docLeczenie odleżyn cz.3
download 
Reklamacja Transkrypt
Leczenie odleżyn cz.3
Nr 1(4), 2009 KWARTALNIK Etiologia i patogeneza powstawania odleżyn Aktualne metody leczenia odleżyn Właściwe zastosowanie nowoczesnych opatrunków ConvaTec Wydawnictwo rekomendowane przez: Słowo przewodnie Spis treści Etiologia i patogeneza powstawania odleżyn......... 4 Drodzy Czytelnicy! Aktualne metody leczenia odleżyn.......................... 7 Pierwsze tegoroczne, a już czwarte w historii wydanie trafia do zainteresowanych tematyką nowoczesnych sposobów leczenia ran przewlekłych. Sukces poprzednich wydań jest swoistego rodzaju motorem napędowym tworzenia kolejnych publikacji. Obecne wydanie poświęcone jest w większości problemom związanym z leczeniem ran odleżynowych. W Polsce ten problem dotyczy co najmniej 280 tysięcy pacjentów. Skala problemu może być jeszcze większa, gdyż kwestia powstawania odleżyn to temat najprościej mówiąc delikatny. Witamy w gronie redagujących kolejnych specjalistów, dziękując im za poświęcenie czasu na przygotowanie materiałów. W bieżącym wydaniu znajdą Państwo między innymi bardzo ciekawy artykuł poświęcony obserwacji i możliwości oceny ciśnienia śródbrzusznego wśród pacjentów wymagających intensywnej terapii. Ponadto chciałbym zwrócić uwagę na artykuł poświęcony właściwemu zastosowaniu wybranych opatrunków w zależności od wskazań i rodzajów ran. Tradycyjnie polecam lekturę dotyczącą ciekawych miejsc; tym razem odwiedzamy Paryż, który każdy z nas choć raz powinien odwiedzić. Fascynacje kulinarne skupiają się na potrawie powszechnie dostępnej w całej Francji; wielbicieli tarty odsyłam do części „Jadło ≠ sadło”. Miniony okres naszej działalności poświęciliśmy na poszerzanie dostępności opatrunków dla pacjenta. Do naszego programu Specjalistycznych Centrów Leczenia Ran, w których można w sposób nowoczesny i skuteczny skorzystać z porad specjalistów, przystąpiły kolejne placówki. Aktualny wykaz tych placówek znajdą Państwo na stronie 18-19 bieżącego wydania „Inforanka”. W wybranych centrach prowadzimy akcję bezpłatnych konsultacji dla pacjentów pod nazwą: „Dzień Leczenia Ran”. Szczegółowy harmonogram jest dostępny w naszym serwisie www.mojarana.pl. Nasz portal społecznościowy www.mojarana.pl, zrzeszający specjalistów i pacjentów zainteresowanych problematyką ran przewlekłych, odnotowuje coraz wyższe wyniki oglądalności, a lista zarejestrowanych użytkowników jest już imponująca. Głęboko wierzymy w ten projekt, gdyż powszechnie wiadomo, że „Nikt nie lubi cierpieć w samotności”. Nasze badania opinii dowodzą, że odosobnienie jest dużym problemem w całym procesie leczenia ran. Korzyści wynikające z rejestracji w serwisie publikujemy na stronie 27. Niezmiennie oczekuję na wszelkie uwagi lub komentarze, które mogą Państwo przesłać mailem na adres [email protected] lub w sposób tradycyjny, pocztą na adres redakcji. Redakcja wykorzysta tę wiedzę w celu podniesienia atrakcyjności naszego pisma. Studia przypadków pielęgniarskich........................11 Parametry doboru antyseptyku w procesie leczenia rany przewlekłej.....................13 Właściwe zastosowanie nowoczesnych opatrunków ConvaTec.......................................... 14 Porównanie kosztów opieki nad pacjentem............17 Ciśnienie śródbrzuszne..........................................19 Specjalistyczne Centra Leczenia Ran.................... 21 Apteki patronackie.............................................. 23 Zakupy opatrunków przez Internet........................ 23 Podróże po dyżurze – PARYŻ................................ 24 Jadło = / sadło . ................................................... 26 100% ConvaTec................................................... 27 Nr 4 (1), 2009 KWARTALNIK Bezpłatny magazyn. Ukazuje się co 3 miesiące od marca 2008 r. Redaktor naczelny: Patryk Martynus Adres redakcji: onvaTec Polska Sp. z o.o. C Al. Armii Ludowej 26, 00-609 Warszawa Prenumerata: Bezpłatną prenumeratę można zamawiać, przesyłając pod adresem redakcji wypełniony kupon dołączony do numeru lub pobrać ze strony www.mojarana.pl. Wydawca: onvaTec Polska Sp. z o.o. C Al. Armii Ludowej 26, 00-609 Warszawa tel. (22) 579 66 50 , faks (22) 579 66 44 © 2009 Copyright by ConvaTec Polska Sp. z o.o. Wszelkie prawa zastrzeżone. Żadna część tego kwartalnika nie może być kopiowana ani odtwarzana w jakiejkolwiek formie i przy użyciu jakichkolwiek środków bez pisemnej zgody Wydawcy. bezpłatna infolinia: 0 800 120 093 e-mail: [email protected] www.convatec.pl 2 Życzę interesującej lektury. Patryk Martynus Brand Manager Wound Therapeutics & Critical Care Szanowni Państwo! Odleżyny to kolejny ważny problem z dziedziny leczenia ran, jaki poruszamy na łamach „Inforanka”. Odleżyna (po łacinie decubitus, od słowa decumbere, co oznacza leżenie) to uszkodzenie skóry powstałe na skutek długotrwałego ucisku. Najczęściej pojawia się u przewlekle chorych w miejscach najbardziej narażonych na kontakt z podłożem, tj. w okolicy kości krzyżowej, pośladków, bioder oraz na piętach i łokciach. Należy pamiętać, że choroby takie jak cukrzyca i miażdżyca w szczególności predysponują do ich wystąpienia. Odleżyny to ogromny problem medyczny i społeczny, niestety często lekceważony nie tylko przez samego chorego, lecz także przez instytucje zajmujące się leczeniem i przeznaczaniem środków na leczenie. Badania epidemiologiczne mówią o bardzo zróżnicowanym poziomie występowania odleżyn w różnych typach opieki nad chorym. I tak w opiece domowej odleżyny