doctwoje laboratorium
download 
Reklamacja Transkrypt
twoje laboratorium
TWOJE LABORATORIUM NO 01 31/WIOSNA 2015 Badanie ogólne moczu Trudności diagnostyczne podczas wykonywania i interpretacji wyników badania ogólnego moczu Ocena bezobjawowej mikroskopowej hematurii u osób dorosłych 04 AKTUALNOŚCI Wiarygodna diagnostyka laboratoryjna 06 DIAGNOSTYKA POD LUPĄ Badanie ogólne moczu 14 DIAGNOSTYKA POD LUPĄ Trudności diagnostyczne podczas wykonywania i interpretacji wyników badania ogólnego moczu 22 DIAGNOSTYKA POD LUPĄ Ocena bezobjawowej mikroskopowej hematurii u osób dorosłych 26 PRZYPADKI KLINICZNE Akantocyty w moczu jako marker krwinkomoczu kłębuszkowego Przygotowanie i produkcja: Agape. Agencja doradcza i wydawnicza ul. Ciołka 8, 01-402 Warszawa, tel./faks: 22 886 62 26 e-mail: [email protected], www.agape.com.pl Redakcja zastrzega sobie prawo do skracania i redagowania publikowanych tekstów Numer zamknięto: 18 maja 2015 r. Redakcja: Redaktor naczelna – Aleksandra Pudełek – PZ Cormay SA Redakcja i korekta – Agape Współpraca: dr n. med. Joanna Kamińska, dr n. med. Olga M. Koper, prof. dr hab. med. Halina Kemona NA WSTĘPIE Szanowni Państwo, Nie jest tajemnicą, że mocz jest najczęściej diagnozowanym materiałem biologicznym w Zakładach Diagnostyki Laboratoryjnej. Zainteresowania w kierunku badań moczu sięgają czasów starożytnych. Pomimo upływu wieków diagnostyka tego materiału biologicznego nadal nie jest pozbawiona trudności, zarówno na poziomie analitycznym, jak i interpretacyjnym. Stąd, w naszym nowym magazynie, znajdą Państwo artykuły, które powinny raz jeszcze usystematyzować wiedzę o tej dziedzinie analityki laboratoryjnej, a także wykazać ewentualne zagrożenia w prawidłowej diagnostyce moczu i interpretacji wyni ków. W imieniu całego Zespołu Cormay zachęcam do lektury. Czekamy na Państwa opinie i sugestie we wspólnym redagowaniu kolejnych wydań Naszego „Twojego Laboratorium”. Wydawca: PZ Cormay SA ul. Wiosenna 22, 05-092 Łomianki tel.: 22 751 79 10, faks: 22 751 79 11 e-mail: [email protected] www.cormay.pl Z poważaniem, Dr Sławomir Blachowski, Dyrektor Sprzedaży Krajowej AKTUALNOŚCI Wiarygodna diagnostyka laboratoryjna URI TEX 300 Analizator do analizy moczu Optymalne rozwiązanie dla laboratorium wykonującego do stu oznaczeń dziennie. Cechy produktu: • podajnik na 10 pasków testowych, • duża wydajność – 300 oznaczeń na godzinę, w trybie ciągłym do 800 oznaczeń na godzinę, • pamięć do 2000 próbek, • wbudowana drukarka termiczna, • możliwość podłączenia czytnika kodów kreskowych i klawiatury zewnętrznej, • dwukierunkowa transmisja danych, • łatwa kalibracja gwarantuje stałą kontrolę nad wynikiem. SYSTEM PRÓŻNIOWY GREINER BIO-ONE Probówki, akcesoria oraz zestawy do zbiórki moczu firmy Greiner BIO-ONE. Zapraszamy do oferty na stronie: www.cormay.pl Hematologia BC-5800 Automatyczny analizator hematologiczny Parametry: • 5-diff, 29-parametrowy, dwa histogramy plus dwa skattegramy, • wydajność: do 90 oznaczeń na godzinę, • zastosowane metody pomiarowe: – cytometria przepływowa – z laserem półprzewodnikowym, – barwienie chemiczne, – fotometria, • optyczny pomiar bazofili w niezależnym kanale, 4 BIULETYN INFORMACYJNY PZ CORMAY • flagowanie nieprawidłowych komórek, • automatyczny podajnik próbek, czytnik barkodów (opcja), • duży ekran dotykowy TFT, • duża pamięć wyników: do 40 000 próbek, • zalecane lub zależne od decyzji użytkownika zasady dotyczące decyzji co do ponownego zbadania nieprawidłowej próbki, • komunikacja jedno- lub dwukierunkowa. AKTUALNOŚCI URI TEX Analizator do analizy moczu Cechy produktu: • przenośny analizator półautomatyczny, • cicha praca i małe gabaryty aparatu, • wyniki po 60 sekundach, • łatwy w obsłudze ekran dotykowy, CORMAY URINE STRIPS 10 I 11 Parametry: • glukoza, • pH, • leukocyty, • białko, • ciężar właściwy, Biochemia • azotyny, • krew, • ciała ketonowe, • bilirubina, • urobilinogen. • pamięć: 2000 wyników, łatwy dostęp do ostatnich wyników po ID pacjenta, • druk wyników: poprzez PC lub zewnętrzną drukarkę (opcja wyposażenia), • oprogramowanie na PC. Testy paskowe do analizy moczu Parametry: • glukoza, • pH, • leukocyty, • białko, • ciężar właściwy, • azotyny, • krew, • ciała ketonowe, • bilirubina, • urobilinogen, • kwas askorbinowy. BS-800/BS-800M Automatyczny analizator biochemiczny Parametry: • 800 testów na godzinę bez ISE, • 1200 testów na godzinę z modułem ISE, • podajnik na 300 pozycji próbkowych, • system ciągłego dostawiania próbek i odczynników, • bezpośredni dostęp do zleceń CITO, • detektor wykrywania skrzepu, • pomiar ISE już z 22 μl badanej próbki, • detektor wykrywania pęcherzyków powietrza, • przyjazny dla użytkownika program do prowadzenia konserwacji analizatora. NR 1 (31) WIOSNA 2015 5 DIAGNOSTYKA POD LUPĄ Badanie ogólne moczu Mocz jest jednym z najczęściej rejestrowanych materiałów biologicznych w laboratoriach diagnostycznych. Dowiedzmy się, jakie są etapy badania, stosowane metody oraz wpływ interferencji na wynik suchych testów paskowych. dr n. med Joanna Kamińska, dr n. med Olga M. Koper, Zakład Laboratoryjnej Diagnostyki Klinicznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. Halina Kemona ocz jest wydaliną organizmu, którą interesowano się już w czasach starożytnego Babilonu. Wówczas w badaniu lekarskim wielkie znaczenie odgrywała tzw. uroskopia, czyli oglądanie moczu oraz próby organoleptyczne, jak badanie smaku, ocena zapachu i wyglądu osadu moczu. Dane historyczne wskazują jednak na wykorzystanie tego materiału nie tylko w celach diagnostycznych, lecz także terapeutycznych, czyli tzw. „urinoterapii” promowanej przez empiryków, szczególnie przez Xenokratesa. Z kolei Aretezjusz z Kapadocji, żyjący w latach 81–138 n.e., opisywał chorego z cukrzycą, który „miał niedające się ugasić pragnienie, ale oddawał moczu więcej aniżeli pił … a ciało i kości roztapiały się w moczu”. Również obecnie mocz jest jednym z najczęściej rejestrowanych materiałów biologicznych w laboratoriach diagnostycznych. A badanie ogólne moczu, obok uznanych parametrów biochemicznych (kreatynina, mocznik, elektrolity), stanowi podstawowe narzędzie w diagnostyce chorób nerek i dróg moczowych. M JAKIE SĄ ETAPY BADANIA? Możliwość uzyskania wyniku badania ogólnego moczu w krótkim czasie i nieinwazyjność procedury pobrania materiału (najczęściej pobierany 6 BIULETYN INFORMACYJNY PZ CORMAY w mikcji spontanicznej) sprawiają, iż badanie wykorzystywane jest również do monitorowania przebiegu chorób (np. cukrzycy, oceny białkomoczu, cukromoczu, ketonurii); w diagnostyce różnicowej żółtaczek: hemolitycznej, wątrobowej, pozawątrobowej (bilirubina, urobilinogen, kryształy bilirubiny, tyrozyny, leucyny), ale również w przypadku rzadkich chorób metabolicznych takich, jak cystynoza (heksagonalne, bezbarwne kryształy cystyny). Badanie ogólne moczu można podzielić na dwa etapy: I etap – skryningowy dotyczy oceny parametrów fizykochemicznych: barwa, przejrzystość, pH, SG (ciężar właściwy), białko, glukoza, ciała ketonowe, bilirubina, urobilinogen, krew, leukocyty, tj. esteraza leukocytowa, kwas askorbinowy, II etap – stanowi ocena elementów upostaciowanych moczu. Jeśli wynik parametrów fizykochemicznych nie uwidacznia odchyleń, to badanie ogólne moczu obejmuje tylko pierwszy etap. Założenie, że to wynik suchego testu paskowego decyduje, czy dana próbka uznana jest za prawidłową i nie wymaga dalszej oceny, godzi w wysokie standardy jakości badań laboratoryjnych. Należy wyraźnie podkreślić, iż metoda suchej chemii ogranicza się jedynie do reakcji chemicznych, które przebiegają na polach testu paskowego. Jest natomiast wiele czynników/substancji, które te reakcje mogą fałszywie promować bądź hamować, a tym samym uzyskany