg moczowych.
dr n. med. Olga M. Koper, dr n. med. Joanna Kamińska, Zakład Laboratoryjnej Diagnostyki Klinicznej
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Halina Kemona
życie testów paskowych do identyfikacji
ru soli fizjologicznej) i nawarstwić komorę
mikroskopowej hematurii wykazuje czudo oglądania osadu moczu. Należy przejrzeć co
łość powyżej 90
najmniej 10–20 pól widzeproc., jednakże w ok. 35
nia pod powiększeniem
proc. przypadków wyniki
400x.
testu są fałszywie dodatU osób, u których wyDodatni wynik testu
nie. Dodatni wynik testu
nik testu paskowego
paskowego na krew
paskowego na krew wyna krew wyszedł dodatni,
wymaga potwierdzenia
maga potwierdzenia w mia wynik na erytrocyty
kroskopowym badaniu
w mikroskopowym badaw mikroskopowym
moczu, które jest najważniu moczu negatywny, nabadaniu moczu, które jest
niejszym badaniem służąleży wykonać dodatkowo
najważniejszym badaniem
cym do oceny hematurii.
trzy badania mikroskoposłużącym do oceny
W tym celu ok. 10 mL
we moczu w celu wyklumoczu, pobranego ze
czenia hematurii. Jeżeli
hematurii
środkowego strumienia,
wszystkie trzy badania
powinno być pobrane,
dadzą wynik negatywny
niezwłocznie odwirowane
na erytrocyty, wówczas
(10 min./2000 obr./min.), następnie supernatant
pacjent nie wymaga dalszej diagnostyki
należy zdekantować i osad moczu dokładnie wypod kątem hematurii (Rycina 1) i pod uwagę
mieszać (do osadu można dodać 0,3 mL roztwopowinny być wzięte inne przyczyny dodatniego
U
22
BIULETYN INFORMACYJNY PZ CORMAY
DIAGNOSTYKA POD LUPĄ
RYC. 01
Rozpoznanie i postępowanie w przypadkowo wykrytej mikroskopowej hematurii
Test paskowy pozytywny na krew
A Diagnostyka w kierunku:
Mikroskopowa ocena moczu
Czynników ryzyka nowotworu (Tabela 2)
Przeciwskazań do radioterapii
Alergii na środki kontrastowe
Niewydolności nerek
< 3 erytrocytów wpw*
Niskie ryzyko nowotworu
lub
Niewydolność nerek
Nadwrażliwość na radioterapię
Alergia na środki kontrastowe
Powtórzyć badanie moczu trzy razy
w sześciotygodniowych odstępach
Ujemny
Wysokie ryzyko nowotworu
i/lub
Prawidłowa funkcja nerek
Brak alergii na środki
kontrastowe
Brak przeciwwskazań
do radioterapii
Dodatni
≥ 3 erytrocyty wpw*
Nie ma konieczności
dalszej diagnostyki
Diagnostyka w kierunku zakażenia układu moczowego
oraz innych łagodnych przyczyn hematurii (np. intensywny
wysiłek fizyczny, menstruacja, niedawno przebyte
zabiegi urologiczne)
Mniej optymalne metody
obrazowania (rezonans
magnetyczny dróg moczowych,
ultrasonografia nerek, tomografia
bez środka kontrastowego,
rezonans magnetyczny, wsteczny
pyelogram) oraz pogłębienie
diagnostyki urologicznej
Tomografia dróg moczowych
i pogłębienie diagnostyki
urologicznej
Należy powtórzyć badanie moczu po sześciu tygodniach
od zakończenia leczenia lub braku czynników
mogących prowadzić do hematurii
Cystoskopia
Ujemny
Nie ma konieczności
dalszej diagnostyki
Ujemny
Dodatni
Należy przeprowadzić diagnostykę funkcji
nerek w celu wykrycia chorób nerek
(np. badanie w kierunku erytrocyturii
dysmorficznej, wałeczków
komórkowych, białkomoczu)
Dodatni
Dodatnia
Ujemna
Badanie moczu co roku
przez kolejne dwa lata
Leczenie
Ujemny
Dodatni
Przejdź do A
*wpw – w polu widzenia
Zaprzestanie dalszej
diagnostyki
Pogłębienie diagnostyki
nefrologicznej
Dodatnie badanie moczu po 1. roku;
powtórzyć badanie anatomiczne
w ciągu 3–5 lat
NR 1 (31)
WIOSNA 2015
23
DIAGNOSTYKA POD LUPĄ
testu paskowego na krew, takie jak mioglobinuria czy hemoglobinuria.