mogą pojawiać się u 0-29% chorych, w opiece długoterminowej u 2,3-28% chorych, a w opiece krótkoterminowej u 10-18%. Co ciekawe, na oddziałach intensywnej terapii do odleżyn dochodzi u 8-40% chorych. Ten podwyższony odsetek chorych tłumaczony jest zwiększoną liczbą osób z zaburzeniami immunologicznymi i ze zmniejszoną odpornością organizmu. Patrząc na cytowane powyżej liczby, należałoby sobie zadać pytanie, czy wszystkie nasze oddziały szpitalne oraz chorzy przebywający w domach opieki społecznej, hospicjach i w końcu w domach rodzinnych są wyposażeni w odpowiedni sprzęt przeciwodleżynowy. Już z pobieżnych obserwacji wynika, że odpowiedź na tak postawione pytanie jest negatywna. Tylko niewielka liczba jednostek służby zdrowia i opieki medycznej w Polsce dysponuje odpowiednim sprzętem i wykwalifikowanym personelem. Polskie Towarzystwo Leczenia Ran stara się nie tylko szerzyć wiedzę z tej dziedziny poprzez liczne kursy, szkolenia i sympozja, ale ostatnio podjęło decyzję o opracowaniu wytycznych postępowania w zapobieganiu i leczeniu odleżyn. Aktualnie formowany jest zespół odpowiednich specjalistów z zakresu medycyny i pielęgniarstwa do wypracowania konsensusu w tej ważnej sprawie. Obecny numer „Inforanka” wychodzi naprzeciw działaniom PTLR i na następnych stronach w poszczególnych artykułach omawia właściwe podejście do leczenia odleżyn, podając również nazwy i adresy ośrodków specjalizujących się w tym zagadnieniu. Zachęcam nie tylko bezpośrednio zainteresowanych tym problem do zapoznania się z treścią naszego biuletynu, ale także i tych, którzy dotychczas mniej zwracali uwagę na możliwość występowania odleżyn na swoich oddziałach i u swoich chorych. Życząc miłej lektury, jak zwykle zachęcam Państwa do dzielenia się z nami swoimi doświadczeniami w leczeniu ran w naszym kraju. Arkadiusz Jawień Prezes Polskiego Towarzystwa Leczania Ran Polskie Towarzystwo Leczenia Ran Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej Collegium Medicum im. L. Rydygiera UMK Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. Jana Biziela ul. Ujejskiego 75, 85-168 Bydgoszcz tel. (052) 365 57 82, www.ptlr.pl, e-mail: [email protected] Bydgoszcz 24.02.2009 r. Szanowni Państwo Polskie Towarzystwo Leczenia Ran zdobywa i upowszechnia wiedzę z zakresu leczenia odleżyn, oparzeń oraz ran powstających w wyniku chorób układu żylnego i tętniczego. Celem Towarzystwa jest popularyzowanie nowoczesnych metod leczenia ran z zastosowaniem opatrunków nowej generacji, opracowywanie i wdrażanie standardów właściwego postępowania, a także prowadzenie działalności edukacyjnej poprzez organizowanie sympozjów, konferencji naukowo-szkoleniowych i, co trzy lata, Kongresu PTLR. Uprzejmie informuję, że w dniach 21-24 października 2009 r. w Bydgoszczy odbędzie się: III Kongres Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran z udziałem gości zagranicznych, pod hasłem: „Sztuka Leczenia Ran Przewlekłych”. W imieniu własnym i Zarządu PTLR zapraszam Państwa do udziału w kongresie. Wierzymy, że III Kongres PTLR będzie doskonałą okazją nie tylko do poszerzenia wiedzy i wymiany doświadczeń, ale także utrzymania dobrej tradycji poprzednich spotkań. Planowany przez Zarząd PTLR oraz Komitet Naukowy i Organizacyjny atrakcyjny program naukowy i socjalny powinien te oczekiwania spełnić. Łączę wyrazy szacunku Prezes PTLR Prof. zw. dr hab. med. Arkadiusz Jawień Bezpłatna linia informacyjna: 0-800 120 093 www.ptlr.pl 3 Etiologia i patogeneza powstawania odleżyn dr n. med. Maciej Sopata Odleżyna – to obszar miejscowej martwicy tkanek, powstający na skutek ograniczenia lub przerwania krążenia z powodu ucisku na naczynia krwionośne tkanek miękkich. Dr n. med. Maciej Sopata, Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego, os. Rusa 25A, Poznań 1. DEFINICJA Ucisk występuje pomiędzy wypukłościami kostnymi a podłożem, na którym przebywa pacjent. Proces ten może dotyczyć wszystkich warstw – naskórka, skóry właściwej, tkanki podskórnej, powięzi mięśni, a także struktur podporowych, jak ścięgna, torebki stawowe, stawy i kości. Okolice najbardziej predysponowane do powstawania odleżyn to: • okolice krętarzy • okolica kości krzyżowej • okolice guzów kulszowych • łokcie • pięty • uszy • okolica potyliczna 2.PATOGENEZA POWSTAWANIA ODLEŻYN 2.1 Patogeneza Patomechanizm powstawania odleżyn warunkowany jest przez wiele czynników, jednak jako podstawowe, a zarazem najistotniejsze, uznaje się: • ciśnienie proste • tarcie • boczne siły ścinające Odleżyna powstaje głównie jako efekt dwóch procesów: zamknię- 4 Zdjęcie 1. Odleżyna I stopnia cia światła naczyń krwionośnych przez ciśnienie działające z zewnątrz i śródbłonkowych uszkodzeń w mikrokrążeniu spowodowanych siłami ścinającymi. Te dwa procesy, w praktyce często zachodzące jednocześnie, powodują serię patofizjologicznych zmian prowadzących do uszkodzenia skóry i pojawienia się odleżyny. Często dołącza się do tego tarcie, które może bezpośrednio uszkadzać skórę. Nie do końca jednak wiadomo, dlaczego u jednego chorego odleżyny powstają, a u innego w podobnych warunkach nie. Pod uwagę bierze się wielkość i czas trwania ciśnienia działającego na skórę oraz wrażliwość skóry i struktur niżej położonych poddanych jego działaniu. W patogenezie odleżyn ważne jest zarówno długotrwałe działanie niskiego ciśnienia, jak i nawet krótkotrwałe działanie wysokiego ciśnienia. Zdjęcie 2. Odleżyna II stopnia Do uszkodzenia skóry może również dojść w wyniku powtarzającego się ucisku przekraczającego