wynik może być niewiarygodny diagnostycznie. Na przestrzeni lat procedura oceny parametrów fizykochemicznych bardzo ewaluowała. DIAGNOSTYKA POD LUPĄ Manualne metody stosowane tylko dla wybranych parametrów zostały zastąpione wieloparametrowymi suchymi testami paskowymi. Początkowo testy odczytywane były wzrokowo, czyli subiektywnie. Obecnie rutynowo do ich odczytu wykorzystywane są półautomatyczne lub automatyczne analizatory zwane czytnikami pasków testowych. METODA FOTOMETRII ODBICIOWEJ Służy do oceny wieloparametrowych suchych testów paskowych z wykorzystaniem półautomatycznych/automatycznych analizatorów. Testy paskowe stosowane do oceny parametrów fizykochemicznych moczu zawierają zwykle od 9 do 11 pól reakcyjnych, które wysycone są odczynnikami chemicznymi. Kontakt pól testowych z próbką moczu prowadzi do zmiany ich zabarwienia, co wskazuje na obecność danego analitu w próbce, natomiast intensywność barwy odpowiada stężeniu tej substancji. Wynik przedstawiany jest półilościowo bądź jakościowo w przypadku niektórych parametrów (np. wynik bilirubiny w zależności od rodzaju stosowanych pasków przedstawiany może być jakościowo: (-), (+), (++), (+++) lub ilościowo: nie wykryto, 1 mg/dL, 3 mg/dL, 6 mg/dL). Warunkiem zachowania odpowiedniej reaktywności suchych testów paskowych do badania ogólnego moczu jest ich właściwe przechowywanie, tzn. ochrona przed światłem, wilgocią i ciepłem. Istotne jest, aby nie usuwać z opakowania substancji higroskopijnej, która pochłania wilgoć oraz zawsze po wykonaniu badania opakowanie szczelnie zamykać. W analizatorach automatycznych należy do szuflady/bębna na paski wkładać tylko taką liczbę testów, która będzie wykorzystana danego dnia. Pozostawienie testów w szufladzie/bębnie na dłuższy czas może wpływać niekorzystnie na ich jakość, a przez to na wiarygodność uzyskiwanych wyników. Przykładowo nadmierne zawilgocenie pola dla azotynów wiąże się z możliwością uzyskania fałszywie dodatniego wyniku (wpływ tlenku azotu obecnego w atmosferze). Wykonując badanie ogólne moczu na analizatorze półautomatycznym, próbkę należy najpierw dokładnie wymieszać. Następnie trzeba zanurzyć pasek w moczu, tak by wszystkie pola zostały pokryte, nadmiar moczu z paska usunąć i położyć go na stoliku. System fotodiod wykrywa pasek i automatycznie przesuwa go do odczytu. W analizatorach automatycznych paski są uwalniane z podajnika automatycznie i przesuwane do pozycji, w której ramię pipetujące nanosi wcześniej wymieszaną próbkę na każde pole testowe. Półautomatyczne/automatyczne analizatory wykorzystują metodę fotometrii odbiciowej. Paski wchodzą w reakcję w czasie około 60 sekund od naniesienia próbki i wówczas dochodzi do zmiany barwy i zostaje zmierzony współczynnik odbicia. Światło emitowane przez diody typu 60 SEKUND Czas, w jakim paski wchodzą w reakcję od naniesienia próbki; dochodzi wówczas do zmiany barwy i zostaje zmierzony współczynnik odbicia. LED przy dwóch, trzech długościach fal oświetla powierzchnię wszystkich pól reakcyjnych, po czym zostaje odbite od pola odczynnikowego i wychwycone przez fotodetektor, umiejscowiony bezpośrednio pod polem reakcyjnym. Fotodetektor przesyła elektryczny sygnał analogowy do przetwornika analogowo-cyfrowego, który przetwarza odebrany sygnał na wartości cyfrowe. Zintegrowany z analizatorem program komputerowy zmienia wartości cyfrowe na półilościowe/ jakościowe wyniki wyrażone w jednostkach. Jednocześnie zostaje wykonany pomiar światła odbitego od pola kompensacji kolorów, które znajduje się również na pasku testowym. Pole kompensacyjne jest białym polem nienasączonym żadnym odczynnikiem, dlatego umożliwia kompensację na barwę własną moczu. Odczytany pasek testowy zostaje następnie przesunięty do pojemnika na odpady. Tabela nr 1 przedstawia zasady reakcji chemicznych, jakie zachodzą na suchych testach paskowych dla poszczególnych parametrów fizykochemicznych moczu. Zaletą wykorzystywania do oceny parametrów fizykochemicznych moczu suchej chemii w pracowniach analityki ogólnej jest: NR 1 (31) WIOSNA 2015 7 DIAGNOSTYKA POD LUPĄ TAB. 01 Parametr 8 Zasady reakcji chemicznych na suchych testach paskowych dla poszczególnych parametrów fizykochemicznych moczu Reakcja chemiczna pH Test oparty za zasadzie podwójnego wskaźnika z błękitem bromotymolowym i czerwienią metylenową. Zmiana barwy pozwala ocenić pH najczęściej od 5,0 poprzez 7,0, aż do 9,0. SG Reakcja oparta na zmianach stałej dysocjacji pKa oczyszczonych polielektrolitów w zależności od stężenia jonów. Im więcej jonów w moczu, tym więcej protonów jest uwalnianych z polelektrolitu, co w rezultacie wpływa na spadek pH, powodując zmianę zabarwienia wskaźnika (błękit bromotymolowy) odczyt SG najczęściej od 1,000 do 1,030 . Białko Test oparty na zasadzie błędu białkowego wskaźnika pH, pole testowe pokryte buforem utrzymuje pH na poziomie 3,0 w obecności białka przyjmuje jony wodorowe, co doprowadza do zmiany zabarwienia. Glukoza Test oparty na podwójnej swoistej reakcji enzymatycznej glukoza–oksydaza/peroksydaza; oksydaza glukozowa katalizuje powstawanie kwasu glukonowego i nadtlenku wodoru w reakcji utleniania glukozy, natomiast peroksydaza chrzanowa katalizuje reakcję nadtlenku wodoru z chromogennym jodkiem potasu, wskutek którego następuje utlenianie chromogenu. Ciała ketonowe Test oparty na reakcji kwasu acetooctowego w pH zasadowym z nitroprusydkiem sodu, którym jest impregnowane pole odczynnikowe (reakcja Legala), pole reakcyjne nasycone dodatkowo glicyną może wykrywać również aceton. Azotyny/nitraty Test oparty na reakcji Griessa, w kwaśnym środowisku obszaru testowego azotyny zawarte w moczu reagują z kwasem p-arsanilowym, dając związek diazoniowy, który tworzy kompleks z 1,2,3,4-tetrahydrobenzo(h)chinoliną i zmienia zabarwienie. Bilirubina Test oparty na reakcji sprzęgania bilirubiny z diazowaną dichloroaniliną w silnie kwaśnym pH. Urobilinogen Test oparty na zmodyfikowanej reakcji Ehrlicha, w silnie kwaśnym pH urobilinogen wchodzi w reakcję z p-dimetyloaminobenzaldehydem, powstaje chromofor, co powoduje zmianę barwy. Krew Test oparty jest na pseudoperoksydazowym działaniu hemoglobiny i mioglobiny, które swoiście katalizują reakcję oksydacji organicznego nadtlenku wodoru, powodując zmianę barwy. Leukocyty Test wykrywa obecność esterazy leukocytowej granulocytów, esteraza powoduje uwolnienie indoksylu, który reaguje z solą diazową, zmieniając barwę na fioletową. Kwas askorbinowy Test oparty na reakcji redukcji przez kwas askorbinowy barwnika, jakim jest impregnowane pole, co powoduje zmianę barwy. BIULETYN INFORMACYJNY PZ CORMAY DIAGNOSTYKA POD LUPĄ uzyskiwanie wielu wyników w krótkim czasie, łatwość wykonania badania, duży wybór i szeroka dostępność testów na rynku. Należy jednak zwrócić również uwagę na ograniczenia metody: LICZBA ZDEFINIOWANYCH FABRYCZNIE KATEGORII, wpływ różnych czynników, które mogą powodonp. erytrocyty, leukocyty, skupiska leukocytów, które wać wyniki fałszywie dodatnie lub ujemne, są różnicowane w programie na podstawie analizy uzyskanie wyników półilościowych lub jakowielkości, kontrastu oraz struktury. ściowych. Tabela nr 2 przedstawia zebrane czynniki/ substancje, które mogą powodować wyniki fałautomatyczne mogą przedstawiać wyniki jako szywie ujemne lub dodatnie poszczególnych pazdjęcia cyfrowe osadu moczu umieszczonego rametrów fizykochemicznych z wykorzystaniem w specjalnych komorach, jako zdjęcia składnitestów paskowych różnych producentów, jakie ków moczu próbki niezagęszczonej lub jako wysą stosowane w polskich laboratoriach (opraconik ilościowy z wykorzystaniem cytometrii przewanie nie wskazuje nazwy pasków ani firm je pływowej. dystrybuujących). Jednocześnie trzeba w tym miejscu