do burmistrza tyczyna wniosek o ustalenie warunków zabudowy

A. Wnioskodawca 1
Imię i nazwisko lub nazwa firmy
Adnotacja adresata (organu administracji)
Data wpływu
..........................................................................................................................................................
Adres
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
A.1 Pełnomocnik wnioskodawcy 2
Imię i nazwisko
.........................................................................................................................................................
Adres
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
DO BURMISTRZA TYCZYNA
WNIOSEK O USTALENIE WARUNKÓW ZABUDOWY
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
Nazwa (określenie) inwestycji (budowa, rozbudowa, nadbudowa; zmiana sposobu uŜytkowania całego budynku lub jego części/ z podaniem funkcji pierwotnej
i projektowanej/; budowa bezodpływowego osadnika ścieków; budowa studni kopanej; budowa zjazdu na drogę publiczną ; ustalenie zasad i warunków wydzielenia
działki budowlanej)
.............................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Lokalizacja na działce (działkach)
Nr ewid. .............................................................................................................................................................................................................................
PołoŜenie inwestycji (miejscowość)
Granice terenu oznaczono kolorem
...................................................................................
.....................................................................................................
Uwaga: Granice terenu objętego wnioskiem muszą być oznaczone na kopii mapy zasadniczej ( sytuacyjno-wysokościowej )
załączonej do wniosku - w tym równieŜ granice planowanych dojazdów
B. OKREŚLENIE FUNKCJI I SPOSOBU ZAGOSPODZROWANIA TERENU ( PLANOWANE)
B1. Funkcja
Mieszkaniowa
...........
Mieszkaniowo-zagrodowa
...................
Handel ....... (powierzchnia sprzedaŜy) .......................... m2
GaraŜowo-gospodarcza (mały garaŜ, altana itp.) ..............
Usługi (rodzaj)
...............................................................
B2. SPOSÓB ZAGOSPODAROWANIA
Nowa zabudowa i zagospodarowanie
...........................
Uzupełnienie istniejącego zagospodarowania ............................
C. CHARAKTERYSTYKA ZABUDOWY I ZAGOSPODAROWANIA TERENU (PLANOWE)
Budowa pojedynczego budynku / obiektu ……….
Rozbudowa istniejących obiektów …….…..
Nadbudowa istniejących obiektów …………
C1. CHARAKTERYSTYKA NIEZBĘDNEJ ILOŚCI MIEJSC PARKINGOWYCH3
Ilość miejsc parkingowych dla:
UŜytkowników stałych.................szt.
UŜytkowników czasowych..............szt.
Razem........................szt.
D. CHARAKTERYSTYCZNE PARAMETRY TECHNICZNE INWESTYCJI
..……. m2
Pow. uŜytkowa
........................ m2
Budynek:
podpiwniczony ………..
niepodpiwniczony …………..
Kubatura
....................... m3
Pow. zabudowy
Ilość kondygnacji …………
(w tym piwnica i poddasze
mieszkalne)
Kąt dachu ..................... º
Pokrycie dachu (rodzaj)
Wykończenie elewacji
(główny rodzaj materiału)
..................................
Kształt dachu:
Szerokość elewacji frontowej ……………………… m 1-spadowy ...............
Wysokość górnej krawędzi elewacji frontowej (mierzona
od średniego poziomu terenu przed głównym wejściem do
budynku) ………..m; do kalenicy ………..m
..................................
2- spadowy ...............
4-spadowy
...............
wielospadowy ...............
E. ZASILANIE OBIEKTU (-ÓW) W MEDIA I SPOSÓB USUWANIA NIECZYSTOŚCI (ODPADÓW) ORAZ WARUNKI
PRZYŁĄCZENIA DO URZĄDZEŃ INFRASTRUKTURY TECHNICZNEJ I WŁĄCZENIA KOMUNIKACYJNEGO DO DROGI
PUBLICZNEJ
E1. ZASILANIE W WODE
E2. ZASILANIE W ENERGIĘ ELEKTRYCZNĄ
Zasilanie:
Zapotrzebowanie na
..................
Zapotrzebowanie na
kablem …………….
.................m3/dobę
wodę
energię
…………….kW
kopanej …….
ze studni wierconej …..
napowietrzne …………….
Zasilanie:
z sieci
E3. ODPROWADZANIE ŚCIEKÓW SANITARNYCH
Ilość odprowadzanych
..........m3/dobę
ścieków
Ścieki do:
kanalizacji
szamba
E4. ZASILANIE W GAZ
...........
...........
Zapotrzebowanie na gaz ............m3/dobę
Zasilanie:
z sieci
....................
ze zbiornika
.....................
............m3
Pojemność zbiornika
własna
oczyszczalnia ...........
E5. ODPROWADZANIE WÓD OPADOWYCH
Odprowadzanie wód :
E6. DOPROWADZENIE INNYCH MEDIÓW
Rodzaj
Zapotrzebowanie
Zasilanie z
Do kanalizacji deszczowej ............... powierzchniowo po terenie ............
