Imię i nazwisko osoby niepełnoletniej

Imię i nazwisko osoby niepełnoletniej:
Wypełniony i podpisany formularz
prosimy zeskanować/sfotografować
i dołączyć na stronie rejestracji lub
przesłać na adres e-mail:
[email protected]
Imię, nazwisko i telefon komórkowy
opiekuna na czas Europejskiego
Forum Młodych 2015 (O ile dziecko
przyjeżdża z opiekunem):
lub pocztą na adres:
Sekretariat Wspólnoty Emmanuel
ul. Barska 2, 02-315 Warszawa
tel/fax +48 22 668 70 84
Zgoda na uczestnictwo osoby niepełnoletniej
Wspólnota Emmanuel we współpracy z Archidiecezją Częstochowską organizuje w Częstochowie w dniach
od 26 do 31 lipca 2015 roku.
Forum Młodych 2015
Informacje na jego temat są zamieszczone w oficjalnych materiałach promocyjnych, dostępnych na stronie
www.forum.emmanuel.info.pl .
Dla osób niepełnoletnich warunkiem koniecznym uczestnictwa w Forum jest uzyskanie zgody opiekuna
prawnego, potwierdzone podpisem na niniejszym dokumencie.
Niepełnoletni/a: ______________________________________, urodzony/a _______________________
Adres: __________________________________________________________________________
Telefon komórkowy na czas Forum: ________________________________________________
Rodzic (Opiekun prawny): ____________________________________________________________________
Adres: _______________________________________________________________________
Numer telefonu: ______________________________________________________________
Opiekun na czas Forum: _________________________________, urodzony/a____________________
Adres: __________________________________________________________________
Numer telefonu komórkowego na czas Forum: ________________________________________
Opiekun prawny składa organizatorom Forum Młodych deklarację prawnie wiążącą:
1.
Jestem zainteresowany/a uczestnictwem osoby niepełnoletniej w Europejskim Forum Młodych 2015
i w związku z tym upoważniam wymienionego wyżej opiekuna na czas Forum do działania w moim imieniu i
przekazuję mu prawo do działania jako opiekunowi osoby niepełnoletniej wyżej wymienionej.
2.
Zapoznałem/am się z programem i celem Europejskiego Forum Młodych 2015 i zgadzam się na nie.
3.
Poinformowałem/am osobę niepełnoletnią, że spożywanie alkoholu, przyjmowanie narkotyków i innych
środków odurzających podczas Europejskiego Forum Młodych 2015 jest surowo zabronione, oraz że organizatorzy
mają prawo zabronić osobie niepełnoletniej uczestnictwa bez wcześniejszego ostrzeżenia w przypadku naruszenia
tego zakazu.
4.
Poinformowałem osobę niepełnoletnią, jak również opiekuna na czas Forum, że ze względów
organizacyjnych osoby niepełnoletnie obowiązuje zakaz odłączania się od grupy bez pozwolenia osoby
odpowiedzialnej.
5.
Jestem świadom/a, że organizatorzy nie biorą odpowiedzialności za osoby niepełnoletnie oraz za szkody,
które mogą ponieść osoby niepełnoletnie podczas w Forum, z wyjątkiem szkód uczynionych naumyślnie. Jestem
świadom/a, że ponoszę odpowiedzialność za wszelkie obrażenia cielesne oraz szkody w mieniu wyrządzone przez
wyżej wymienioną osobę niepełnoletnią.
6.
W razie potrzeby zadowolę wszelkie roszczenia o odszkodowanie wysuwane przez właściciela prywatnej
kwatery, jeśli wyżej wymieniona osoba niepełnoletnia będzie w niej zakwaterowana.
_________________________________
Miejsce, data, podpis
Rodzica (Opiekuna prawnego)
(Pole obowiązkowe)
____________________________________
Miejsce, data, podpis
Opiekuna na czas Forum
(Pole można uzupełnić na początku Forum w Częstochowie.)