nadmieTabela wskazuje, jak wiele czynników/subnić, iż laboratoria wykorzystujące analizatory stancji może niekorzystnie wpływać na wiaryautomatyczne do oceny elementów upostaciogodność wyników parametrów fizykochemiczwanych moczu uzyskują wyższą jakość i harmonych. Należy zatem podkreślić, iż każdy diagnonizację wyników w porównaniu do laboratoriów sta wykonujący badanie ogólne moczu powinien stosujących niestandarydokładnie zapoznać się zowane procedury manuz ograniczeniami stosoalne. Dlatego wydaje się, wanych w laboratorium że milowym krokiem suchych testów paskoMocz jest jednym z najczęściej w kierunku poprawy jakowych, co pozwoli mu włarejestrowanych materiałów ści wyniku drugiego etapu ściwie interpretować uzyskane wyniki. biologicznych w laboratoriach badania ogólnego moczu byłoby wprowadzenie diagnostycznych. Badanie standaryzowanej proceduOCENA ELEMENTÓW ogólne moczu stanowi ry przygotowania osadu UPOSTACIOWANYCH moczu (Tab. 3). A także MOCZU podstawowe narzędzie obligatoryjnej koniecznoPoważny problem laboraw diagnostyce chorób ści przedstawiania wyniku toriów analitycznych stanerek i dróg moczowych elementów upostaciowanowi drugi etap badania nych moczu w przeliczeniu ogólnego moczu, czyli na objętość moczu (μL czy ocena elementów upostamL), a nie jak obecnie ma ciowanych moczu, tj. eryto miejsce w większości laboratoriów w przelitrocytów, leukocytów, nabłonków, wałeczków, czeniu na pole widzenia. Jednak wprowadzenie kryształów, patogenów i innych. Różnorodność takiego wymogu wiązałoby się z koniecznością mikroskopowych procedur manualnych oraz cowprowadzenia całkowitej automatyzacji badania raz większa dostępność automatycznych analiogólnego moczu, gdyż procedura manualna ilozatorów do oceny elementów upostaciowanych ściowej oceny elementów upostaciowanych momoczu sprawiają, iż trudno jest mówić o standaczu jest bardzo pracochłonna. ryzacji tego etapu badania moczu. Analizatory 12 NR 1 (31) WIOSNA 2015 9 DIAGNOSTYKA POD LUPĄ TAB. 02 Parametr 10 Czynniki/substancje wpływające na odczyt parametrów fizykochemicznych suchych testów paskowych (wyniki fałszywie dodatnie/ujemne) Wynik fałszywie dodatni Wynik fałszywie ujemny SG umiarkowany białkomocz (100–500 mg/dL), ketonuria, dekstran, mannitol i sacharoza mocz silnie alkaliczny, niska temperatura Białko pH ≥7,0, leki z chininą lub jej pochodne (chinidyna), tolbutamid, detergenty w pojemniku, preparaty krwiozastępcze, chlorheksydyna, środki dezynfekcyjne zawierające czwartorzędowe grupy amonowe test jest mniej czuły w przypadku mukoprotein i globulin, białka Bence’a Jonesa; wynik negatywny nie wyklucza obecności tych białek, odczyt utrudniają błękit metylowy oraz czerwona barwa moczu w wyniku spożycia czerwonych buraków Glukoza silne substancje utleniające (podchloryn sodowy), peroksydazy bakteryjne kwas askorbinowy, duże stężenie ciał ketonowych > 40 mg/dL, soki owocowe, antybiotyki, żelazo Ciała ketonowe silnie zabarwiony mocz, metabolity L-dopa, kaptopryl, mesna, związki zawierające grupę sulfhydrylową nie wykrywa kwasu ß-hydroksymasłowego Azotyny/nitraty przechowywanie testów w wilgotnych warunkach krótki okres inkubacji moczu w pęcherzu (poliuria), brak azotanów w diecie, obecności bakterii patologicznych reduktazo (-), kwas askorbinowy, antybiotykoterapia, chemioterapia Bilirubina chloropromazyna, rafampen, siarczan indoksylu kwas askorbinowy, wystawienie moczu na światło, duże stężenie azotynów Urobilinogen podwyższona temperatura (optymalna 22–26°C), alkalizacja moczu, sulfonamidy, kwas p-aminobenzoesowy formalina, ryboflawina, mocz wystawiony na działanie światła, duże stężenie azotynów Krew substancje utleniające, np. podchloryn, peroksydazy bakteryjne kaptopryl i inne związki zawierające grupy tiolowe, kwas askorbinowy, wysoki SG Leukocyty formaldehyd, imipenem, meropenem, kwas klawulonowy podwyższone stężenie glukozy (3 g/dL), białkomocz (< 500 mg/dL), cefaleksyna, cefalotyna, kwas szczawiowy, tetracykliny, gentamecyna, kwas borny Kwas askorbinowy siarczan (IV) żelaza, cyna, miedź brak doniesień BIULETYN INFORMACYJNY PZ CORMAY DIAGNOSTYKA POD LUPĄ TAB. 03 Standaryzowana procedura manualna uzyskania osadu moczu do oceny elementów upostaciowanych 1. Próbkę moczu dokładnie wymieszać. 2. Do probówki odpipetować 10 mL moczu lub zastosować probówki kalibrowane i wlać dokładnie 10 mL moczu, tj. do kreski. 3. Próbkę zagęścić, czyli odwirować przez 5 minut przy przyspieszeniu 400xg (liczba obrotów na minutę zależy od promienia stosowanej wirówki). 4. Odpipetować 9,5 mL supenatantu. 5. 0,5 mL pozostającego w probówce osadu dokładnie wymieszać i wykonać preparat do mikroskopowej oceny elementów upostaciowanych moczu. MIKROSKOPOWA OCENA ELEMENTÓW UPOSTACIOWANYCH MOCZU Z WYKORZYSTANIEM METODY SZKIEŁKA PODSTAWOWEGO I NAKRYWKOWEGO Wykorzystując do mikroskopowej oceny moczu podstawową metodę wykonania preparatu, tj. szkiełko podstawowe i nakrywkowe, należy pamiętać, iż ta procedura powinna być również wystandaryzowana. TAB. 04 Objętości osadu moczu wykorzystywane do wykonania preparatu w zależności od wielkości szkiełka nakrywkowego Objętość osadu (μL) Wielkość szkiełka nakrywkowego (mm) 13 18x18 16 20x20 20 22x22 23 24x24 NR 1 (31) WIOSNA 2015 11 DIAGNOSTYKA POD LUPĄ RYC. 01 Siatka komory, gdy jest mała liczba elementów upostaciowanych w próbce RYC. 02 Siatka komory, gdy jest duża liczba elementów upostaciowanych w próbce W zależności od wielkości stosowanego szkiełka nakrywkowego należy na szkiełko podstawowe przenieść odpowiednią objętość osadu. Tabela nr 4 przedstawia objętości osadu wykorzystywane do wykonania preparatu w zależności od wielkości użytego szkiełka nakrywkowego. Preparat należy ocenić w mikroskopie świetlnym pod powiększeniem 400x (przejrzeć co najmniej 10 pól widzenia). Wynik przedstawić jako liczbę elementów w polu widzenia bądź w przeliczeniu na objętość moczu, jednak to wymaga wykonania szeregu dodatkowych obliczeń. MIKROSKOPOWA OCENA SKŁADNIKÓW MORFOTYCZNYCH MOCZU Z WYKORZYSTANIEM KOMÓR/ KAMER TYPU: KOVA, PENTASQUER, FAST READ DO OCENY ILOŚCIOWEJ Komora posiada siatkę o wymiarach 3 mm na 3 mm podzieloną na 5 kwadratów o długości boków 1 mm, a każdy kwadrat podzielony jest na 9 małych kwadratów o długości boków 0,333 mm. Obszar ograniczony liniami podzielony jest na 45 małych kwadratów o długości boku równym 0,333 mm. Objętość próbki w komorze na całej siatce wynosi 0,5 μL, wewnątrz każdego z 5 kwadratów o boku 1 mm wynosi 0,1 μL, natomiast wewnątrz każdego z 45 małych kwadratów o boku 0,333 mm stanowi 0,0111 μL. 12 BIULETYN INFORMACYJNY PZ CORMAY Przystępując do oceny elementów upostaciowanych moczu, należy najpierw oszacować ich liczbę i rozłożenie w próbce. Gdy jest mała liczba elementów w próbce (np. 1 komórka lub mniej na najmniejszy kwadrat), należy policzyć je w 10 najmniejszych kwadratach, po 2 wybrane losowo w każdym z 5 dużych kwadratów (Rycina 1). Gdy jest duża liczba elementów upostaciowanych w próbce (3–5 na najmniejszy kwadrat), należy policzyć je w 5 najmniejszych kwadratach, po 1 wybranym losowo w każdym z 5 dużych kwadratów (Rycina 2). Gdy jest bardzo duże zagęszczenie elementów morfotycznych w badanej próbce, do komory należy wprowadzić mocz niewirowany i policzyć elementy komórkowe w 10 najmniejszych kwadratach, po 2 wybrane losowo w każdym z 5 dużych kwadratów (Rycina 1). Następnie należy wykonać szereg obliczeń w celu oceny liczby komórek w danej objętości moczu (np. 1 μL) lub, jak jest to w przypadku niektórych komór, odczytać liczbę elementów z przeznaczonych do tego tabel znajdujących się w instrukcji dołączonej do komór, po uwzględnieniu zagęszczenia próbki. METODY WYKORZYSTYWANE W ANALIZATORACH AUTOMATYCZNYCH Cyfrowa analiza