wrodzona białaczka szpikowa - Neonatologia przez przypadki

WRODZONA BIAŁACZKA
SZPIKOWA
Dr n. med. Dawid Szpecht
Klinika Neonatologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
WYWIAD RODZINNY
 Matka: 38 lat, zdrowa,
 Ojciec: 40 lat, zdrowy,
 CI, PI
 Hbd 40
WYWIAD CIĄŻOWY I OKOŁOPORODOWY
 cięcie cesarskie ze wskazań ostre objawy zagrożenia życia
płodu,
 masa urodzeniowa: 3390g
 ocena w skali Apgar 1’-4; 5’-8
 pH z naczyń pępowinowych: 7.28 (-4.4); 7.35 (-3,7)
Badanie
przedmiotowe:
- zmiany skórne na całym
ciele o charakterze
wybroczyn, zasinień,
guzków podskórnych tzw.
„bluebarry muffin
syndrome”,
-
hepatosplenomegalia,
zaburzenia oddychania w
postaci wciągania
międzyżebrzy, przyczepów
przepony, stękania
wydechowego oraz
bezdechów.
-
„BLUEBERRY MUFFIN SYNDROME”
CO JEST NAJBARDZIEJ PRAWDOPODOBNĄ
PRZYCZYNĄ?
A.
B.
ZAKAŻENIE TORCH
HISTIOCYTOZA KOMÓREK
LANGERHANSA
C.
WRODZONA BIAŁACZKA
„BLUEBERRY MUFFIN SYNDROME”
CO JEST NAJBARDZIEJ PRAWDOPODOBNĄ
PRZYCZYNĄ?
A.
ZAKAŻENIE
TORCH
B.
HISTIOCYTOZA KOMÓREK
LANGERHANSA
C.
WRODZONA BIAŁACZKA
BADANIA DODATKOWE
-
Morfologia: WBC 91.6 G/l; Er 3.21 T/l Htk 0.317 l/l;
Hgb 7.1 mmol/l; PLT 20 G/l
Rozmaz:
Granulocyty pałeczkowate 5%
Granulocyty podzielone 32%
Limfocyty 55%
Monocyty 8%
Erytroblasty
BADANIA DODATKOWE C.D.
-
CRP 0.04 mg/l
Na 138 mmol/l; K 4.9 mmol/l, Ca 2.36 mmol/l; Mg 0.87
mmol/l; chlorki 99.5 mmol/l, fosfor 6.39 mmol/l
Alat 19,5 U/l; Aspat 80.1 U/l
Troponina 0.099 ng/ml
Kwas moczowy 9.3 (norma 2,4-7.0 mg/dl)
LDH 1502 U/l (norma <644 U/l)
Układ krzepnięcia: APTT 37.9s; PT 21s (norma 9.412.5s), INR 1.9 (norma 0.85-1.13), fibrynogen 1.09
g/l (norma 2.0-3.93 g/l)
BADANIA DODATKOWE C.D.
TOXO
- IgM 0.213 – ujemny,
- IgG 0.13 U/ml - ujemny;
CMV
- IgM 0.214 - ujemny,
- IgG 476.5 U/ml - dodatni;
Różyczka
- IgM 0.238 - ujemny,
- IgG 645.7 U/ml - dodatni
BADANIA DODATKOWE C.D.
RÓWNOWAGA KWASOWO-ZASADOWA
11.02
2:05
SIMV
8:29
SIMV
19:55
SIMV
12.02
8:24
NIV
pH
7.347
7.446
7.463
7.264
pCO2
mmHg
28.7
30.6
23.3
55.1
pO2
mmHg
37.5
44.0
44.4
48.1
HCO3
mmol/l
15.4
20.6
16.3
24.4
BE
mmol/l
10.3
-3.5
-7.5
-2.6
BADANIA
DODATKOWE
C.D.
RTG KLATKI
PIERSIOWEJ
I JAMY
BRZUSZNEJ
BADANIA
DODATKOWE
C.D.
USG PRZEZCIEMIENIOW
E
JAKIE POSTĘPOWANIE W DALSZEJ
KOLEJNOŚCI?

