Ankieta anestezjologiczna 7 - Lecznica Dzieci i Dorosłych

nazwisko i imię dziecka
PESEL / wiek
adres
masa ciała / wzrost (cm)
nr historii choroby
wypełnia lekarz
Zadaniem lekarza anestezjologa jest zapewnienie dziecku największego bezpieczeństwa i komfortu
podczas znieczulenia przy zabiegu operacyjnym. Prosimy o zapoznanie się z informacjami
zamieszczonymi poniżej (integralną częścią ankiety jest świadoma zgoda rodzica/opiekuna prawnego
dziecka,
do planowego zabiegu operacyjnego na zaproponowane przez lekarza anestezjologa znieczulenie
ogólne/narkozę). Zgodę należy podpisać w obecności lekarza anestezjologa.
Informacje o przebiegu znieczulenia ogólnego
Zdecydowana większość zabiegów operacyjnych u dzieci przeprowadzana jest w znieczuleniu ogólnym.
Znieczulenie ogólne/pełne uśpienie/narkoza zapewnić ma małemu pacjentowi pełen komfort w czasie
wykonywanej operacji, nieodczuwanie bólu, spokój i niepamięć zdarzeń odbytego zabiegu. Znieczulenie
ogólne to okres czasowego, kontrolowanego, odwracalnego i całkowitego zniesienia bólu, świadomości
i odruchów obronnych osoby znieczulanej. Przed każdym zabiegiem operacyjnym Państwa dziecko czeka
podwójna kwalifikacja - lekarza laryngologa/chirurga dotycząca rodzaju zabiegu oraz - lekarza
anestezjologa dotycząca wyboru najkorzystniejszej metody znieczulenia ogólnego.
Możliwość wystąpienia niezmiernie rzadkich i zagrażających życiu powikłań w czasie i po znieczuleniu
ograniczy wnikliwa analiza danych o stanie zdrowia dziecka przedstawionych nam przez rodziców/
opiekunów w ankiecie anestezjologicznej.
Prosimy o przedstawienie dziecku celu przybycia do szpitala. Dziecko świadome zachowuje się bardziej
ufnie i spokojnie. Dołożymy wszelkich starań, aby pobyt w naszym szpitalu nie przysporzył dziecku
nieprzyjemnych wrażeń.
Przed zabiegiem wskazane jest, aby dziecko skorzystało z toalety.
Przygotowanie do znieczulenia ogólnego
1
Około pół godziny przed operacją dziecko otrzyma lek uspokajający w postaci syropu lub tabletki.
Lekarstwo zmniejsza poziom lęku, ułatwia przeniesienie dziecka w obecności pielęgniarki na salę
operacyjną oraz łagodzi stres przy rozpoczęciu znieczulenia/narkozy. Wcześniej podany lek wystarcza
najczęściej do założenia wkłucia dożylnego (kolorowego motylka) niezbędnego do podania leków
i rozpoczęcia znieczulenia/narkozy.
Prosimy o zaufanie – od tego momentu zespół lekarski i pielęgniarski będzie zajmował się tylko małym
pacjentem.
2
Znieczulenie ogólne dotchawicze to najczęściej wykonywana forma znieczulenia ogólnego u dzieci.
Polega ono na podaniu leków nasennych, przeciwbólowych i zwiotczających (dożylnie lub wziewnie na maskę). W kolejnej fazie wprowadzana jest rurka intubacyjna, którą łączy się z aparatem
do znieczulenia/narkozy.
W czasie trwania zabiegu chirurgicznego zespół anestezjologiczny/lekarz anestezjolog i współpracująca
z nim pielęgniarka anestezjologiczna/ będą czuwać m.in. nad prawidłową akcją serca i krążeniem krwi,
oddechem i monitorować pomiary ciśnienia krwi, jej wysycenia tlenem, kontrolować tętno i zapis EKG
pracy serca, temperaturę ciała.
3
Po zakończeniu operacji i narkozy usuwana jest rurka intubacyjna. Dziecko, które samodzielnie
oddycha trafia na pooperacyjną salę obserwacyjną, gdzie przez ok. 30 min. jest pilnie nadzorowane.