zdjęć osadów moczu Analizator automatycznie najpierw miesza próbkę za pomocą pipety, a następnie aspiruje 0,2 mL do specjalnej jednorazowej kuwety. Po każdej pobranej próbce powierzchnia zewnętrzna, jak i wewnętrzna pipety jest myta przy pomocy wody destylowanej, aby wyeliminować możliwość zanieczyszczenia kolejnej próbki materiałem poprzedniego pacjenta. Kuweta z próbką przesuwana jest do wirówki, wirowana 10 sekund z prędkością 2000 obr./min w celu przesunięcia wszystkich elementów moczu na dno kuwety, gdzie ustawiana jest ostrość kamery. Następnie kuweta przesuwana jest pod mikroskop (400x powiększenie), a wbudowana nad mikroskopem kamera wykonuje zdjęcia osadu. Wykonane zdjęcia przesyłane są do programu komputerowego, który automatycznie klasyfikuje wykryte przez analizator elementy do podstawowych kategorii. Analizator umożliwia zdefiniowanie dodat- DIAGNOSTYKA POD LUPĄ kowych kategorii, jeśli istnieje taka potrzeba użytkowników. Uzyskany wynik może być przedstawiany w przeliczeniu na pole widzenia lub w przeliczeniu na objętość moczu. Zdjęcia należy zweryfikować i ewentualnie skorygować wynik. W przypadku uzyskania niewystarczającej ostrości wykonanych zdjęć (najczęściej próbki ze znaczną zawartością śluzu, bogatokomórkowe) analizator sygnalizuje konieczność przeprowadzenia mikroskopowej oceny próbki. Cyfrowa analiza zdjęć próbek niezagęszczonych Analizator automatycznie miesza i aspiruje próbkę, która jest następnie wprowadzona pomiędzy dwie warstwy odczynnika laminującego. Odczynnik ten pozycjonuje próbkę w obszarze najlepszej ostrości obiektywu mikroskopu. Błysk lampy stroboskopowej podświetla pole widzenia i wówczas wykonywane są za pomocą kamery cyfrowej zdjęcia elementów moczu. W celu lepszego uwidocznienia sfotografowanego elementu obraz jest niwelowany o zapis tła optycznego. Wykonane zdjęcia analizator zapisuje cyfrowo i wysyła do zintegrowanego programu komputerowego. W programie elementy morfotyczne moczu różnicowane są na podstawie analizy wielkości, kontrastu oraz struktury do 12 zdefiniowanych fabrycznie kategorii, np. erytrocyty, leukocyty, skupiska leukocytów itp. Program umożliwia zwiększenie liczby kategorii elementów moczu, które można zdefiniować samodzielnie. Zdjęcia wszystkich sfotografowanych elementów są sortowane i wyświetlane według ustalonych reguł klasyfikacji, co znacznie ułatwia weryfikację wyników. Analizator rzeczywistą liczbę elementów ustala przy pomocy roztworu kalibracyjnego o znanej liczbie składników. Zliczona w danej próbce liczba elementów jest dzielona przez objętość kalibratora. Pozwala to wyliczyć stały współczynnik przeliczeniowy liczby elementów w polu widzenia lub w przeliczeniu na objętość moczu. Cytometria przepływowa W automatycznym analizatorze wykorzystującym cytofluorometrię przepływową po fluorescencyjnym zabarwieniu substancji składników moczu i umieszczeniu ich w zawiesinie, pokrywa się je roztworem osłonowym i ustawia się w jednym rzędzie. Każdy ele- ment zostaje podświetlony promieniem lasera. Światło fluorescencyjne emitowane przez zabarwione składniki moczu odzwierciedla ilościowo ich powierzchnię, cechy jądra oraz właściwości wewnątrzcytoplazmatyczne. Różnorodność morfologiczna poszczególnych składników moczu sprawia, iż świecą i rozpraszają światło w różnym stopniu. Analiza tych sygnałów przy pomocy fotodiod elektrycznych umożliwia ich zaszeregowanie do jednej z pięciu kategorii: erytrocyty, leukocyty, komórki nabłonka, wałeczki, bakterie. Wynik przedstawiany jest w formie ilościowej oraz histogramów. Analizator sygnalizuje konieczność mikroskopowej reanalizy próbki w przypadku trudności z zakwalifikowaniem elementów moczu czy jej nadmiernego zagęszczenia. POTRZEBNE NOWE STANDARDY W ostatniej dekadzie pracownie analityki ogólnej na świecie, w Europie, również w Polsce, przechodzą gwałtowną modernizacje i dążą do całkowitego zautomatyzowania procedury badania ogólnego moczu. Podyktowane to jest głównie potrzebą uzyskania bardziej wiarygodnych i harmonicznych wyników. Powyższe opracowanie ukazuje różnorodność metod badania ogólnego moczu stosowanych w laboratoriach analityki ogólnej. Tym samym podkreśla silną potrzebę sformułowania nowych standardów jakości procedur badania ogólnego moczu, które uwzględniałyby obecne potrzeby i możliwości techniczne oraz dotychczasowe wytyczne europejskie. Ponadto powszechnie stosowane określenie „mikroskopowa ocena osadu moczu” wydaje się być już nieprecyzyjne, ponieważ nowoczesne automatyczne analizatory wykorzystują różne metody, które nie zawsze wymagają procedury zagęszczania próbki, aby uwidocznić jej składniki. Opracowane na podstawie: 1. Brunzel NA. Diagnostyka Laboratoryjna. Nerka i badania laboratoryjne moczu, pod redakcją: Kemona H., Mantur M., Elservier Urban & Partner, Wrocław 2010. 2. Ćwiklińska A., Skibicka J., Fijałkowska A., Kortas-Stempak B., Strzelecki A., Zdrojewski Z., Wróblewska M. Rozpoznawalność elementów osadu moczu w polskich laboratoriach: analiza wyników programu zewnętrznej oceny jakości w latach 2009–2013. Diagn. Lab. 2013, 49, s. 377–387. 3. Tomasik P., Sztefko K., Zasady wykonywania badania ogólnego moczu za pomocą testów paskowych, http://www.mp.pl/ksiegarnia/infoczas.php?id=1165. Medycyna Praktyczna Pediatria, 2004/01:112 4. Materiały ulotkowe dołączone do suchych testów paskowych stosowanych w polskich laboratoriach oraz instrukcje obsługi analizatorów półautomatycznych/automatycznych badania moczu, instrukcja procedury ilościowego badania osadu moczu stosowana w programach kontroli zewnątrzlaboratoryjnej. NR 1 (31) WIOSNA 2015 13 DIAGNOSTYKA POD LUPĄ Trudności diagnostyczne podczas wykonywania i interpretacji wyników badania ogólnego moczu Niniejsze opracowanie stanowi omówienie wybranych aspektów badania ogólnego moczu, które mogą budzić trudności diagnostyczne zarówno na etapie wykonywania, jak i interpretacji wyniku. dr n. med Joanna Kamińska, dr n. med Olga M. Koper, Zakład Laboratoryjnej Diagnostyki Klinicznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. Halina Kemona adanie ogólne moczu ma istotne znaczenie dzielić na dwa etapy: pierwszy – skryningowy, tj. diagnostyczne we wstępnym rozpoznaniu ocena parametrów fizykochemicznych za pomocą i monitorowaniu chorób nerek i układu mosuchych testów paskowych oraz drugi, który powiczowego. Pozwala uwinien być dopełnieniem docznić zaburzenia testu paskowego, czyli układu moczowego jeszocena elementów upoOcena stężenia kwasu cze przed pojawieniem staciowanych moczu. askorbinowego w moczu się symptomów choroby. Ponadto etap drugi, jest bardzo istotna, ponieważ Badanie jest pracoczyli ocenę elementów chłonne, ponadto wymaupostaciowanych mojego zwiększone stężenie może ga doświadczenia i rzeczu można podzielić powodować wyniki fałszywie telności. Ponieważ interna dwa poziomy: ujemne nie tylko dla krwi, poziom podstawowy, pretacja wyniku badania który umożliwia rozogólnego moczu jest ale także dla: leukocytów, różnianie tylko główtrudna, ważne jest, aby bilirubiny, glukozy, azotynów nych składników mozawsze było to badanie oraz nadmierne czu, takich jak: erytrokompleksowe, tzn. obejcyty, leukocyty, nabłonmujące ocenę paramezakwaszenie moczu ki wielokątne oraz natrów fizykochemicznych błonki inne niż wielooraz elementów upostakątne, wałeczki szkliste (hialinowe) oraz wałeczki ciowanych moczu. inne niż szkliste, bakterie, drożdże, pierwotniaki, kryształy, OCENA ELEMENTÓW UPOSTACIOWANYCH poziom rozszerzony, którego celem jest zróżMOCZU nicowanie składników moczu na podstawie oceny Zgodnie z europejskimi wytycznymi opublikowanyich morfologii, np. erytrocyty izomorficzne, dysmi w 2000 roku badanie ogólne moczu można po- B 14 BIULETYN INFORMACYJNY PZ CORMAY DIAGNOSTYKA POD LUPĄ morficzne; wymaga to znacznej wiedzy merytorycznej, doświadczenia oraz niejednokrotnie wykonania dodatkowych barwień. Interpretując wynik badania ogólnego moczu w oparciu tylko o test skryningowy, należy pamiętać o pułapkach diagnostycznych, które mogą wiązać się z możliwością uzyskania wyników fałszywie ujemnych/dodatnich. Kompleksowa ocena wyniku jest możliwa jedynie, gdy test skryningowy uzupełniony jest oceną elementów upostaciowanych moczu. Niejednokrotnie konieczne jest powtórzenie badania, a czasem poszerzenie diagnostyki. Szczególnie ważne jest, aby wyniki suchego testu paskowego dla krwi, leukocytów, azotynów interpretować w odniesieniu do oceny erytrocytów, leukocytów oraz bakterii w moczu. Niniejsze opracowanie stanowi omówienie wybranych aspektów badanie ogólnego moczu, które mogą budzić trudności diagnostyczne zarówno na etapie wykonywania, jak i interpretacji wyniku. WYNIK TESTU PASKOWEGO DLA KRWI A ERYTROCYTY W MOCZU Pasek testowy: Pole testowe dla krwi nie jest swoiste tylko dla erytrocytów, lecz wykrywa również hemoglobinę i mioglobinę. Erytrocyty w moczu: Erytrocyty w moczu można podzielić na izomorficzne i dysmorficzne, przy czym ten podział funkcjonuje głównie w Europie i jest odmienny niż w USA czy Japonii (Tabela 1). TAB. 01 Podział erytrocytów w moczu Europa USA, Japonia Izomorficzne Normocyty Dysmorficzne Mikrocyty NR 1 (31) WIOSNA 2015 15 DIAGNOSTYKA POD LUPĄ TAB. 02 Rodzaje erytrocytów izomorficznych Erytrocyty izomorficzne Świeże – z prawidłowym wysyceniem hemoglobiną, dyskoidalny kształt, obserwowane z boku przypominają kształtem biszkopty, hantle, pochodzą z dolnych dróg moczowych (Rycina 1) Wyługowane – z nieprawidłowym wysyceniem hemoglobiną, zarys komórki słaby, utrata hemoglobiny, tzw. cienie komórkowe „ghost cells”, najczęściej pochodzenie nerkowe, mogą być obecne w moczu hipotonicznym (Rycina 2) Echinocyty = morwowate – występują w moczu hipertonicznym i/lub kwaśnym, wtedy kurczą się i kształtem przypominają owoc morwy, pełne wysycenie hemoglobiną, nie świadczą o patologii, zaliczamy je do erytrocytów świeżych (Rycina 3) Delle – występują w moczu hipotonicznym i/lub silnie zasadowym, „napęczniałe” erytrocyty, tracą dwuwklęsłość, zaliczamy je do erytrocytów świeżych, natomiast jeśli przebywają w takich warunkach długo, mogą przejść w erytrocyty wyługowane Cechy erytrocytów dysmorficznych z wyróżnieniem akantocytów TAB. 03 Erytrocyty Dysmorficzne różna wielkość (anizocytoza) niepełne wysycenie hemoglobiną (hipochromia) Akantocyty kształt pierścienia, z którego błony odchodzi jeden lub więcej „pęcherzyków” utrata dyskoidalnego kształtu całkowita lub częściowa utrata cytoplazmy pofałdowana błona komórkowa obecność ziarnistości 16 BIULETYN INFORMACYJNY PZ CORMAY „pęcherzyki” mogą mieć różną wielkość, kształt i znajdować się wewnątrz lub na zewnątrz błony erytrocyta ERYTROCYTY IZOMORFICZNE W zależności od morfologii, źródła pochodzenia, warunków panujących w moczu (mocz hipo-, hipertoniczny, zasadowy, kwaśny) erytrocyty izomorficzne mogą mieć różnorodną morfologię. Tabela 2 przedstawia rodzaje erytrocytów izomorficznych. ERYTROCYTY DYSMORFICZNE Erytrocyty dysmorficzne charakteryzują się odmienną morfologią w porównaniu do erytrocytów izomorficznych. Do erytrocytów dysmorficznych możemy zaliczyć również akantocyty. Tabela nr 3 przedstawia cechy erytrocytów dysmorficznych i akantocytów. ZNACZENIE DIAGNOSTYCZNE ERYTROCYTÓW DYSMORFICZNYCH Różnicowanie erytrocytów dysmorficznych i określenie ich odsetka z wyodrębnieniem akantocytów ma szczególne znaczenie w diagnostyce glomerulopatii. Podwyższony odsetek erytrocytów dysmorficznych w moczu, tj. ≥60 proc. można uznać za marker kłębuszkowego zapalenia nerek (KZN). W literaturze można znaleźć jednak wiele rozbieżnych danych Znaczenie diagnostyczne erytrocytów izomorficznych Przyczyny wzrostu liczby erytrocytów świeżych w moczu: palenie tytoniu, wysiłek fizyczny, zakażenie dolnych dróg moczowych, kamica moczowa, nowotwory dróg moczowych, pęcherza moczowego, skazy krwotoczne, zapalenie wyrostka robaczkowego, hemoroidy, krwawienie z dróg rodnych u kobiet (menstruacja), leki (przeciwkrzepliwe, cyklofosfamid). Przyczyny wzrostu liczby erytrocytów wyługowanych w moczu: kłębuszkowe zapalenie nerek, odmiedniczkowe zapalenie nerek, śródmiąższowe zapalenie nerek, kamica moczowa. DIAGNOSTYKA POD LUPĄ RYC. 01 Erytrocyty świeże w moczu RYC. 02 Erytrocyty wyługowane w moczu co do odsetek erytrocytów dymorficznych i ich znaczenia diagnostycznego. Niektóre badania wskazują na glomerulopatię, jeśli jest on znaczne wyższy, tj. ≥70–80 proc., inne postulują dużo niższą granicę odcienia (≥20–40 proc.). Warto jednak podkreślić, iż podczas oceny erytrocytów dysmorficznych istotne jest, aby wyodrębnić RYC. 03 Echinocyty w moczu również odsetek akantocytów, których nawet niewielki odsetek, tj. ≥5 proc. może wskazywać również na kłębuszkowe źródło krwinkomoczu. Ocenę odsetka erytrocytów dysmorficznych/ akantocytów należy przeprowadzić w moczu krótko inkubowanym w pęcherzu moczowym, najlepiej w drugiej porannej próbce W diagnostyce KZN istotnym lub próbce losowej/ etapem badania elementów przypadkowej, w moupostaciowanych moczu, czu dostarczonym obok odsetka erytrocytów do 30 minut do laboratorium. Długie zalegadysmorficznych/akantocytów, nie moczu wpływa niejest również ocena korzystnie na morfolowałeczków erytocytarnych gię komórek. Ponadto, w celu lepszej wizualizacji cech dysmorfii erytrocytów, najlepiej ocenić ich odsetek w mikroskopie kontrastowo-fazowym. Warto podkreślić, iż w diagnostyce KZN istotnym etapem badania elementów upostaciowanych moczu, obok odsetka erytrocytów dysmorficznych/ akantocytów, jest również ocena wałeczków erytocytarnych, które są charakterystyczne dla glomeru- NR 1 (31) WIOSNA 2015 17 DIAGNOSTYKA POD LUPĄ RYC. 04 Wałeczek erytrocytarny lopatii. Należy pamiętać, iż wałeczki erytrocytarne są kruche i często po etapie zagęszczania próbki moczu mogą być widoczne tylko ich fragmenty (Rycina 4). TRUDNOŚCI DIAGNOSTYCZNE PODCZAS OCENY ERYTROCYTÓW W MOCZU Podczas oceny morfologii erytrocytów w osadzie moczu istnieje możliwość ich niewłaściwej oceny. Erytrocyty, jako bezjądrzaste, dyskoidalne komórki mogą zostać pomylone z drożdżami (Rycina 5A), które mają zbliżoną wielkość, owalny kształt, mogą pączkować. Również kryształy jednowodnego szczawianu wapnia (Rycina 5B) mogą imitować swoim kształtem, jak i wielkością erytrocyty. Kształt tych kryształów porównywany jest też do biszkoptów czy hantli. W takim przypadku należy wykonać test potwierdzenia, czyli taką próbkę należy przenieść na szkiełko podstawowe i dodać 3 proc. kwas octowy (powoduje on lizę erytrocytów, a nie działa na drożdże i kryształy jednowodnego szczawianu wapnia). TRUDNOŚCI W INTERPRETACJI WYNIKU TESTU PASKOWEGO DLA KRWI A LICZBY ERYTROCYTÓW W MOCZU W przypadku dodatniego testu skryningowego dla krwi i obecności w moczu erytrocytów izomorficznych z prawidłowym wypełnieniem hemoglobiną (świeże) oraz ze zmniejszonym wypełnieniem hemoglobiną (wyługowane) w liczbie przekraczającej przedział referencyjny można wnioskować, iż dodatni wynik dla krwi związany jest z obecnością erytrocytów oraz prawdopodobnie hemoglobiny, która została uwolniona z erytrocytów wyługowanych. Natomiast jeśli wynik testu skryningowego dla krwi jest dodatni, a w moczu nie występują erytrocy- 18 BIULETYN INFORMACYJNY PZ CORMAY RYC. 05 A – drożdże w osadzie moczu (wskazuje strzałka) RYC. 05 B – kryształy jednowodnego szczawianu wapnia (wskazuje strzałka) ty, bądź występują w liczbie nieprzekraczającej przedział referencyjny, wówczas można wnioskować, że dodatni test wskazuje na obecność hemoglobiny i/lub