E7. WŁĄCZENIE KOMUNIKACYJNE DO DROGI PUBLICZNEJ 5 (bezpośrednio przy drodze wojewódzkiej, powiatowej, gminnej; poprzez
ustanowioną słuŜebność drogową – udokumentować9, poprzez wydzieloną
drogę wewnętrzną9) - właściwe podkreślić
Dojazd po terenie
własnym
cudzym9
Lokalizacja dojazdu przez działkę (działki)
.........................
........................
Nr ..........................................................................................................................................................
F. DANE CHARAKTERYZUJĄCE WPŁYW INWESTYCJI NA ŚRODOWISKO LUB JEGO WYKORZYSTANIE
Inwestycja:
Będzie miała wpływ na środowisko .............
Nie będzie miała wpływu
..................
(załączyć charakterystykę inwestycji określającą jej parametry techniczne i dane charakteryzujące jej
wpływ na środowisko)
G. ZAŁĄCZNIKI:
Kopia mapy zasadniczej6 ( sytuacyjno-wysokościowej) w skali 1:1000
Aktualny wyrys i wypis z ewidencji gruntów7
Pełnomocnictwo do występowania w imieniu wnioskodawcy8
2 egz.
1 egz.
.............. egz.
Określenie planowanego zagospodarowania terenu w formie opisowej i graficznej
charakterystyka zabudowy w tym przeznaczenie i gabaryty projektowanych obiektów
............. egz.
Umowy na wykonanie uzbrojenia terenu zawarte między inwestorem a właściwą jednostką
organizacyjną lub warunki przyłączenia do sieci.
............... egz.
Określenie charakterystycznych parametrów technicznych inwestycji, dane charakteryzujące jej wpływ na środowisko
............... egz.
Dowód wpłaty opłaty skarbowej: - warunki zabudowy 107 zł* (budynki mieszkalne zwolnione z opłaty skarbowej)
- pełnomocnictwo 17 zł* (zwolnione z opłaty, jeŜeli udzielane jest małŜonkowi, wstępnemu, zstępnemu lub rodzeństwu)
* niepotrzebne skreślić
...................................................................................................
podpis /podpisy/ składającego wniosek
1. Wnioskodawcą moŜe być wyłącznie osoba fizyczna lub firma (instytucja) mająca osobowość prawną lub samodzielną zdolność do czynności prawnych.
2. Pełnomocnikiem moŜe być wyłącznie osoba fizyczna posiadająca zdolność do czynności prawnych (por. art. 33 § 1 Kodeksu Postępowania Administracyjnego).
Pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie.
3. Miejsca parkingowe dla uŜytkowników planowanych obiektów powinny znaleźć się w granicach terenu objętego wnioskiem
4. Proszę podać tylko numery działek, które połoŜone są poza granicami terenu objętego wnioskiem dla zasadniczego zamiaru inwestycyjnego.
5. Dojazd od drogi publicznej do działki i budynków nie moŜe być węŜszy niŜ 3m jezdni ( oddzielny chodnik ), a w zespole budynków jednorodzinnych moŜe się on
odbywać po ciągu pieszo jezdnym o szerokości nie mniejszej niŜ 5m. Minimalna nośność nawierzchni dojazdu to 2,5t ( umoŜliwia przejazd pojazdów
uprzywilejowanych: pogotowia ratunkowego, policji, itp.)
6. Kopia mapy wydana przez Ośrodek Dokumentacji Geodezyjnej i Kartograficznej w Rzeszowie i opatrzona pieczęcią z datą wydania nie wcześniejsza niŜ 2 lata przed
wystąpieniem o ustalenie warunków zabudowy. Mapa powinna obejmować obszar wokół działki (terenu) objętego wnioskiem o co najmniej 3-krotnej szerokości
frontu działki (terenu) objętego wnioskiem
7. Wyrys i wypis powinien obejmować działkę( -ki ) terenu inwestycji oraz wszystkie działki bezpośrednio do niej przyległe, wypis dla działek objętych inwestycją pełny, dla działek sąsiednich - uproszczony. Trasy przebiegu urządzeń liniowych naleŜy wrysować z ewidencji gruntów. Wyrys i wypis z ewidencji gruntów jest
aktualny do 3 miesięcy od daty wydania.
8. Tylko w przypadku, gdy w imieniu wnioskodawcy występuje pełnomocnik.
9. Dojazd po terenie cudzym – udokumentować posiadanie prawa przejazdu.
kwota
pobrana
uwagi
pełnomocnictwo
17 zł
□
warunki zabudowy
107 zł
□
zwolnione z opłaty, jeŜeli udzielane jest małŜonkowi,
wstępnemu, zstępnemu lub rodzeństwu
budynki mieszkalne zwolnione z opłaty skarbowej
suma
potwierdzenie
przyjęcia opłaty
nr pokwitowania
i data wpłaty
podpis i pieczęć osoby przyjmującej