Po okresie obserwacji dziecko przekazywane jest rodzicom oraz zespołowi pielęgniarek i lekarzy oddziału
szpitalnego, wraca na salę chorych. Nadal jest obserwowane i prowadzone zgodnie z zaleceniami
lekarskimi.
4
Zdarza się, że dziecko po zabiegu może czuć się zdezorientowane, pobudzone – wtedy potrzebna
jest współpraca pomiędzy rodzicem/opiekunem, a zespołem lekarsko-pielęgniarskim.
Kontynuowane są wlewy kroplowe dożylne, podawane są leki uśmierzające ból, w określonym czasie
dziecko dostaje płyny do picia.
5
Powikłania znieczulenia ogólnego zagrażające zdrowiu lub życiu dziecka w chirurgii planowej
są niezmiernie rzadkie, a częstość zgonów ocenia się na ok. 1 : 1 000 000. Ryzyko poważnych powikłań
jest wyższe w przypadku dzieci obciążonych poważnymi schorzeniami ogólnymi. Ogromna większość
potencjalnych powikłań ma charakter lekkich i przemijających dolegliwości nie pozostawiających żadnego
uszczerbku na zdrowiu. W piśmiennictwie medycznym wymienia się wg częstości ich występowania: bóle
gardła, drapanie, trudności w przełykaniu, uczucie braku powietrza i trudności w oddychaniu, nudności
i wymioty, chwilowe odzyskanie świadomości w czasie zabiegu, powierzchowne uszkodzenie wargi, języka
i zębów, nietypowe reakcje na leki anestezjologiczne, zachłyśnięcie się treścią pokarmową i aspiracją
jej do dróg oddechowych, gorączka złośliwa.
nazwisko i imię dziecka
Szanowni Rodzice/Opiekunowie dziecka
PROSIMY DOKŁADNIE PRZECZYTAĆ ANKIETĘ I ODPOWIEDZIEĆ WYCZERPUJĄCO NA ZAWARTE W NIEJ
PYTANIA (proszę zaznaczyć x właściwą odpowiedź):
1. Choroba obecna / RODZAJ PLANOWANEGO ZABIEGU
2. Czy dziecko przechodziło poważne choroby?
Tak
JAKIE/KIEDY?
3. Czy dziecko było hospitalizowane?
Nie
Tak
Z JAKIEGO POWODU/KIEDY?
4. Czy dziecko było kiedyś operowane?
Nie
Tak
Z JAKIEGO POWODU/KIEDY?
5. Czy dziecko kiedykolwiek było znieczulane ogólnie/miejscowo?
Nie
Tak
JAKIE/KIEDY?
6. Czy dziecko miało poważne urazy?
Nie
7. Tak
Nie
JAKIE/KIEDY?
8. Czy dziecko objęte jest stałą lekarską opieką specjalistyczną z powodu choroby przewlekłej (np.
alergologicznej, kardiologicznej, endokrynologicznej, itp.)?
Tak
JAKIEJ/Z JAKIEGO POWODU?
9. Czy dziecko przechodziło choroby zakaźne?
Nie
Tak
JAKIE/KIEDY?
10. Czy dziecko przyjmuje leki na stałe?
Nie
Tak
JAKIE/DAWKI?
11. Czy dziecko przyjmowało ostatnio antybiotyki?
Nie
Tak
JAKIE/KIEDY?
12. Czy dziecko jest uczulone na jakiekolwiek leki?
Nie
Tak
JAKIE?
13. Czy dziecko było leczone z powodu infekcji/stanu zapalnego w ciągu ostatnich 3 tygodni?
Nie
Tak
14. Czy dziecko było szczepione w czasie ostatnich 2 miesięcy?
Nie
Tak
PRZECIWKO?
15. Czy dziecko przechodziło choroby zakaźne w czasie ostatnich 2 miesięcy?
Nie
Tak
JAKIE?