średnie ciśnienie w naczyniach włosowatych skóry, powodujące uszkodzenie śródbłonka i zakrzepy płytkowe. Nawet umiarkowany ucisk, nieprzekraczający granic fizjologicznych, jeżeli się często powtarza, może spowodować uszkodzenie skóry. W świetle obecnych badań i dowodów nie jest słuszne przekonanie, że ciśnienie 35 mm Hg jest kluczową wartością, powyżej której następuje niedokrwienie i martwica tkanek. Zwraca się uwagę na każde ciśnienie, o każdej wartości i każdym czasie trwania. Drugim czynnikiem odpowiadającym za powstanie odleżyny są siły ścinające. W odróżnieniu od ciśnienia działającego prostopadle do powierzchni skóry, działają one w płaszczyźnie równoległej i powodują jej przesuwanie względem struktur położonych głębiej. Niemożliwe jest, by te dwie siły występowały oddzielnie. Efektem tego jest zamknięcie dopływu krwi do rozległych obszarów skóry, co ma gorsze skutki niż ucisk prostopadły. Siły ścinające działają np. u chorego unieruchomionego, leżącego na wznak na łóżku z uniesioną górną częścią ciała. CZYNNIKI WEWNĘTRZNE /specyficzne dla pacjenta/ Zdjęcie 3. Odleżyna III stopnia Istnieje szereg zewnętrznych i wewnętrznych czynników predysponujących, które zmniejszają indywidualną tolerancję skóry na działające siły. Prezentuje je tabela 1. 2.2CZYNNIKI ZEWNĘTRZNE Są to opisywane wcześniej czynniki pochodzące z otoczenia pacjenta: ciśnienie proste, tarcie i siły ścinające, jak również stan skóry, np. skóra drażniona przez wilgoć przy nietrzymaniu moczu czy stolca. 2.3 CZYNNIKI WEWNĘTRZNE Są to czynniki specyficzne dla indywidualnego chorego. Upośledzają one zdolność skóry do odpowiedzi na działające siły, wpływając na czucie, przepływy tkankowe i metabolizm skóry. Należą do nich: stan zdrowia i odżywienia, typ budowy ciała, ruchomość, nietrzymanie moczu i stolca, czynniki neurologiczne, np. zaburzenia czucia, czynniki naczyniowe, np. cukrzyca i miażdżyca. Stan ogólny i odżywienie – są kluczowe dla procesów zachodzących w organizmie, w tym szczególnie dla prawidłowego metabolizmu tkanek. Złe odżywienie hamuje procesy naprawy tkankowej i powoduje również, że tkanka jest mniej odporna na uszkodzenie. Wyniszczony pacjent, u którego obserwujemy zanik tkanki podskórnej, jest bardziej zagrożony ryzykiem powstania odleżyn, szczególnie w miejscach wyniosłości kostnych. • stan ogólny i odżywienie • typ budowy – np. otyłość, wyniszczenie • ruchomość – ograniczenie ruchomości, niedowłady • nietrzymanie moczu lub stolca • czynniki neurologiczne – brak czucia bólu, ucisku, rozciągania itp. • czynniki naczyniowe – cukrzyca, miażdżyca, niewydolność krążenia, PChOP CZYNNIKI ZEWNĘTRZNE /otoczenie pacjenta/ • ciśnienie – czas trwania i jego wielkość • tarcie i siły ścinające – szczególnie u chorych z wrażliwą skórą • stan skóry – uszkodzenia przez nietrzymanie moczu lub kału Tabela 1. Niektóre czynniki wpływające na powstawanie odleżyn Typ budowy – jest ważny zarówno u pacjenta wyniszczonego, gdzie istnieje większy nacisk w miejscach wyniosłości kostnych i ścięgien, jak i u pacjenta otyłego, który może lepiej jest chroniony przed uciskiem, lecz istnieje większe ryzyko pojawienia się sił ścinających i problemów z prowadzeniem odpowiedniej profilaktyki. Ograniczenie ruchomości chorego – powoduje brak pojawiającej się spon- Zdjęcie 5. Odleżyna V stopnia tanicznie redystrybucji ciśnienia w miejCzynniki neurologiczne i naczyscach ucisku i jest przyczyną większego niowe – powodują zaburzenia w skózagrożenia rozwoju odleżyn w tych rze i w mięśniach, wpływają na ich miejscach. funkcjonowanie i perfuzję tkankową, co u pacjentów np. z SM, po wylewach, z uszkodzeniem rdzenia, cukrzycą, miażdżycą czy niewydolnością krążenia, powoduje szczególnie wysokie ryzyko rozwoju odleżyn. Wpływ tych czynników na powstawanie odleżyn nie jest dostatecznie wyjaśniony i wymaga dalszych badań. Jakkolwiek ciśnienie i siły ścinające są ciągle uznawane za główną przyczynę uszkodzenia tkanek i powstawania odleżyn, to analiza ich roli oraz Zdjęcie 4. Odleżyna IV stopnia obecność i wpływ innych czynników Nietrzymanie moczu lub stolca – predysponujących, wskazuje na wiemoże powodować macerację skóry, loczynnikowość i wielowymiarowość co powoduje jej chemiczne i mecha- tego procesu. niczne uszkodzenie i może być też przyczyną infekcji, szczególnie wtedy, gdy działa tarcie i występują siły ścinające. 5 www.convatec.pl Przekonaj się, co Versiva®XC™ może zrobić dla Twoich pacjentów Unikalny żelujący opatrunek Versiva®XC™ Anatomiczne kształty dostosowane do rany odleżynowej na kości krzyżowej i na pięcie. łączy łatwość stosowania opatrunków piankowych z korzyściami technologii Hydrofiber® firmy ConvaTec • chroni skórę wokół rany – zmniejsza ryzyko maceracji 1 • poprawia komfort – zmniejsza uczucie bólu w czasie pozostawania opatrunku na ranie i przy zmianie opatrunku 2 Piśmiennictwo: 1. Cutting KF, White RJ. Maceration of the skin and wound bed 1: its nature and causes. J Wound Care 2002; 11 (7): 275-278. 2. Moffat CJ, Franks PJ, Hollinworth H. Understanding wound pain and trauma: an international perspective. European Wound Management Society Position Document: Pain at wound dressing changes. London, UK: Medical Education Partnership Ltd.; 2002; 2-7. 6tel. (22) 579 66 50, faks (22) 579 66 44 ConvaTec Polska Sp. z o.o., Al. Armii Ludowej 26, 00-609 Warszawa bezpłatna infolinia: 0 800 120 093, e-mail: [email protected], www.convatec.pl Aktualne metody leczenia odleżyn dr n. med. Maciej Sopata W celu prawidłowego leczenia odleżyn należy znać ich podział. Dr n. med. Maciej Sopata Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego, os. Rusa 25A, Poznań 1. Podział odleżyn W praktyce klinicznej za najbardziej użyteczny uważam 5-stopniowy podział wg Torrance'a: Stopień I – blednące zaczerwienienie – reaktywne przekrwienie i zaczerwienienie w odpowiedzi na działające ciśnienie. Lekki ucisk palcem powoduje zblednięcie zaczerwienienia, co wskazuje, że mikrokrążenie jest jeszcze nieuszkodzone. Stopień II – nieblednące zaczerwienienie – rumień utrzymuje się po zniesieniu ucisku. Spowodowane jest to uszkodzeniem mikrokrążenia, zapaleniem i obrzękiem tkanek. Może pojawić się powierzchniowy obrzęk, uszkodzenie naskórka i pęcherze. Zwykle towarzyszy temu ból. Stopień III – uszkodzenie pełnej grubości skór y do granicy z tkanką podskórną. Brzegi rany są dobrze odgraniczone, otoczone obrzękiem i rumieniem. Dno rany jest wypełnione czerwoną ziarniną lub żółtymi masami rozpadających się tkanek. Stopień IV – uszkodzenie obejmuje również tkankę podskórną. Martwica tkanki tłuszczowej spowodowana jest zapaleniem i zakrzepicą małych naczyń. Brzeg odleżyny jest zwykle dobrze odgraniczony, lecz martwica może także dotyczyć tkanek otaczających. Dno może być pokryte czarną martwicą. Stopień V – zaawansowana martwica rozpościera się do powięzi i mięśni. Zniszczenie może także obejmować stawy i kości. Powstają jamy mogące łączyć się ze sobą. W ranie znajdują się rozpadające się masy tkanek i czarna martwica. 2. Opatrunki W 1962 roku Winter, w badaniach nad leczeniem ran skóry niepełnej grubości u świnki morskiej, po raz pierwszy zauważył, że rana pokryta błoną poliuretanową naskórkuje dwukrotnie szybciej w porównaniu z raną pozostawioną na otwartym powietrzu. Badanie Himana i Maibacha opublikowane rok później, przeprowadzone z udziałem ludzi, potwierdzało te spostrzeżenia, lecz wykazało również, że używanie opatrunków utrzymujących wysoką wilgotność może być ograniczone z powodu ryzyka infekcji. Te obserwacje dały początek koncepcji wilgotnego leczenia ran, w tym również ran odleżynowych. Polega ona na zamknięciu gojącej się odleżyny za pomocą specjalnego, półprzepuszczalnego, pochłaniającego nadmiar wysięku opatrunku, co powoduje przyspiesze- nie leczenia o około 50%. Koncepcja ta nie została wprowadzona do praktyki natychmiast. Początkowe doniesienia zdawały się potwierdzać obawy o możliwość infekcji w ranie i krytycznie odnosiły się do tej koncepcji. Kolejne i obecnie publikowane badania dowodzą, że opatrunki półprzepuszczalne nie zwiększają ryzyka infekcji w większości ran przewlekłych i urazowych, zwłaszcza w porównaniu z tradycyjnymi gazowymi opatrunkami przepuszczalnymi, które są jeszcze często używane. W 1979 roku Turner sformułował warunki, jakie powinien spełniać idealny opatrunek. Powinien on: • utrzymywać wysoką wilgotność pomiędzy nim a raną, • usuwać nadmiar wysięku i toksycznych cząstek, • nie przylegać do rany, być nieprzepuszczalnym dla bakterii, • umożliwiać prawidłową wy mianę gazową, • utrzymywać odpowiednią temperaturę bliską temperaturze ciała, • być nietoksyczny i niealer gizujacy, • być łatwy do wymiany i nie uszkadzać nowo powstałych tkanek. W użyciu zwraca się również uwagę na takie cechy, jak możliwość wyboru postaci i wielkości opatrunku, jego odporność na tarcie i uszkodzenia, zdolność do utrzymywania się na ranie, łatwość jego założenia i usunięcia oraz jego koszt. Ta wiedza pozwoliła na rozwój i produkcję różnego rodzaju nowocze- Bezpłatna linia informacyjna: 0-800 120 093 7 snych biologicznych, półsyntetycznych i syntetycznych materiałów opatrunkowych, które służą do leczenia odleżyn oraz innych ran gojących się wtórnie, takich jak: owrzodzenia żylne goleni, stopa cukrzycowa lub rany chirurgiczne. Produkowane obecnie na świecie opatrunki można podzielić na siedem głównych grup: • błony poliuretanowe • hydrokoloidy • hydrożele • gąbki poliuretanowe • dekstranomery • opatrunki alginianowe • inne lub złożone BŁONY PÓŁPRZEPUSZCZALNE OpSite® – Smith & Nephew Tegaderm® – 3M Bioclusive® – Johnson & Johnson HYDROŻELE Aquagel® – Kik Gel IntraSite Gel® – Smith & Nephew Hydrosorb® – Hartmann HYDROKOLOIDY DEKSTRANOMERY ALGINIANY Granuflex® – ConvaTec Comfeel® – Coloplast Hydrocol® – Hartmann Tegasorb® – 3M Debrisan® – Pharmacia Acudex® – Polfa Iodosorb® – Perstorp Pharma KALTOSTAT® – ConvaTec Kaltogel® – ConvaTec Sorbalgon® – Hartmann OPATRUNKI POLIURETANOWE Allevyn® – Smith & Nephew Tielle® – Johnson & Johnson Biatain® – Coloplast Permafoam® – Hartmann INNE/MIESZANE Versiva® XC™ – ConvaTec AQUACEL®, AQUACEL Ag® – ConvaTec Granugel® – ConvaTec Purilon® – Coloplast Nu-Gel® – Johnson & Johnson Actisorb® Silver 220 – Johnson & Johnson Tabela 1. Rodzaje opatrunków 8 Mogą być one stosowane do leczenia odleżyn o każdym stopniu zaawansowania. Ponieważ różnią się jednak budową, a co za tym idzie właściwościami, niezbędna jest ich znajomość w celu zastosowania najbardziej odpowiedniego opatrunku w danej sytuacji klinicznej. Opatrunki te z bardzo dobrym efektem można stosować również do leczenia różnego rodzaju ran gojących się wtórnie – owrzodzeń żylnych goleni, ran chirurgicznych, oparzeń I i II stopnia oraz miejsc po pobraniu przeszczepu. W praktyce szpitalnej i w domu do leczenia odleżyn stosujemy i polecamy klasyfikację opartą na modelu angiel- skim, a nazywaną przez niektórych „systemem kolorowym” – w zależności od etapu gojenia i koloru, jaki ma odleżyna. I tak rany „czarno/brązowe” to te pokryte suchą martwicą, rany „żółte” to te pokryte martwicą rozpływną, rany ziarninujące są „czerwone”, a naskórkujące „różowe”. 