A. antybiotykoterapia o szerokim spektrum

B. Przetoczenie preparatów krwiopochodnych
(koncentrat krwinek czerwonych i płytkowych,
świeżo mrożone osocze)

C. kroplówki płuczące, alkalizacja moczu, profilaktyka
zespołu lizy guza (Allopurinol, Fasturtec)

JAKIE POSTĘPOWANIE W DALSZEJ
KOLEJNOŚCI?
A. antybiotykoterapia o szerokim spektrum

B.
Przetoczenie
preparatów
krwiopochodnych (koncentrat krwinek
czerwonych i płytkowych, świeżo mrożone
osocze)

C. kroplówki płuczące, alkalizacja moczu,
profilaktyka zespołu lizy guza (Allopurinol,
Fasturtec)
NAKŁUCIE SZPIKU KOSTNEGO
- próba pobrania z kości piszczelowej nie udana
- pobrano 5 ml szpiku kostnego z kolca tylnego
talerza kości biodrowej w celu wykonania:
- mielogramu,
- immunocytofluorymetrii,
- kariotypu oraz badania cytogenetycznego.
WYNIK CYTOFLUOROMETRII
Blasty: 48% o fenotypie: MPO -/+ (2.5%),
CD45+dim (48%), CD117- (2.3%), CD34/+ (5.7%), HLA-DR+ (46%), CD33+bright
(46%), CD13- (3.3%), CD15+ (45%), CD7/+ (17%), CD11b+ (45%), CD64+ (45%),
CD14-/+ (7%), CD 36- (2%), CD4+bright
(46%), CD3+ (40%), CD 19- (0%).
WNIOSEK:Ostra białaczka
szpikowa o aberrantnym
fenotypie AML M5 (brak
ekspresji CD13, CD36) najbliższa
rozpoznaniu
AML M5a z koekspresją
CD3+.
WYNIK BADANIA CYTOGENETYCZNEGO
LT3-ITD,
RUNX1/RUNX1T1(AML1/ETO),
fuzja
genów
ETV6(TEL)/RUNX1(AML1), BCR/ABL1, del7 były nieobecne.
- w 2 dobie życia, noworodka przekazano do Kliniki Onkologii,
Hematologii i Tranplantologii Pediatrycznej Uniwersytetu
Medycznego w Poznaniu w celu dalszego leczenia,
- w 3 dobie życia włączono chemioterapię indukcyjną arabinozyd cytozyny.
- po 3 dobach leczenia progresja choroby, objawy leukastazy
(nadciśnienie płucne, ostra niewydolność nerek),
- w 7 dobie życia zgon noworodka w obrazie zespołu
niewydolności wielonarządowej.
Co neonatolog powinien
wiedzieć na temat ostrej
białaczki wrodzonej?
Wrodzona ostra białaczka
Diagnoza w pierwszych 30 dobach życia,
 Częstość występowania: 1 na 5 milionów żywo
urodzonych noworodków,
 Mniej niż 1% białaczek wieku dziecięcego,
 Ostra białaczka szpikowa (56-64%), ostra
białaczka limfoblastyczna (21-38%), ostra
białaczka bifenotypowa (kilka przypadków
dotychczas opisanych na świecie).

Van der Linden M, Creemers S, Pieters S. Diagnosis and management of neonatal leukaemia. Semin Fetal Neonat Med. 2012; 17(4):
192-195.
Isaacs H Jr. Fetal and Neonatal leukemia. J Pediatr Hematol Oncol 2003; 25(5): 348-361.
Wrodzona ostra białaczka
Objawy kliniczne:
- hepatosplenomegalia (80%)
- limfadenopatia (25%)
- zmiany skórne (‘blueberry muffin syndrome”) (60%)
In utero : hepatosplenomegalia, obrzęk uogólniony płodu,
wielowodzie.
Isaacs H Jr. Fetal and Neonatal leukemia. J Pediatr Hematol Oncol 2003; 25(5): 348-361.
Pansy J, Morris N, Resch B. Extensive bluebarry muffin rush in neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2015;
100(2): F115.
Wrodzona ostra białaczka
W badaniach laboratoryjnych:
- Hiperleukocytoza powyżej 50 G/l u 85% noworodków z
ALL i 49% z AML,
- Możliwa leukopenia u pacjentów z t (1; 22).
U pacjentów z hiperleukocytozą możliwe objawy leukastazy:
niewydolność oddechowa i krążenia, cechy nadciśnienia
płucnego, niewydolność nerek, objawy neurologiczne.
- niedokrwistość,
- małopłytkowość.
Van der Linden M, Creemers S, Pieters S. Diagnosis and management of neonatal leukaemia. Semin Fetal Neonat Med. 2012; 17(4):
192-195.
Isaacs H Jr. Fetal and Neonatal leukemia. J Pediatr Hematol Oncol 2003; 25(5): 348-361.
Wrodzona ostra białaczka szpikowa
Najczęściej monoblastyczna -wg klasyfikacji FAB AML M5,
rzadziej mielomocytarna typ M4.
- Najczęściej t(11;19) (q23;p13) i t(9;11)(p21;q23).
-
-
AML M7 najczęściej wśród dzieci z trisomią 21 pary
chromosomów, wtórnie do przejściowego zespołu
mieloproliferacyjnego.
Van der Linden M, Creemers S, Pieters S. Diagnosis and management of neonatal leukaemia.
Semin Fetal Neonat Med. 2012; 17(4): 192-195.
Isaacs H Jr. Fetal and Neonatal leukemia. J Pediatr Hematol Oncol 2003; 25(5): 348-361.
Wrodzona ostra białaczka limfoblatyczna