mioglobiny. W takim przypadku, jeżeli lekarz z wywiadu nie potrafi ustalić, czy ma do czynienia z hemoglobinurią czy mioglubinurią, warto poszerzyć diagnostykę o dwa dodatkowe badania biochemiczne. DIAGNOSTYKA POD LUPĄ Jest to istotne pod względem diagnostycznym i terapeutycznym, bowiem oba białka są toksyczne dla nerek. W przypadku podejrzenia hemoglobinurii warto ocenić stężenie haptoglobiny (obniżone stężenie w przypadku hemolizy wewnątrznaczyniowej), natomiast w mioglobinurii aktywność kinazy kreatynowej (zwiększona aktywność w rabdiomiolizie, przetrenowaniu, zawale mięśnia sercowego). Jednak, gdy poszerzona diagnostyka nie ukazuje żadnych istotnych odchyleń, a u chorego obserwowana jest również bakteriuria, istnieje duże prawdopodobieństwo, że wynik testu jest fałszywie dodatni. Bakterie posiadające enzym peroksydazę (np. pałeczki gram-ujemne Escherichia coli) mogą katalizować reakcję redukcji nadtlenku, dając wynik fałszywie dodatni, ponieważ na polu testowym dla krwi wykorzystywane jest pseudoperoksydazowe działanie hemoglobiny i mioglobiny. Natomiast w odmiennej sytuacji, gdy test skryningowy dla krwi jest ujemny, a ocena elementów upostaciowanych moczu uwidacznia krwinkomocz, wówczas można przypuszczać, iż wynik testu skryningowego jest fałszywie ujemny. Przyczyną takiego zafałszowania najczęściej jest zwiększone stężenie kwasu askorbinowego lub środków utleniających w próbce moczu. Jednak należy podkreślić, że nie we wszystkich laboratoriach wykorzystuje się do badania moczu paski posiadające dodatkowe pole dla kwasu askorbinowego. Ocena stężenia kwasu askorbinowego w moczu jest bardzo istotna, ponieważ jego zwiększone stężenie może powodować wyniki fałszywie ujemne nie tylko dla krwi, ale także dla: leukocytów, bilirubiny, glukozy, azotynów oraz nadmierne zakwaszenie moczu. WYNIK TESTU PASKOWEGO DLA LEUKOCYTÓW, TJ. ESTERAZY LEUKOCYTOWEJ A LEUKOCYTY W MOCZU Pasek testowy: Pole testowe dla leukocytów wykrywa esterazę leukocytową, która obecna jest w ziarnistościach azurofilnych leukocytów, natomiast esterazy leukocytowej nie posiadają limfocyty. Leukocyty w moczu: Leukocyty w osadzie moczu są większe od erytrocytów, posiadają ziarnistości, jednak w rutynowym badaniu (tj. 400-krotne powiększenie, osad niebarwio- ny) nie jest możliwe ich różnicowanie. Jedynie wykonanie barwień, np. metodą Wrighta, Maya–Grünwalda– –Giemsy, Hansela pozwala zróżnicować ich morfologie, co ma istotną wartość diagnostyczną (Tabela 4). Obecność zwiększonej liczby leukocytów w moczu (leukocyturia) zwykle wiąże się z obecnością stanu zapalnego; jeśli leukocyty tworzą skupiska, może to wskazywać, iż stan zapalny trwa dłużej. Leukocyturia może być jałowa – KZN, śródmiąższowe zapalenie nerek, zakażenia niespecyficzne: chlamydia, mykoplazma, gruźlica oraz pyuria, czyli masywna leukocyturia z bakteriurią (ropomocz) – w odmiedniczkowym zapaleniu nerek, zakażeniach bakteryjnych układu moczowego. Różnicowanie leukocytów w moczu i ich wartość diagnostyczna TAB. 04 Leukocyty – wartość diagnostyczna Neutrofile – bakteryjny i niebakteryjny stan zapalny układu moczowego Limfocyty – odrzucenie przeszczepu nerki, przewlekły stan zapalny, zapalenia wirusowe układu moczowego Eozynofile – polekowe, toksyczne śródmiąższowe zapalenie nerek, odrzucenie przeszczepu nerki Monocyty/makrofagi – komórki czynnie fagocytujące bakterie, wirusy, kompleksy antygen-przeciwciało, erytrocyty, tłuszcz, hemosyderynę; rolą tych komórek jest ochrona przed drobnoustrojami, usuwanie martwych i rozpadłych komórek Znaczenie diagnostyczne leukocyturii zakażenia układy moczowego, zapalenie pęcherza moczowego, cewki moczowej, choroby nerek: – odmiedniczkowe, kłębuszkowe zapalenie nerek, – ostra i przewlekła niewydolność nerek, – kamica moczowa, – gruźlica nerek, łagodny/złośliwy przerost gruczołu krokowego, reakcja odrzucenia przeszczepu, choroby niezwiązane z układem moczowym: – stany gorączkowe, – zapalenie jelit, – zapalenie wyrostka robaczkowego, – niewydolność krążenia, – toczeń układowy, wysiłek fizyczny, zanieczyszczenie moczu wydzieliną z pochwy. TRUDNOŚCI DIAGNOSTYCZNE PODCZAS OCENY LEUKOCYTÓW W MOCZU W moczu hipertonicznym o odczynie kwaśnym różnicowanie leukocytów względem erytrocytów może sprawiać trudność. Zarówno erytrocyty, jak i leukocyty w takich warunkach mogą być przykurczone, co utrudnia ich różnicowanie. Zaleca się wówczas wykonać test potwierdzenia, tj. zastosować 3 proc. kwas octowy, który uwidocznia jądra leukocytów, a lizuje erytrocyty (Rycina 6). NR 1 (31) WIOSNA 2015 19 DIAGNOSTYKA POD LUPĄ Zastosowanie 3 proc. kwasu octowego w celu uwidocznienia jąder leukocytów w moczu Na rycinie obok można zauważyć, iż zastosowany kwas octowy dokładnie uwidocznił jądra leukocytów (głównie granulocyty – jądra podzielone, płatowate, natomiast strzałką zaznaczono komórki jednojądrzaste – prawdopodobnie limfocyty), erytrocyty natomiast uległy lizie. Niedocenianym przez klinicystów, ale istotnym z punktu widzenia diagnostycznego badaniem jest ocena odsetka komórki Sternheimera– –Malbina określanych też komórkami połyZnaczenie diagnostyczne bakteriurii skującymi = glitter . Są to napęczniałe cells zakażenie dolnych dróg moczowych: cewki leukocyty z wyraźnymi moczowej, pęcherza, odmiedniczkowe zapalenie nerek. zaznaczonymi ziarnistoBezobjawowa bakteriuria, bez towarzyszącej ściami, które wykazują leukocyturii, nie ma znaczenia diagnostycznego ruchy Browna, co możw przypadku osób z prawidłową odpornością. Leczeniu podlegają osoby należące do grupy ryzyka: na zauważyć nawet kobiety w ciąży, w mikroskopie świetl kobiety z nawracającymi objawami ZUM, nym. Jednak w celu po chorzy po przeszczepie nerki, chorzy przed planowanym zabiegiem urologicznym, twierdzenia i dokładne chorzy na cukrzycę. go uwidocznienia tych komórek należy wykonać barwienie z wykorzystaniem odczynnika Sternheimera–Malbina. W barwieniu tym powiększone jądro leukocytów nie chłonie barwnika i wybarwia się na jasnoróżowo, co pozwala odróżnić je od prawidłowych leukocytów z silnie wybarwionym jądrem. W odmiedniczkowym zapaleniu nerek mogą stanowić nawet 100 proc. wszystkich obecnych w moczu leukocytów, ale nawet odsetek ≥10 proc. może już wskazywać na odmiedniczkowe zapalenie nerek. Barwienie Sternheimera–Malbina jest szczególnie przydatne do monitorowania choroby, zaleca się ocenę odsetka komórek Sternheimera–Malbina przed i po zakończonej antybiotykoterapii (Rycina 7). RYC. 06 20 BIULETYN INFORMACYJNY PZ CORMAY TRUDNOŚCI W INTERPRETACJI WYNIKU TESTU PASKOWEGO DLA LEUKOCYTÓW, TJ. ESTERAZY LEUKOCYTOWEJ A LICZBY LEUKOCYTÓW W MOCZU Jeśli wynik testu skryningowego dla leukocytów jest ujemny, a w badaniu mikroskopowym obecna jest leukocyturia, może to oznaczać, iż w moczu dominują limfocyty (limfocyturia), co ma istotną wartość diagnostyczną. Warto jednak pamiętać, że czułość testu paskowego dla leukocytów może być także obniżona w przypadku znacznego białkomoczu (> 500 mg/dL), glukozurii (> 3 g/dL), hiperstenurii, podczas antybiotykoterapii (cefalosporyny) oraz w obecności kwasu askorbinowego w moczu. Natomiast, gdy wynik testu dla leukocytów jest dodatni, a w moczu nie wykryto leukocytów w zakresie większym niż przedział referencyjny, tj. 0–5 w polu widzenia, można wnioskować, iż wynik suchego testu paskowego jest fałszywie dodatni, np. z powodu obecności w moczu leków (kwas klawulonowy, fenazopirydyna, nitrofuratoina) czy zmiany zabarwienia moczu przez barwniki egzogenne pochodzące z diety, np. czerwone buraki. Również w przypadku próbek moczu zbyt długo przechowywanych, silnie alkalicznych wynik suchego testu paskowego dla leukocytów może być dodatni, natomiast w badaniu mikroskopowym możemy nie obserwować leukocytów, które