16. Czy u dziecka występuje przedłużone krwawienie po skaleczeniach/zabiegach u dentysty?
Nie
Tak
17. Czy u dziecka występuje skłonność do powstawania siniaków po urazach?
Nie
Tak
Nie
18. Czy dziecko choruje/chorowało na anemię, niedokrwistość?
Tak
KIEDY?
19. Czy dziecko ma rozpoznane choroby krwi?
Nie
Tak
JAKIE?
20. Czy dziecko miało kiedykolwiek przetaczaną krew?
Nie
Tak
KIEDY/W JAKICH OKOLICZNOŚCIACH?
21. Czy występują zaburzenia krzepnięcia krwi w rodzinie?
Nie
Tak
22. Czy u dziecka występuje zwiększone ciśnienie krwi?
Nie
Tak
23. Czy u dziecka występuje kaszel, świsty przy oddychaniu?
Nie
Tak
24. Czy u dziecka występuje nawracające zapalenie krtani?
Nie
Tak
25. Czy dziecko choruje na astmę oskrzelową?
Nie
Tak
26. Czy dziecko chorowało na gruźlicę?
Nie
Tak
KIEDY?
27. Czy u dziecka/w rodzinie występuje wiotkość mięśni?
Nie
Tak
28. Czy u dziecka występuje ograniczenie ruchomości stawów?
Nie
Tak
29. Czy dziecko łatwo się męczy?
Nie
Tak
30. Czy dziecko ma zdiagnozowaną wadę serca?
Nie
Tak
31. Czy u dziecka zaobserwowano zaburzenia rytmu serca?
Nie
Tak
32. Czy u dziecka zaobserwowano omdlenia?
Nie
Tak
33. Czy u dziecka występują utraty przytomności?
Nie
Tak
34. Czy dziecko choruje na padaczkę?
Nie
Tak
35. Czy u dziecka występowały stany drgawkowe?
Nie
Tak
36. Czy u dziecka zaobserwowano zawroty głowy/zaburzenia równowagi?
Nie
Tak
37. Czy u dziecka rozpoznano ADHD?
Nie
Tak
38. Czy u dziecka rozpoznano wady wzroku?
Nie
Tak
Nie
39. Czy u dziecka występują częste wymioty?
Tak
40. Czy dziecko nosi aparat ortodontyczny?
Nie
Tak
41. Czy dziecko ma chwiejące się zęby?
Nie
Tak
42. Czy u dziecka zdiagnozowano chorobę wątroby?
Nie
Tak
JAKĄ?
43. Czy dziecko choruje na cukrzycę?
Nie
Tak
44. Czy u dziecka zdiagnozowano chorobę tarczycy?
Nie
Tak
JAKĄ?
45. Czy dziecko jest uczulone na pyłki roślin, kurz, roztocza?
Nie
Tak
46. Czy u dziecka występuje alergia pokarmowa?
Nie
Tak
47. Czy u dziecka występują inne uczulenia, np.: plaster, lateks?
Nie
Tak
48. Czy u dziecka są rozpoznane wady genetyczne?
Nie
Tak
JAKIE?
49. Czy u dziecka zdiagnozowano zaburzenia odporności?
Nie
Tak
50. Czy dziecko moczy się w nocy?
Nie
Tak
51. Czy dziecko często oddaje mocz?
Nie
Tak
JAK CZĘSTO?
52. Czy dziecko przechodziło infekcje dróg moczowych?
Nie
Tak
KIEDY?
Nie
Oświadczam, że przeczytałem/-am powyższą ankietę anestezjologiczną i podane w niej przeze
mnie odpowiedzi o stanie zdrowia mojego dziecka, przebiegu jego dotychczasowego leczenia/konsultacji
i stosowanych lekach są pełne, prawdziwe i wyczerpujące. Jestem świadom/-a ewentualnych zagrożeń dla
zdrowia i przebiegu znieczulenia u mojego dziecka wynikających
z niedopełnienia obowiązku
przedstawienia zespołowi lekarsko-pielęgniarskiemu szczegółów wywiadu chorobowego.