W 2012 roku AUA opublikowało oraz zaktualizowało wytyczne dotyczące postępowania w przypadku wykrycia bezobjawowej mikroskopowej
hematurii (≥3 erytrocytów w polu widzenia)
(Rycina 1).
ETIOLOGIA MIKROSKOPOWEJ HEMATURII
Najczęstszą przyczyną mikroskopowej hematurii
są zakażenia układu moczowego, łagodny przerost prostaty oraz kamica dróg moczowych. Jednakże u 5 proc. pacjentów z bezobjawową mikroskopową hematurią stwierdza się nowotwór
układu moczowego (Tabela 1).
TAB. 01
Najczęstsze przyczyny
etiologiczne mikroskopowej
hematurii
Rozpoznanie
Częstotliwość (w proc.)
Nieznane
43–68
Zakażenie układu moczowego
4–22
Łagodny przerost prostaty
10–13
Kamica dróg moczowych
4–5
Rak pęcherza moczowego
2–4
Torbielowatość nerek
2–3
Choroba nerek
2–3
Rak nerki
<1
Rak prostaty
<1
Zwężenie cewki moczowej
<1
Ryzyko rozwoju nowotworu układu moczowego
jest większe u mężczyzn, osób po 35. roku życia
oraz osób z paleniem tytoniu w wywiadzie (Tabela 2).
POGŁĘBIENIE DIAGNOSTYKI MIKROSKOPOWEJ
HEMATURII
Mikroskopowa hematuria w wyniku zakażenia
układu moczowego powinna ustąpić po zastosowaniu odpowiedniej antybiotykoterapii; utrzymująca się hematuria wymaga dalszego postępowania diagnostycznego. Erytrocyty dysmorficzne,
wałeczki komórkowe, białkomocz, podwyższone
stężenie kreatyniny lub nadciśnienie tętnicze
24
BIULETYN INFORMACYJNY PZ CORMAY
DIAGNOSTYKA POD LUPĄ
90%
TAB. 02
POZIOM CZUŁOŚCI
testów paskowych do identyfikacji
mikroskopowej hematurii.
Najczęstsze czynniki ryzyka
rozwoju nowotworów układu
moczowego u pacjentów
z mikroskopową hematurią
Wiek > 35 lat
Nadużywanie środków przeciwbólowych
Ekspozycja na chemikalia oraz barwniki (benzen
lub aminy aromatyczne)
Płeć męska
Palenie tytoniu (obecne lub w przeszłości)
Wywiad rodzinny w kierunku poniższych
czynników ryzyka:
umieszczenie długotrwale lub na stałe ciał obcych
w organizmie (np. cewnika, elektrody, drenu),
przewlekła infekcja układu moczowego,
ekspozycja na znane karcynogeny lub alkilujące środki
chemioterapeutyczne,
znaczna hematuria,
uczucie dyskomfortu podczas oddawania moczu,
naświetlanie miednicy,
choroby lub zaburzenia urologiczne.
łącznie ze stwierdzoną mikroskopową hematurią
powinny zasugerować dalszą diagnostykę nefrologiczną oraz urologiczną. Górne drogi moczowe
najlepiej jest diagnozować za pomocą wielofazowej urografii wykonanej przy użyciu tomografii
komputerowej, która umożliwia rozpoznanie
wodonercza, kamicy dróg moczowych, a także
zmian w obrębie nerek oraz pęcherza moczowego. Dolne drogi moczowe najlepiej jest oceniać
przy pomocy cystoskopii w celu wykrycia zwężenia cewki moczowej, łagodnego przerostu prostaty oraz nowotworu pęcherza moczowego. Badanie
cytologiczne moczu nie jest rekomendowane
do rutynowej diagnostyki bezobjawowej mikroskopowej hematurii, chyba że istnieją czynniki ryzyka
rozwoju nowotworu (Tabela 2). NR 1 (31)
WIOSNA 2015
25
PRZYPADEK KLINICZNY
Każdy z Państwa
może zaangażować
się w tworzenie tego
działu. Jeżeli spotkali
się Państwo z interesującym, nietypowym
przypadkiem, chętnie
go opublikujemy.
Mamy nadzieję, że te
przypadki będą edukacyjnym narzędziem
w doskonaleniu Państwa umiejętności
diagnostycznych.
Akantocyty w moczu jako
marker krwinkomoczu
kłębuszkowego
dr n. med. Joanna Kamińska, dr n. med. Olga M. Koper, Zakład Laboratoryjnej Diagnostyki Klinicznej,
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. Halina Kemona
Dane kliniczne:
Mężczyzna w wieku 67 lat po nefrektomii prawostronnej z powodu choroby rozrostowej, w II stadium przewlekłej choroby nerek, z cukrzycą typu 2,
z nadciśnieniem tętniczym, stabilną chorobą wieńcową, łagodną niedomykalnością zastawki mitralnej, łagodnym rozrostem gruczołu krokowego
został przyjęty na Oddział Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku w celu hormonalnej
diagnostyki z powodu zmiany obecnej w lewym nadnerczu. W czasie hospitalizacji był konsultowany urologicznie z powodu nasilającego się krwinkomoczu.