uległy rozpadowi, ale uwolniły esterazę leukocytową. WYNIK TESTU PASKOWEGO DLA AZOTYNÓW/ NITRATÓW A BAKTERIE W MOCZU Pasek testowy: Dodatni wynik testu dla azotynów powstaje w wyniku redukcji wydalanych z moczem w niewielkich ilościach azotanów, pochodzenia pokarmowego przez bakterie posiadające enzym reduktazę azotanową (tzw. bakterie reduktazo dodatnie). Bakterie w moczu: W stanie fizjologii mocz jest wydaliną jałową. Bakterie mogą być obecne w moczu jako skutek nieodpowiedniej procedury pobrania próbki – brak środkowego strumienia, odpowiedniej toalety, kontaminacja próbki florą bakteryjną ze skóry. Natomiast zwiększona liczba bakterii w moczu prawidłowo pobranym może wskazywać na zakażenie układu moczowego (ZUM). Około 80 proc. zakażeń dolnych DIAGNOSTYKA POD LUPĄ dróg moczowych powoduje Escherichia coli, [tj. przeniesienie z okolic odbytu, namnażają się w pH kwaśnym, zwiększona adhezja do komórek nabłonka moczowego (fimbrie), zdolność do poruszania się]. Dlatego w moczu najczęściej występują pałeczki gram-ujemne, rzadziej ziarniaki, dwoinki, laseczki. Bakterie słabo załamują światło, ale w świeżym moczu wykazują ruchy, co ułatwia ich identyfikację. TRUDNOŚCI DIAGNOSTYCZNE PODCZAS OCENY BAKTERII W MOCZU Bakterie w moczu mogą zostać pomylone z kryształami bezpostaciowymi, jednak należy pamiętać, iż bakterie są zwykle mniejsze i ruchliwe, przy czym kryształy bardziej załamują światło. Warto w przypadku wątpliwości zastosować kwas lub zasadę w zależności od pH moczu (fosforany bezpostaciowe – kwas/moczany bezpostaciowe – zasadę), kryształy wówczas się rozpuszczą, a bakterie pozostaną w moczu. Ułatwia to wiarygodne oszacowanie ilości bakterii w moczu. TRUDNOŚCI W INTERPRETACJI WYNIKU TESTU PASKOWEGO DLA AZOTYNÓW/NITRATÓW A OBECNOŚĆ BAKTERII W MOCZU Pozytywny test dla azotynów/nitratów może być chemicznym wykładnikiem znamiennej bakteriurii, rzędu 105 w 1 mL moczu. Należy jednak pamiętać, iż negatywny test nie wyklucza zakażenia bakteryjnego. W moczu mogą występować bakterie patogenne reduktazo ujemne, które nie redukują azotynów. Wynik dla azotynów może być fałszywie ujemny również, gdy w moczu jest zbyt mała zawartość azotanów pochodzących z diety czy też zbyt wysokie stężenie kwasu askorbinowego lub zanieczyszczenie innymi substancjami utleniającymi. W takim przypadku ważne jest, aby mikroskopowo ocenić, czy bakterie obecne są w moczu i decyzję terapeutyczną oprzeć na tej części badania. Natomiast jeśli test paskowy dla azotynów/nitratów jest pozytywny, a badanie mikroskopowe nie potwierdza obecności bakteriurii, wówczas prawdopodobnie jest to wynik fałszywie dodatni, najczęściej w efekcie nadmiernego zawilgocenia pasków testowych. Interpretując wynik dla azotynów i obecności bakterii w moczu, ważne jest, aby odnieść je do pH danej próbki, które może różnić się w zależności od rodzaju patogenów obecnych w moczu. W przypadku obecności w moczu bakterii ureazo (+) dodatnich typu Pseudomonas sp., Klebsiella sp., Proteus sp. pH moczu może być zasadowe. Bakterie te za pomocą enzymu ureazy przekształcają obecny w moczu mocznik do amoniaku i CO2. Natomiast, gdy w moczu występują pałeczki gram-ujemne, np. Escherichia coli czy drożdże, które przeprowadzają przemianę glukozy do kwasów metabolicznych, pH może być kwaśne. Podsumowując, powyższe opracowanie dotyczy tylko wybranych aspektów badania ogólnego moczu, ale jest dobrym dowodem, iż wynik ten może być bardzo przydatny w diagnostyce chorób układu moczowego. Badanie to zawsze powinno być wykonane rzetelnie, co często wymaga wykonania dodatkowych czynności, a uzyskany wynik umiejętnie interpretowany. RYC. 07 Komórki Sternheimera– –Malbina w osadzie niebarwionym (napęczniałe, z dokładnie widoczną ziarnistością) Bakterie w moczu mogą zostać pomylone z kryształami bezpostaciowymi, jednak należy pamiętać, iż bakterie są zwykle mniejsze i ruchliwe, przy czym kryształy bardziej załamują światło Opracowane na podstawie: 1. Brunzel NA. Diagnostyka Laboratoryjna. Nerka i badania laboratoryjne moczu, pod redakcją: Kemona H., Mantur M., Elservier Urban & Partner, Wrocław 2010. 2. Dembińska-Kieć A., Naskalski JW., Diagnostyka laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej. Elservier Urban & Partner, Wrocław 2010, Wyd. III, 68–76, 678–692. 3. Kouri T., Fogazzi GB., Gant V., European urinalysis guidelines. Scand J Clin Lab. Invest, Suppl. 2000; 231:1–86. 4. Althof S., Kindler J., Atlas osadu moczu. Techniki badawcze i interpretacja wyników. Wyd. I polskie pod red. M. Mantur. Wyd. Sapota, 2005. NR 1 (31) WIOSNA 2015 21 DIAGNOSTYKA POD LUPĄ Na podstawie: Sharp V.J., Barnes K.T., Erickson B.A. Assessment of Asymptomatic Microscopic Hematuria in Adults. Am Fam Physician. 2013; 88(11):747–54. Pełny tekst artykułu dostępny jest pod adresem: http://www.aafp.org/afp/2013/1201/p747.html Ocena bezobjawowej mikroskopowej hematurii u osób dorosłych Zgodnie z wytycznymi Amerykańskiego Stowarzyszenia Urologicznego (American Urological Association, AUA) obecność ≥3 erytrocytów w polu widzenia ocenionych w pojedynczej, niezanieczyszczonej, prawidłowo pobranej próbce moczu od pacjenta bez objawów infekcji jest uważana za klinicznie istotną mikroskopową hematurię. Najczęstszą przyczyną mikroskopowej hematurii jest zakażenie układu moczowego, łagodny przerost prostaty oraz kamica dróg moczowych. dr n. med. Olga M. Koper, dr n. med. Joanna Kamińska, Zakład Laboratoryjnej Diagnostyki Klinicznej Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Halina Kemona życie testów paskowych do identyfikacji ru soli fizjologicznej) i nawarstwić komorę mikroskopowej hematurii wykazuje czudo oglądania osadu moczu. Należy przejrzeć co łość powyżej 90 najmniej 10–20 pól widzeproc., jednakże w ok. 35 nia pod powiększeniem proc. przypadków wyniki 400x. testu są fałszywie dodatU osób, u których wyDodatni wynik testu nie. Dodatni wynik testu nik testu paskowego paskowego na krew paskowego na krew wyna krew wyszedł dodatni, wymaga potwierdzenia maga potwierdzenia w mia wynik na erytrocyty kroskopowym badaniu w mikroskopowym badaw mikroskopowym moczu, które jest najważniu moczu negatywny, nabadaniu moczu, które jest niejszym badaniem służąleży wykonać dodatkowo najważniejszym badaniem cym do oceny hematurii. trzy badania mikroskoposłużącym do oceny W tym celu ok. 10 mL we moczu w celu wyklumoczu, pobranego ze czenia hematurii. Jeżeli hematurii środkowego strumienia, wszystkie trzy badania powinno być pobrane, dadzą wynik negatywny niezwłocznie odwirowane na erytrocyty, wówczas (10 min./2000 obr./min.), następnie supernatant pacjent nie wymaga dalszej diagnostyki należy zdekantować i osad moczu dokładnie wypod kątem hematurii (Rycina 1) i pod uwagę mieszać (do osadu można dodać 0,3 mL roztwopowinny być wzięte inne przyczyny dodatniego U 22 BIULETYN INFORMACYJNY PZ CORMAY DIAGNOSTYKA POD LUPĄ RYC. 01 Rozpoznanie i postępowanie w przypadkowo wykrytej mikroskopowej hematurii Test paskowy pozytywny na krew A Diagnostyka w kierunku: Mikroskopowa ocena moczu Czynników ryzyka nowotworu (Tabela 2) Przeciwskazań do radioterapii Alergii na środki kontrastowe Niewydolności nerek < 3 erytrocytów wpw* Niskie ryzyko nowotworu lub Niewydolność nerek Nadwrażliwość na radioterapię Alergia na środki kontrastowe Powtórzyć badanie moczu trzy razy w sześciotygodniowych odstępach Ujemny Wysokie ryzyko nowotworu i/lub Prawidłowa funkcja nerek Brak alergii na środki kontrastowe Brak przeciwwskazań do radioterapii Dodatni ≥ 3 erytrocyty wpw* Nie ma konieczności dalszej diagnostyki Diagnostyka w kierunku zakażenia układu moczowego oraz innych łagodnych przyczyn hematurii (np. intensywny wysiłek fizyczny, menstruacja, niedawno przebyte zabiegi