Data i czytelny podpis Rodzica/Opiekuna prawnego
imię i nazwisko dziecka
Zalecenia przedoperacyjne
• 2 dni przed zabiegiem dziecko nie powinno uczestniczyć w zajęciach szkolnych lub przedszkolnych
• 1 dobę przed zabiegiem dziecko powinno przebywać stale pod opieką rodziców/opiekunów
• JEDZENIE: przez 6 godzin przed operacją dziecko nie może nic zjeść
• PICIE: przez 4 godziny przed operacją dziecko nie może pić płynów
• Jeżeli dziecko przyjmuje lekarstwa z innych powodów należy je kontynuować
• Pozostawić w domu ozdoby, kolczyki, pierścionki, łańcuszki
• Należy zmyć lakier z pomalowanych paznokci
• Przez 24 godziny po zabiegu dziecko powinno pozostać pod opieką osoby dorosłej
• Przed zabiegiem wskazane jest, aby dziecko skorzystało z toalety
Oświadczam, że przeczytałem i wykonałem wszystkie przedoperacyjne zalecenia anestezjologiczne.
Data i czytelny podpis Rodzica/Opiekuna prawnego
ŚWIADOMA ZGODA NA ZNIECZULENIE DZIECKA DO ZABIEGU OPERACYJNEGO
Zgodę należy podpisać w dniu zabiegu w obecności lekarza anestezjologa
Po zapoznaniu się z przedstawionymi informacjami oświadczam, że zostałem/-łam w sposób dla mnie jasny
i całkowicie zrozumiały i wyczerpujący poinformowany/-a o potrzebie, sposobie i rodzaju znieczulenia
koniecznego do wykonania planowej operacji u mojego dziecka i miałem nieskrępowaną możliwość
zadawania pytań dotyczących ryzyka planowanego znieczulenia i możliwości wystąpienia powikłań po
znieczuleniu
jako Rodzic/Opiekun prawny dziecka
Wyrażam świadomą zgodę na wykonanie znieczulenia do zabiegu operacyjnego u mojego dziecka
i w pełni świadomie zgadzam się na rodzaj znieczulenia zaproponowany przez lekarza anestezjologa
RODZAJ ZNIECZULENIA
Zgadzam się również na uzasadnione medycznie zmiany lub rozszerzenie postępowania
anestezjologicznego i w razie konieczności zmianę sposobu znieczulenia, jak również na towarzyszące
temu postępowanie /wkłucie dożylne, przetoczenie płynów/krwi, leczenie krążeniowe, oddechowe
w czasie i po zabiegu operacyjnym.
Data i czytelny podpis Matki dziecka/Opiekunki prawnej:
Chorzów, dnia:
Data i czytelny podpis Ojca dziecka/Opiekuna prawnego:
Chorzów, dnia:
Data i czytelny podpis Dziecka (jeżeli ukończyło 16 rok życia):
Chorzów, dnia:
Data, pieczątka i podpis konsultującego lekarza anestezjologa, w którego obecności zostały wyrażone
i podpisane powyższe zgody
Chorzów, dnia
pieczątka
Wnioski anestezjologa i kwalifikacja / dopuszczenie do znieczulenia ogólnego / miejscowego do zabiegu
operacyjnego :
Informacje dla rodziców/opiekunów prawnych dziecka operowanego
w Szpitalu im. I. Mościckiego w Chorzowie
1
imię i nazwisko dziecka
Po konsultacji specjalistycznej dziecka i zakwalifikowaniu do leczenia zabiegowego należy wpisać
się na listę pacjentów oczekujących w rejestracji głównej Szpitala.
2
W wyznaczonym dniu zabiegu
o godzinie
prawnym powinno zgłosić się w Szpitalu.