3. Model klasyfikacji ran Tabela 2. Model klasyfikacji ran (na następnej stronie). 3.1 Rany „czarne” Odleżyny takie mają charakterystyczny czarny, czasami brązowy kolor, który pochodzi od suchej i twardej lub miękkiej martwicy. Są to głównie odleżyny głębokie IV, a nawet V stopnia. Martwica znajduje się w dnie, na całości rany lub jej części. Często występują w takich odleżynach uchyłki i kieszenie. Naszym celem w leczeniu takiej rany jest oczyszczenie odleżyny poprzez usunięcie lub rozpuszczenie martwicy. Można to wykonać chirurgicznie, ale niezbędne jest posiadanie odpowiedniego sprzętu i doświadczenia. Jest to również czynność, która może być nieprzyjemnie odczuwana przez chorego. Bardzo skuteczną metodą jest oczyszczanie za pomocą antyseptyku – zmienianych dwa razy dziennie gazików nasączanych Octeniseptem. Popularne staje się oczyszczanie za pomocą larw muchy Lucilla sericata, tzw. biochirurgia. Grupą opatrunków mających tutaj zastosowanie są hydrożele, które dzięki wysokiemu uwodnieniu powodują zmiękczanie martwicy i pozwalają na zachodzenie naturalnych procesów autolizy i oczyszczenie odleżyny. Skutecznym opatrunkiem jest żel hydrokoloidowy. Jest to opatrunek powstały z połączenia hydrokoloidu ETAP GOJENIA MARTWICA SUCHA/WILGOTNA MARTWICA ROZPŁYWNA ZADANIE Rozpuszczenie tkanki nekrotycznej, oczyszczenie rany Oczyszczenie rany WYSIĘK CEL Mały lub brak Utrzymanie rany w środowisku wilgotnym Średni Pochłanianie wysięku Obfity Pochłanianie wysięku Średni Utrzymanie wilgotnego środowiska Mały ZIARNINOWANIE NASKÓRKOWANIE Obfity Pochłanianie wysięku Średni Utrzymanie wilgotnego środowiska Mały Stymulacja wzrostu naskórka Pobudzenie i utrzymanie ziarninowania Pobudzenie naskórkowania ZALECANE POSTĘPOWANIE *oczyszczenie chirurgiczne *larwy much *oczyszczenie antyseptykiem np. Octenisept® *hydrożel *hydrokoloid pasta + płytka *żel hydrokoloidowy * opatrunek produkowany w technologii Hydrofiber® *alginiany (sznur lub płytka) *Octenisept® *hydrokoloidy *żel hydrokoloidowy *dekstranomery * opatrunek produkowany w technologii Hydrofiber® *Versiva® XC™ *alginiany sznur lub płytka *Versiva® XC™ *żel hydrokoloidowy *hydrokoloidy *opatrunki poliuretanowe *hydrokoloid supercienki *żel hydrokoloidowy *błona półprzepuszczalna Tabela 2. Model klasyfikacji ran z hydrożelem. Dzięki wysokiemu uwodnieniu hydrożelu (~80% wody) powoduje nasączenie i łatwe oddzielenie martwicy, pozwalając również (dzięki zwiększonym zdolnościom pochłaniającym hydrokoloidu) na dłuższe pozostawanie w ranie. Musi zostać pokryty drugim opatrunkiem. Właściwości oczyszczające mają również hydrokoloidy w postaci pasty, służącej do wypełniania jamy odleżynowej, którą następnie przykrywamy hydrokoloidem w postaci płytki. Na początku, przy dużej ilości wysięku, konieczne jest dokonywanie zmian częściej. 3.2 Rany „żółte” Żółty, czasami przechodzący w biel kolor rany pochodzi od nagromadzonych mas komórek, głównie tłuszczo- wej tkanki podskórnej. Naszym celem leczenia jest oczyszczenie takiej rany. W odleżynach z dużą ilością wysięku bardzo skuteczne są opatrunki hydrowłókniste oparte na technologii Hydrofiber® oraz alginianowe w postaci płytki – na rany płaskie, lub sznura – do ran głębokich. Gdy ilość wysięku w ranie jest średnia lub mała, to dążymy do utrzymania najbardziej optymalnego wilgotnego środowiska. W przeszłości stosowano przy takich ranach chemiczne środki oczyszczające. Należały do nich roztwory podchlorynów, nadtlenek wodoru, 10% NaCl. Są one łatwo dostępne, tanie, ale z badań hodowli tkankowych i doświadczeń z tkankami zwierzęcymi wiadomo, że powodują uszkodzenie nowo powstałych tkanek. Są bardzo szybko dezaktywowane, a otaczająca skóra może ulec podrażnieniu. Może również rozwijać się oporność bakterii na te środki. Najmniej toksycznym środkiem zaakceptowanym do użycia jest roztwór dichlorowodorku octenidyny – Octenisept®. Opatrunkami polecanymi na rany „żółte” są hydrokoloidy lub dekstranomery. Należy tu wymienić także wysoko uwodniony żel hydrokoloidowy, który – dzięki oddawaniu wody do środowiska rany i równoczesnemu pochłanianiu nadmiaru wysięku – utrzymuje swoistą „równowagę wodną”. Żel hydrokoloidowy wymaga pokrycia drugim opatrunkiem pochłaniającym. 9 www.mojarana.pl 3.3 Rany „czerwone” Kolor czerwony oznacza ziarninowanie, czyli fazę wzrostu komórkowego. Z istniejących naczyń krwionośnych nowe naczynia włosowate rozrastają się na zrębie kolagenowym produkowanym przez fibroblasty. Powstająca w ten sposób ziarnina jest jaskrawoczerwona, bardzo delikatna i przy urazie może łatwo krwawić. W tym okresie leczenia stosowane opatrunki powinny tworzyć wilgotne środowisko i pobudzać ziarninowanie. Gdy ilość wysięku jest wysoka, skuteczne są opatrunki hydrowłókniste oparte na technologii Hydrofiber® oraz opatrunki alginianowe. Wymagają pokrycia drugim opatrunkiem pokrywającym, np. hydrokoloidem lub opatrunkiem poliuretanowym. Możemy też zastosować utrzymujący idealny balans wilgoci opatrunek Versiva® XC™. W ranach ze średnią lub małą ilością wysięku możemy stosować hydrokoloidy, opatrunki poliuretanowe, żel hydrokoloidowy lub hydrożele w postaci płytki. Tutaj również możemy użyć opatrunku Versiva® XC™. 