Wniosek o rejestrację sprzętu do amatorskiego połowu ryb

Będzin, dnia……………………….
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
STAROSTA BĘDZIŃSKI
Wydział Środowiska i Leśnictwa
Starostwa Powiatowego w Będzinie
(imię i nazwisko, adres)
Wniosek o rejestrację sprzętu do amatorskiego połowu ryb
Proszę o wpis do rejestru i wydanie zaświadczenia o wpisie do rejestru sprzętu pływającego
słuŜącego do amatorskiego połowu ryb:
…………………………………………………………………………………………………...
(rodzaj sprzętu)
…………………………………………………………………………………………………...
(długość sprzętu)
Niniejszym oświadczam, Ŝe:
1) powyŜsza łódź – ponton stanowi moją własność,
2) znam zasady wędkowania z urządzenia pływającego,
3) biorę pełną odpowiedzialność za stan techniczny sprzętu oraz bezpieczeństwo
znajdujących się na nim osób.
Zgodnie z art. 23 ust. 1 i ust 2 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst jednolity: Dz.U.
z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zmianami) wyraŜam zgodę na przetwarzanie przez Starostwo Powiatowe w Będzinie,
ul. Ignacego Krasickiego 17 moich danych osobowych w celu rejestracji sprzętu pływającego do amatorskiego połowu ryb.
……………………………………………………
(podpis)
Uwagi:
1.
2.
Zgodnie z art. 24 ust. 1 i ust. 2, art. 25 ust. 2 pkt. 5 i art. 36 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia
1997 r. (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, ze zmianami) dane osobowe są przechowywane
i przetwarzane zgodnie z zapisami ustawy.
Zgodnie z ustawą o opłacie skarbowej z dnia 16 listopada 2006 r. (tekst jednolity: Dz.U. z 2012 r., poz. 1282, ze
zmianami) zaświadczenie o wpisie do rejestru sprzętu pływającego do amatorskiego połowu ryb podlega opłacie
skarbowej w wysokości 17 zł.