3
Zgodnie z rozp. MZ z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego w
anestezjologii i intensywnej terapii – w trosce o Państwa bezpieczeństwo – wymagana jest wstępna
dziecko z rodzicem lub opiekunem
konsultacja anestezjologiczna, która zostanie przeprowadzona w naszym Szpitalu w dniu
o godz
4
Wymagane dokumenty / informacje:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
!
skierowanie do Szpitala wypisane przez lekarza
karta chipowa
książeczka zdrowia dziecka
zaświadczenie potwierdzające szczepienia przeciw WZW typu B
kserokopia posiadanej dokumentacji medycznej (wypisy, TK, MR, lub RTG) – płyta CD
formularz medyczny dziecka (na odwrocie)
anestezjologiczna ankieta przedoperacyjna
dane konieczne do wystawienia druku zwolnienia lekarskiego
aktualna konsultacja lekarza specjalisty (dotyczy dzieci leczonych w poradniach specjalistycznych)
dowód osobisty rodzica / opiekuna prawnego
PESEL dziecka
Niedostarczenie kompletu dokumentacji odracza termin zabiegu operacyjnego.
dziecko powinno:
5 W•dniubyćprzyjęcia
zdrowe, bez cech aktywnego zakażenia,
•
minimum 3 tygodnie od ostatniego
szczepienia i 6 tygodni od przebycia
choroby zakaźnej
pozostawać na czczo (tzn. bez jedzenia i
picia, dzieci starsze – 6 godz., niemowlęta –
4 godz.)
6
Wymagane badania laboratoryjne:
• morfologia z rozmazem
•
•
•
czas i wskaźnik protrombinowy
czas APTT
czas INR
Badania można wykonać w Szpitalu 1-2 dni przed
planowaną datą wstępnej konsultacji
anestezjologicznej. Możliwe jest również
dostarczenie na powyższą konsultację wyników
badań z innych laboratoriów analitycznych
Pozostałe informacje:
7
•
•
•
!
Prosimy o zabranie rzeczy osobistych koniecznych przy pobycie w Szpitalu (piżama,
pantofle, przybory toaletowe)
Z dzieckiem na stałe może przebywać tylko jedna osoba, która uzgodniła
i zaakceptowała świadczenia pobytowe
Prosimy o wnikliwą analizę i wypełnienie wszystkich ankiet, które otrzymacie Państwo do
domu, są one istotne dla bezpieczeństwa Państwa dziecka!
Drogi Pacjencie! W przypadku rezygnacji lub zmiany terminu prosimy o pilny kontakt: 32/241-36-29
lub 32/246-04-44, na to miejsce czeka inne chore dziecko.
Zgodnie z ustawą z 2004 r. o świadczeniu usług zdrowotnych ze środków publicznych art. 20, kt. 10 – w celu otrzymania
jednego świadczenia opieki zdrowotnej na podstawie skierowania pacjent może wpisać się na jedną listę oczekujących.
nazwisko i imię dziecka
PESEL / wiek
planowany zabieg
wypełnia lekarz
Szanowna Pani Doktor,
Szanowny Panie Doktorze,
W trosce o maksymalne bezpieczeństwo dziecka zakwalifikowanego do zabiegu operacyjnego prosimy
uprzejmie P.T. Lekarza rodzinnego/pediatrę prowadzącego dziecko o badanie przedoperacyjne oraz
o informacje dotyczące jego stanu zdrowia, chorób przebytych, leków stosowanych przewlekle
i ewentualnej modyfikacji sposobu ich podawania w okresie przed-/około-/i pooperacyjnym.
Proszę o wpis poniżej.
Z wyrazami szacunku,
podpis,
pieczątka
podpis,
pieczątka lekarza
pediatry / rodzinnego
Wstępna kwalifikacja anestezjologiczna dziecka do planowego zabiegu w znieczuleniu ogólnym.
Pacjent / Pacjentka
został/a wstępnie zakwalifikowany/a do planowego leczenia zabiegowego
NIE został/a zakwalifikowany/a do planowego leczenia zabiegowego
Ocena ryzyka okołooperacyjnego
Klasa ASA 1
Klasa ASA 2
kryteria WYKLUCZAJĄCE z operacji w znieczuleniu ogólnym
klasa ASA 3, 4, 5
choroby krwi, skazy krwotoczne
aktywne zakażenie (szczególnie dróg oddechowych)
niezdiagnozowana / nieskorygowana wada serca
drgawki w wywiadzie w ostatnich 6 miesiącach
hypertermia złośliwa w wywiadzie rodzinnym
Data i podpis anestezjologa