3.4 Rany „różowe” Różowy kolor rany odpowiada ostatniemu etapowi gojenia, jakim jest naskórkowanie. Rana, która jest wypełniona ziarniną, pokrywa się naskórkiem wędrującym z brzegów rany i głębiej położonych mieszków włosowych i gruczołów potowych. Naszym celem leczenia jest pobudzenie naskórkowania i jego ochrona. Po zetknięciu się brzegów naskórka dzięki kontaktowemu zahamowaniu komórki naskórka przestają migrować i rozpoczynają się dzielić, prowadząc do odtworzenia pełnej grubości, wielokomórkowego naskórka i zakończenia fazy naskórkowania. Powstaje blizna. 10 Opatrunkiem stwarzającym wilgotne środowisko, w którym zachodzą niczym niezakłócone procesy naskórkowania, jest ponownie żel hydrokoloidowy, pokryty drugim opatrunkiem pokrywającym, np. hydrokoloidem supercienkim lub opatrunkiem poliuretanowym. Zastosowanie w leczeniu ran naskórkujących znajdują również hydrokoloidy supercienkie lub błony poliuretanowe. Hydrokoloid, dzięki cienkiej warstwie aktywnej, ma właściwości pochłaniające i może być stosowany na ranie naskórkującej nawet umiarkowanie wydzielającej. Opatrunkami bardzo przydatnymi w okresie naskórkowania są błony poliuretanowe. Błony poliuretanowe są to cienkie, elastyczne i przezroczyste opatrunki. Strona wewnętrzna błony ma duże właściwości przylepne, co powoduje jej dobre przyleganie do rany i otaczającej skóry. Struktura błony pozwala na swobodne parowanie z powierzchni odleżyny, nie przepuszcza natomiast wody i zanieczyszczeń z zewnątrz. Pod nią zachodzą niczym niezakłócone procesy naskórkowania, a przez przezroczystą powierzchnię błony można dokładnie obserwować procesy gojenia. W odpowiednich warunkach błonę można wymieniać nawet co 10 dni. Ponieważ jednak błona poliuretanowa nie ma właściwości pochłaniających, gromadzący się wysięk może być przyczyną jej wcześniejszego zsunięcia lub może powodować konieczność wcześniejszej wymiany. 4. Podsumowanie Przedstawiony powyżej system klasyfikacji ran służy najbardziej właściwemu i optymalnemu stosowaniu dość już szerokiej gamy opatrunków obecnych na naszym rynku. Jest to system pozwalający na użycie opatrunku dosto- sowanego do konkretnego stopnia odleżyn. Jest on prosty do zastosowania zarówno w szpitalu, jak i w domu. Pomimo coraz szerszej wiedzy i nowoczesnej literatury dostępnej w naszym kraju, jeszcze często są stosowane przestarzałe i niewłaściwe metody leczenia odleżyn przy pomocy tradycyjnych opatrunków gazowych. Smutny jest również fakt, że tylko niewielka część nowoczesnych opatrunków jest dostępna z 50% odpłatnością. Większość jest pełnopłatna, co dla chorego leczonego w domu może stanowić znaczne ograniczenie ich użycia. Chciałbym jeszcze raz zaznaczyć, że poniższa praca omawia sposoby zachowawczego leczenia odleżyn. Powinno ono być stosowane we wczesnym okresie zaawansowania odleżyny I, II lub III stopnia. Odleżyny głębokie w miarę możliwości, powinny być leczone operacyjnie. Leczenie zachowawcze trwa wtedy miesiącami i jest wtedy faktycznie powodem wzrostu kosztów leczenia. Sprostowanie W poprzednim numerze „ Inforanka” – nr 3(3), 2008 – do artykułu pani Mirosław y Mł ynarc zuk w dziale „Studia przypadków pielęgniarskich” wkradł się błąd. Ostatni punkt na stronie 8 powinien wyglądać następująco: „Ucieplenie w okolicy rany o 2°C wyższe w porównaniu z pomiarem w miejscach symetrycznych, na przeciwległej kończynie.” Studia przypadków pielęgniarskich Elżbieta Tomaszewska, pielęgniarka, Poradnia Medycyny Paliatywnej – Poradnia Leczenia Ran, Hospicjum Palium, os. Rusa 25A, Poznań. Pacjentka K. L., 78 lat, rasy białej, chora na cukrzycę i nadciśnienie tętnicze, z rozpoznaniem udaru mózgu, z lewostronnym niedowładem. Stan ogólny pacjentki średnio ciężki, leżąca, niezdolna do zmiany pozycji, przytomna, z afazją ruchową, reaguje na imię i nazwisko. Spędziła w szpitalu na Oddziale Neurologicznym 4 tygodnie, głównie w pozycji leżącej na plecach. Następnie pacjentka została przyjęta na Oddział Medycyny Paliatywnej. RANA Otwarta rana pełnej grubości skóry w okolicy krzyżowej o wielkości 48 mm x 43 mm i głębokości 11 mm, rozciągająca się w kierunku tkanki podskórnej. W dnie rany obszary żółtej, rozpływnej martwicy i zlepów włóknika, bez intensywnego zapachu. Na obrzeżu rany tkanka ziarninowa. Brzegi rany podminowane, niezwiązane z dnem rany. – Wysięk o charakterze surowiczym w ilości umiarkowanej. – Skóra w okolicy rany zaczerwieniona. – Słaby ból podczas zmiany opatrunku (VAS 2). – Ostatnio leczona gazikami nasączonymi Polseptolem, zmienianymi 2 razy dziennie. – Brak cech gojenia rany, wykonano zdjęcie (26.06.2006 r.). DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA – Przerwanie ciągłości skóry na całej jej grubości. – Brak cech infekcji rany. – Niewielki ból podczas zmiany opatrunków. OPIEKA – Zastosowanie leczenia mającego na celu oczyszczenie rany i likwi dację bólu. – Zastosowanie leków przeciw bólowych w celu zmniejszenia bólu. – Zastosowanie nowoczesnych metod profilaktyki przeciwodleżynowej. – Zastosowanie środków mają- – cych na celu poprawienie stanu skóry wokół rany. Higiena i codzienna ocena skutec zności prof ilak t yki przeciwodleżynowej. CEL – Oczyścić ranę. – Zapobiec ewentualnej infekcji rany. – Zmniejszyć dolegliwości bólowe. – Doprowadzić do zagojenia rany. – Prowadzić prawidłową profilaktykę przeciwodleżynową. – Poprawić jakość życia pacjentki. LECZENIE – Leczeniem z wyboru jest zastosowanie środka powodującego oczyszczanie rany – Octenisept® oraz zmiana opatrunku 3 razy dziennie. Codzienna obserwacja rany ze względu na proces oczyszczania. – Pielęgnacja skóry wokół rany – Barrier Cream (Tena). – Profilaktyka przeciwodleżynowa. – Prowadzenie prawidłowego odżywiania i suplementacji