urologiczne) Mniej optymalne metody obrazowania (rezonans magnetyczny dróg moczowych, ultrasonografia nerek, tomografia bez środka kontrastowego, rezonans magnetyczny, wsteczny pyelogram) oraz pogłębienie diagnostyki urologicznej Tomografia dróg moczowych i pogłębienie diagnostyki urologicznej Należy powtórzyć badanie moczu po sześciu tygodniach od zakończenia leczenia lub braku czynników mogących prowadzić do hematurii Cystoskopia Ujemny Nie ma konieczności dalszej diagnostyki Ujemny Dodatni Należy przeprowadzić diagnostykę funkcji nerek w celu wykrycia chorób nerek (np. badanie w kierunku erytrocyturii dysmorficznej, wałeczków komórkowych, białkomoczu) Dodatni Dodatnia Ujemna Badanie moczu co roku przez kolejne dwa lata Leczenie Ujemny Dodatni Przejdź do A *wpw – w polu widzenia Zaprzestanie dalszej diagnostyki Pogłębienie diagnostyki nefrologicznej Dodatnie badanie moczu po 1. roku; powtórzyć badanie anatomiczne w ciągu 3–5 lat NR 1 (31) WIOSNA 2015 23 DIAGNOSTYKA POD LUPĄ testu paskowego na krew, takie jak mioglobinuria czy hemoglobinuria. W 2012 roku AUA opublikowało oraz zaktualizowało wytyczne dotyczące postępowania w przypadku wykrycia bezobjawowej mikroskopowej hematurii (≥3 erytrocytów w polu widzenia) (Rycina 1). ETIOLOGIA MIKROSKOPOWEJ HEMATURII Najczęstszą przyczyną mikroskopowej hematurii są zakażenia układu moczowego, łagodny przerost prostaty oraz kamica dróg moczowych. Jednakże u 5 proc. pacjentów z bezobjawową mikroskopową hematurią stwierdza się nowotwór układu moczowego (Tabela 1). TAB. 01 Najczęstsze przyczyny etiologiczne mikroskopowej hematurii Rozpoznanie Częstotliwość (w proc.) Nieznane 43–68 Zakażenie układu moczowego 4–22 Łagodny przerost prostaty 10–13 Kamica dróg moczowych 4–5 Rak pęcherza moczowego 2–4 Torbielowatość nerek 2–3 Choroba nerek 2–3 Rak nerki <1 Rak prostaty <1 Zwężenie cewki moczowej <1 Ryzyko rozwoju nowotworu układu moczowego jest większe u mężczyzn, osób po 35. roku życia oraz osób z paleniem tytoniu w wywiadzie (Tabela 2). POGŁĘBIENIE DIAGNOSTYKI MIKROSKOPOWEJ HEMATURII Mikroskopowa hematuria w wyniku zakażenia układu moczowego powinna ustąpić po zastosowaniu odpowiedniej antybiotykoterapii; utrzymująca się hematuria wymaga dalszego postępowania diagnostycznego. Erytrocyty dysmorficzne, wałeczki komórkowe, białkomocz, podwyższone stężenie kreatyniny lub nadciśnienie tętnicze 24 BIULETYN INFORMACYJNY PZ CORMAY DIAGNOSTYKA POD LUPĄ 90% TAB. 02 POZIOM CZUŁOŚCI testów paskowych do identyfikacji mikroskopowej hematurii. Najczęstsze czynniki ryzyka rozwoju nowotworów układu moczowego u pacjentów z mikroskopową hematurią Wiek > 35 lat Nadużywanie środków przeciwbólowych Ekspozycja na chemikalia oraz barwniki (benzen lub aminy aromatyczne) Płeć męska Palenie tytoniu (obecne lub w przeszłości) Wywiad rodzinny w kierunku poniższych czynników ryzyka: umieszczenie długotrwale lub na stałe ciał obcych w organizmie (np. cewnika, elektrody, drenu), przewlekła infekcja układu moczowego, ekspozycja na znane karcynogeny lub alkilujące środki chemioterapeutyczne, znaczna hematuria, uczucie dyskomfortu podczas oddawania moczu, naświetlanie miednicy, choroby lub zaburzenia urologiczne. łącznie ze stwierdzoną mikroskopową hematurią powinny zasugerować dalszą diagnostykę nefrologiczną oraz urologiczną. Górne drogi moczowe najlepiej jest diagnozować za pomocą wielofazowej urografii wykonanej przy użyciu tomografii komputerowej, która umożliwia rozpoznanie wodonercza, kamicy dróg moczowych, a także zmian w obrębie nerek oraz pęcherza moczowego. Dolne drogi moczowe najlepiej jest oceniać przy pomocy cystoskopii w celu wykrycia zwężenia cewki moczowej, łagodnego przerostu prostaty oraz nowotworu pęcherza moczowego. Badanie cytologiczne moczu nie jest rekomendowane do rutynowej diagnostyki bezobjawowej mikroskopowej hematurii, chyba że istnieją czynniki ryzyka rozwoju nowotworu (Tabela 2). NR 1 (31) WIOSNA 2015 25 PRZYPADEK KLINICZNY Każdy z Państwa może zaangażować się w tworzenie tego działu. Jeżeli spotkali się Państwo z interesującym, nietypowym przypadkiem, chętnie go opublikujemy. Mamy nadzieję, że te przypadki będą edukacyjnym narzędziem w doskonaleniu Państwa umiejętności diagnostycznych. Akantocyty w moczu jako marker krwinkomoczu kłębuszkowego dr n. med. Joanna Kamińska, dr n. med. Olga M. Koper, Zakład Laboratoryjnej Diagnostyki Klinicznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. Halina Kemona Dane kliniczne: Mężczyzna w wieku 67 lat po nefrektomii prawostronnej z powodu choroby rozrostowej, w II stadium przewlekłej choroby nerek, z cukrzycą typu 2, z nadciśnieniem tętniczym, stabilną chorobą wieńcową, łagodną niedomykalnością zastawki mitralnej, łagodnym rozrostem gruczołu krokowego został przyjęty na Oddział Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku w celu hormonalnej diagnostyki z powodu zmiany obecnej w lewym nadnerczu. W czasie hospitalizacji był konsultowany urologicznie z powodu nasilającego się krwinkomoczu. WYNIKI PRZEPROWADZONYCH BADAŃ DZIEŃ I Hospitalizacja DZIEŃ III Dobowa zbiórka moczu Dobowy profil kortyzolu Godzina 8.00 7,5 μg/dL Godzina 23.00 4,8 μg/dL 1500 mL Hospitalizacja Kortyzol – 55,5 μg/24 h AER* – 54,9 mg/24 h *wydalanie albuminy z moczem w jednostce czasu I badanie ogólne moczu SG 1,020 pH 5,0 Białko, glukoza, ciała ketonowe, bilirubina, urobilinogen, azotyny W normie I badanie osadu moczu Erytrocyty Świeże i wyługowane 6–10 wpw* Leukocyty 0–2 wpw* DZIEŃ II Godzina 8.00 po podaniu 2,1 μg/dL 1 mg deksametazonu w ślinie 0,018 μg/dL BIULETYN INFORMACYJNY PZ CORMAY Hospitalizacja II badanie ogólne moczu SG 1,020 pH 5,0 Białko, glukoza, ciała ketonowe, bilirubina, urobilinogen, azotyny W normie II badanie osadu moczu Hospitalizacja Kortyzol 26 DZIEŃ IV Erytrocyty Świeże 0–2, wyługowane 10–20 wpw Leukocyty 0–2 wpw Erytrocyturia dysmorficzna 63 proc., w tym 52 proc. stanowią akantocyty PRZYPADEK KLINICZNY Komentarz: Znaczenie diagnostyczne erytrocyturii dysmorficznej z wyróżnieniem odsetka akantocytów Występowanie w moczu podwyższonego odsetka erytrocytów dysmorficznych ≥60 proc. jest uznanym markerem kłębuszkowego krwinkomoczu. W literaturze można jednak spotkać niejednoznaczne dane, które wskazują na glomerulopatię, jeśli odsetek erytrocytów dysmorficznych jest wyższy ≥70/80 proc. bądź znacznie niższy ≥20/40 proc. Należy jednak podkreślić, iż podczas oceny odsetka erytrocytów dysmorficznych w moczu ważne jest, aby wyszczególnić również odsetek akantocytów. Ponieważ obecność w moczu nawet niewielkiego odsetka akantocytów, tj. ≥5 proc. wskazuje także na kłębuszkowe źródło erytrocyturii (czułość 52–100 proc., swoistość 96–100 proc.). Akantocyty są to erytrocyty przyjmujące kształt pierścienia, z których błony odchodzi jeden lub więcej „pęcherzyków”. „Pęcherzyki” te mogą mieć różną wielkość, kształt i znajdować się wewnątrz lub na zewnątrz błony erytrocyta (Rycina 1). RYC. 01 Zdjęcie osadu moczu przedstawiające erytrocyty dymorficzne i izomorficzne 4 1 2 2 3 1 1. erytrocyty dymorficzne 2. akantocyty (komórki G1) 3. erytrocyty świeże 4. erytrocyty wyługowane Inne wykonane badania podczas hospitalizacji Inne badania Morfologia Profil nerkowy WBC 9,19x103/μl Kreatynina 1,26 mg/dL RBC 4,77x106/μl Kwas moczowy 7,26 mg/dL HGB 13,5 g/dL Mocznik 40 mg/dL HCT 41,9% eGFR 60 mL/min PLT 241x103/μl Enzymy Układ krzepnięcia ALT 16 IU/L AST 17 IU/L PT 13,3 sek., INR – 1,04 APTT 28,2 sek., R – 0,97 Fibrynogen 442 mg/dL TSH 0,6606 μIU/mL D-dimery 0,37 μg/mL tPSA 1,18 mg/mL Hormony, markery Gospodarka lipidowa Inne badania biochemiczne TCH 131 mg/dL Ca całkowite LDL 62 mg/dL K 5,01 mmol/l HDL TG 50 mg/dL Na+ HbA1c 139 mmol/l 163 mg/dL + 2,53 mmol/l 6,6% NR 1 (31) WIOSNA 2015 27