Najczęściej z niedojrzałych limfocytów B.
Z limfocytów T opisany dotychczas 1 przypadek
na świecie.
Najczęściej obecna t(4;11)(q21;q23) lub
t(11;19)(q23;p13).
Van der Linden M, Creemers S, Pieters S. Diagnosis and management of neonatal leukaemia.
Semin Fetal Neonat Med. 2012; 17(4): 192-195.
Isaacs H Jr. Fetal and Neonatal leukemia. J Pediatr Hematol Oncol 2003; 25(5): 348-361.
„BLUEBERRY MUFFIN SYNDROME”
DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA?
A.
ZAKAŻENIE TORCH
B.
HISTIOCYTOZA KOMÓREK LANGERHANSA
C.
SKÓRNA POSTAĆ MASTOCYTOZY
D.
WRODZONA BIAŁACZKA
E.
ZESPÓŁ GUMIASTYCH PĘCHERZYKÓW ZNAMIONOWYCH (ANG. BLUE
RUBBER BLEB NEVUS SYNDROME)
Wrodzona ostra białaczka
Leczenie do czasu przekazania do Kliniki Onkologii
Dziecięcej obejmuje:




antybiotykoterapię o szerokim spektrum,
przetoczenie preparatów krwiopochodnych (koncentrat
krwinek czerwonych i płytkowych, świeżo mrożone osocze),
kroplówki płuczące, alkalizacja moczu, korekcja zaburzeń
elektrolitowych, profilaktyka zespołu lizy guza (Allopurinol,
Fasturtec),
U pacjentów z hiperleukocytozą >300 G/l należy wykonac
leukaferezę lub transfuzję wymienną!!!
Wrodzona ostra białaczka
Leczenie onkologiczne:
- brak odrębnych protokołów leczenia dla białaczek
wrodzonych,
- ALL wrodzona zgodnie z Interfant-99: pRFS 27%,
- AML wrodzona w oparciu o protokoły dla dzieci starszych:
pRFS 50%, pOS 25%,
- allogeniczna transplantacja komórek krwiotwórczych – ale
brak korzyści w białaczkach wrodzonych z rearanżacją MLL.
Van der Linden M, Creemers S, Pieters S. Diagnosis and management of neonatal leukaemia.
Semin Fetal Neonat Med. 2012; 17(4): 192-195.
Morfologia: WBC 237.95 G/l; Er
2.29 T/l Htk 0.231 l/l; Hgb 4.8
mmol/l; PLT 112 G/l Rozmaz: 60%
form blastycznych
- CRP 123.54 mg/l (<5mg/l), PCT
27.8 ng/ml
-Kwas
moczowy 14.5 (norma 2,47.0 mg/dl)
-LDH
1691 U/l (norma <644 U/l)
-Układ
krzepnięcia: APTT 39.7s; PT
18.5s (norma 9.4-12.5s), INR 1.66
(norma
0.85-1.13),
fibrynogen
3.85g/l (norma 2.0-3.93 g/l)
-- TORCH
ujemny
ROZPOZNANIE: OSTRA
BIAŁACZKA
LIMFOBLASTYCZNA TKOMÓRKOWA
LECZENIE WSTĘPNE: ANT,
kroplówki płuczące, Fasturtec,
transfuzja wymienna (po transfuzji
WBC 27.4 G/l)
Dziękuję za uwagę