witaminy C. PRZEBIEG PROCESU GOJENIA SIĘ RANY – Po 1. tygodniu zaobserwowano oczyszczenie dna rany, jaskrawo czerwoną, czystą ziarninę z dwoma zlepami włóknika, nieznaczne zwiększenie długości i głębokości rany po oczyszczeniu. – Przejście na leczenie opatrunkami hydrokoloidowymi – Granuflex® Pasta pokryty płytką. – Po 8 tygodniach całkowite oczyszczenie rany, żywe ziarninowanie od dna, mała ilość wysięku. Utrzymano leczenie opatrunkami hydrokoloidowymi zmienianymi co 3-4 dni. – Po 12 i 16 tygodniach intensywne ziarninowanie, naskórkowanie, obkurczanie rany, zmniejszenie jej wymiarów. – Leczenie opatrunkiem hydro- ko l o i d o w y m G r a n u f l e x ® kontynuowano do wyleczenia rany (tydzień 19.). PRAKTYCZNE PORADY – Bardzo ważna jest edukacja pacjenta i jego rodziny z zakresu higieny i prowadzenia działań profilaktycznych, zapobiegających nawrotom i nowym odleżynom. – Stosowanie skutecznej profilaktyki przeciwodleżynowej (zmiany pozycji, podpórki, materac przeciwodleżynowy). Zdjęcie 1. Przyjęcie Zdjęcie 2. Tydzień 1. Zdjęcie 3. Tydzień 8. Tabela obserwacji pacjentki K. L., 78 lat. tydzień długość ziarnina wysięk rodzaj przyjęcie 4,8 cm szerokość głębokość martwica 4,3 cm 1,1 cm 30% 70% umiarkowany sur 1. 5,0 cm 4,2 cm 1,2 cm 0% 90% umiarkowany sur 8. 4,6 cm 2,8 cm 0,7 cm 0% 100% mały sur 12. 4,2 cm 1,9 cm 0,4 cm 0% 100% śladowy sur 16. 2,2 cm 0.7 cm 0,2 cm 0% 100% śladowy sur www.mojarana.pl Zdjęcie 4. Tydzień 12. Zdjęcie 5. Tydzień 16. 11 1 1 2 2 2 1 ConvaTec Polska Sp. z o.o., Al. Armii Ludowej 26, 00-609 Warszawa ®/TM oznaczają zarejestrowane znaki towarowe ConvaTec Inc. Prawa autorskie – © 2009 ConvaTec. Piśmiennictwo: 1. Van Rijswijk. Ingredient-based wound dressing classification. JOWC 15: 1; 2006. 2. World Union of Healing Societies (WUWHS) Principles of best practice: Wound Exudate and the role of dressings: A consensus document. London MEP Ltd. 2007. Parametry doboru antyseptyku w procesie leczenia rany przewlekłej mgr farmacji Marzena Korbecka Rany przewlekłe to problem dotyczący coraz większej części społeczeństwa. Rany te mogą powodować ból i dyskomfort chorego trwający tygodniami, a nawet miesiącami. Niewłaściwe leczenie ran skutkuje nie tylko wydłużeniem procesu gojenia, lecz także powiększeniem samej rany, dlatego tak ważnym wydaje się zarówno ustawiczne podnoszenie kwalifikacji personelu, jak i edukowanie pacjentów oraz poszukiwanie skutecznych metod leczenia. Jednym z istotnych problemów w leczeniu ran jest zakażenie lub zanieczyszczenie rany drobnoustrojami. Szczególnie niebezpieczna sytuacja ma miejsce wtedy, gdy infekcja rany spowodowana jest bakteriami opornymi na antybiotyki. Jak udowodniono w licznych badaniach, zastosowanie mają tu nie tylko hydrowłókniste opatrunki ze srebrem jonowym o szerokim spektrum działania, lecz także konieczne jest zastosowanie skutecznego antyseptyku o działaniu miejscowym. Podręczniki zalecają stosowanie środków ant ysept ycznych w yłącznie w przypadkach już stwierdzonego zakażenia rany. Przyczyn takiego zalecenia należy upatrywać w doświadczeniu i przyjęciu założenia, że środki antyseptyczne negatywnie wpływają na proces gojenia w ranie, ponieważ stanowią przeszkodę w tworzeniu się nowych komórek. Rzeczywiście zarzut ten dotyczy wielu środków antyseptycznych używanych w dotychczasowej terapii leczenia rany. Stosowanie tzw. tradycyjnego leczenia ran i rutynowe stosowanie antybiotyków, rivanolu, wody utlenionej, kwasu bornego, chloraminy, chlorheksydyny, fioletu krystalicznego na ich powierzchnię nie należy do działań godnych polecenia – nie gwarantują one sukcesu terapeutycznego, a na dodatek często powodują zahamowanie procesu gojenia w ranie. Wybierając preparat antyseptyczny, powinniśmy się kierować przede wszystkim zasadą „Primum non nocere” („Po pierwsze nie szkodzić”). Antyseptyk stosowany w terapii leczenia rany powinien być prawidłowo dopuszczony do obrotu na rynku – zgodnie z prawem obowiązującym w naszym kraju powinien być zarejestrowany jako produkt leczniczy (lek). Tylko taka rejestracja i związane z nią informacje o produkcie dają gwarancję, że zostały przeprowadzone rzetelne badania kliniczne, które potwierdzają skuteczność leczniczą oraz brak skutków ubocznych, w tym toksycznych odczynów. Ponadto gwarantuje ona bezpieczeństwo pacjentowi i personelowi medycznemu również ze strony odpowiedzialności zawodowej za wykonywane czynności. Środek antyseptyczny stosowany w leczeniu ran nie powinien… –zaburzać procesów gojenia w ranie –zawierać substancji toksycznych (nie tylko dotyczy to substancji czynnych, ale także substancji występujących często jako środki konserwujące) WSKAZANIA Zagrożenie zakażeniem rany –powodować reakcji oporności na drobnoustroje –powodować uszkodzenia tkanki otaczającej ranę – powodować bólu Powinien… –stwarzać możliwość łączenia z opatrunkiem na ranę –posiadać szerokie spektrum działania mikrobójczego – penetrować i usuwać biofilm bakteryjny – być gotowy do użycia z moż liwością rozcieńczenia – być bezbarwny –nadawać się do długotrwałego stosowania bez jednoczesnego wywołania skutków ubocznych i utraty skuteczności – posidać dopuszczenie do obrotu jako produkt lecznczy. Nowoczesny środek antyseptyczny działa na wielu płaszczyznach profilaktycznie, leczniczo, nie zaburzając naturalnego procesu tworzenia się nowych komórek w ranie. Niewiele jest takich produktów na rynku – spełniających większość z oczekiwanych parametrów. Do takich nowoczesnych antyseptyków zalicza się dostępny od kliku lat preparat na bazie octenidyny, który ponownie został zarejestrowany jako produkt leczniczy (lek) pod nazwą handlową Octenisept®. Na koniec chciałabym przedstawić wskazania do zastosowania antyseptycznego produktu Octenisept® w leczeniu ran (tabela 1.). DEFINICJA – naloty na powierzchni rany – niekorzystne warunki zmiany opatrunku –ryzko manipulacji pacjenta w obrębie opatrunku – trudne warunki higieniczne Podejrzenie zakażenia rany – klasyczne miejscowe objawy zakażenia i brak mikrobiologicznie potwierdzonej obecności drobnoustrojów Zakażenie rany – klasyczne miejscowe objawy zakażenia i potwierdzona mikrobiologicznie obecność drobnoustrojów Tabela 1. 