WYNIKI PRZEPROWADZONYCH BADAŃ
DZIEŃ I
Hospitalizacja
DZIEŃ III
Dobowa zbiórka moczu
Dobowy profil kortyzolu
Godzina 8.00
7,5 μg/dL
Godzina 23.00
4,8 μg/dL
1500 mL
Hospitalizacja
Kortyzol – 55,5 μg/24 h
AER* – 54,9 mg/24 h
*wydalanie albuminy z moczem w jednostce czasu
I badanie ogólne moczu
SG
1,020
pH
5,0
Białko, glukoza, ciała
ketonowe, bilirubina,
urobilinogen, azotyny
W normie
I badanie osadu moczu
Erytrocyty
Świeże i wyługowane
6–10 wpw*
Leukocyty
0–2 wpw*
DZIEŃ II
Godzina 8.00 po podaniu
2,1 μg/dL
1 mg deksametazonu w ślinie
0,018 μg/dL
BIULETYN INFORMACYJNY PZ CORMAY
Hospitalizacja
II badanie ogólne moczu
SG
1,020
pH
5,0
Białko, glukoza,
ciała ketonowe,
bilirubina, urobilinogen,
azotyny
W normie
II badanie osadu moczu
Hospitalizacja
Kortyzol
26
DZIEŃ IV
Erytrocyty
Świeże 0–2,
wyługowane 10–20 wpw
Leukocyty
0–2 wpw
Erytrocyturia dysmorficzna
63 proc., w tym 52 proc. stanowią akantocyty
PRZYPADEK KLINICZNY
Komentarz: Znaczenie diagnostyczne
erytrocyturii dysmorficznej z wyróżnieniem
odsetka akantocytów
Występowanie w moczu podwyższonego odsetka
erytrocytów dysmorficznych ≥60 proc. jest uznanym markerem kłębuszkowego krwinkomoczu.
W literaturze można jednak spotkać niejednoznaczne dane, które wskazują na glomerulopatię,
jeśli odsetek erytrocytów dysmorficznych jest wyższy ≥70/80 proc. bądź znacznie niższy ≥20/40 proc.
Należy jednak podkreślić, iż podczas oceny odsetka erytrocytów dysmorficznych w moczu ważne
jest, aby wyszczególnić również odsetek akantocytów. Ponieważ obecność w moczu nawet niewielkiego odsetka akantocytów, tj. ≥5 proc. wskazuje
także na kłębuszkowe źródło erytrocyturii (czułość
52–100 proc., swoistość 96–100 proc.). Akantocyty
są to erytrocyty przyjmujące kształt pierścienia,
z których błony odchodzi jeden lub więcej „pęcherzyków”. „Pęcherzyki” te mogą mieć różną wielkość, kształt i znajdować się wewnątrz lub
na zewnątrz błony erytrocyta (Rycina 1). RYC. 01
Zdjęcie osadu moczu przedstawiające erytrocyty
dymorficzne i izomorficzne
4
1
2
2
3
1
1. erytrocyty
dymorficzne
2. akantocyty
(komórki G1)
3. erytrocyty świeże
4. erytrocyty
wyługowane
Inne wykonane badania podczas hospitalizacji
Inne badania
Morfologia
Profil nerkowy
WBC
9,19x103/μl
Kreatynina
1,26 mg/dL
RBC
4,77x106/μl
Kwas moczowy
7,26 mg/dL
HGB
13,5 g/dL
Mocznik
40 mg/dL
HCT
41,9%
eGFR
60 mL/min
PLT
241x103/μl
Enzymy
Układ krzepnięcia
ALT
16 IU/L
AST
17 IU/L
PT
13,3 sek.,
INR – 1,04
APTT
28,2 sek.,
R – 0,97
Fibrynogen
442 mg/dL
TSH
0,6606 μIU/mL
D-dimery
0,37 μg/mL
tPSA
1,18 mg/mL
Hormony, markery
Gospodarka lipidowa
Inne badania biochemiczne
TCH
131 mg/dL
Ca całkowite
LDL
62 mg/dL
K
5,01 mmol/l
HDL
TG
50 mg/dL
Na+
HbA1c
139 mmol/l
163 mg/dL
+
2,53 mmol/l
6,6%
NR 1 (31)
WIOSNA 2015
27

Podobne dokumenty