13 www.convatec.pl Właściwe zastosowanie nowoczesnych opatrunków ConvaTec Rozwój kategorii nowoczesnych opatrunków umożliwia chorym z ranami przewlekłymi swobodny ich wybór. Jest jednak niezwykle ważne, aby specjaliści tak dobierali i rekomendowali zastosowanie poszczególnych opatrunków, by były one używane zgodnie ze wskazaniami i zaleceniami producentów. Powszechnie wiadomo, że każdy z opatrunków dostępnych na rynku spełnia różne funkcje i tylko właściwe zastosowanie w zależności od poziomu wysięku, stanu rany (martwica, infekcja itd.) czy etapu gojenia przyniesie oczekiwane rezultaty terapeutyczne. Dalece niekorzystne jest mylenie opatrunków o bardzo zbliżonej nazwie, ale spełniających zupełnie inne funkcje. Sytuacja ta jest również niekorzystna dla chorego, gdyż z powyższych powodów wielokrotnie dochodzi do zamiany tych produktów. Powstaje zatem pytanie: jak uniknąć niewłaściwego zastosowania opatrunków? Pierwszym kryterium oceny rany powinien być rodzaj wysięku. W zależności od jego intensywności i czynników takich jak zakażenie czy obecność martwicy lekarz lub pielęgniarka prowadząca pacjenta powinni zadecydować o doborze opatrunku. Ma to kolosalne znaczenie w przypadku zalegania wysięku na powierzchni rany. Niska chłonność opatrunku (lub wręcz jej brak) będzie sprzyjała występowaniu krytycznej kolonizacji bakteryjnej, infekcji, by w finale doprowadzić do uszkodzenia zdrowej skóry wokół rany (maceracja). W wielu ranach mamy do czynienia z umiarkowanym i obfitym poziomem wysięku. Odpowiednim zatem postępo- waniem będzie zastosowanie opatrunków mających zdolności pochłaniania wysięku i zatrzymywania go w swojej strukturze. Przykładem takich opatrunków będą opatrunki produkowane przy użyciu technologii Hydrofiber®. Do nich zaliczany jest AQUACEL®. Opatrunek ten zbudowany jest z chłonnych hydrowłókien, które w kontakcie z wysiękiem zamieniają się w koherentny żel, wiążąc skutecznie wysięk i zatrzymując go wewnątrz własnych struktur. Gdy szkodliwe składniki wysięku są izolowane, nie dochodzi do jego zalegania na powierzchni rany, co zmniejsza ryzyko kolonizacji bakteryjnej i sprzyja przyspieszeniu ziarninowania. AQUACEL® powinien być zastosowany, gdy ilość wysięku przewyższa zdolności chłonne opatrunku hydrokoloidowego (Granuflex®). Gdy doprowadzimy ranę do oczyszczenia z martwicy suchej (chirurgicznie lub wspomagając procesy autolityczne np. opatrunkiem Granugel®), zazwyczaj warto zastosować opatrunek AQUACEL®. W przypadku pojawienia się cech zakażenia lub wystąpienia ryzyka kolonizacji bakteryjnej rozwiązaniem optymalnym będzie zastosowanie kolejnego opatrunku opartego na technologii Hydrofiber®, z aktywnymi jonami srebra – AQUACEL® Ag. Zmiana lub usuwanie opatrunków są bardzo łatwe, gdyż bez problemu zdejmiemy je z rany. W nielicznych przypadkach zbyt mocnego przylegania do łożyska rany 14 14 ®/TM oznacza zarejestrowany znak towarowy ConvaTec Inc. Prawa autorskie – © 2008 ConvaTec. Patryk Martynus Brand Manager Wound Therapeutics & Critical Care możemy zwilżyć opatrunek roztworem soli fizjologicznej lub płynem antyseptycznym zawierającym roztwór octenidyny (Octenisept®). W ranach suchych należy dążyć do nawilżenia powierzchni rany i doprowadzić do jej oczyszczenia. W tej sytuacji stosuje się opatrunki wysoce uwodnione, w postaci żelu. Przykładem takiego opatrunku będzie Granugel® lub inny opatrunek (często mylony z opatrunkiem AQUACEL® z powodu bardzo podobnej nazwy), który jest wysoko uwodnionym żelem w formie płytki podobnej do galaretki. Opatrunki w formie żelu, dzięki wysokiej zawartości wody, zapewniają nawilżenie rany i utrzymują wilgotne środowisko na jej powierzchni. Mają jednak niewielkie właściwości chłonne. Zastosowanie opatrunków w postaci żelu w przypadku rany z umiarkowanym lub obfitym wysiękiem lub z martwicą rozpływną może spowodować niekorzystne skutki, opóźniające proces gojenia się rany. Różnica w działaniu pomiędzy opatrunkami opartymi na technologii Hydrofiber® (AQUACEL®, AQUACEL® Ag czy Versiva®XC™) i tymi w postaci żelu jest BARDZO ISTOTNA. Te pierwsze mają za zadanie chłonąć szkodliwe składniki wysięku i zatrzymywać je we własnych strukturach oraz zapewniać wilgotne środowisko leczenia rany, z kolei te w postaci żelu doprowadzają do nawilżenia łożyska rany, wspierają autolityczne oczyszczenie rany z martwicy lub po prostu nawilżają ranę. Dodatkową zaletą opatrunków opartych na technologii Hydrofiber® (takich jak AQUACEL® czy AQUACEL®Ag) jest możliwość formowania ich w dowolny kształt, co pozwala na zaopatrzenie wielu ran o różnym kształcie i różnej głębokości. Dzięki zamianie w koherentny żel podczas kontaktu z wysiękiem opatrunki te Mając na względzie dobro pacjentów i ułatwienie właściwego zastosowania opatrunków będących w ofercie firmy ConvaTec, chciałbym zarekomendować poniższy schemat. Jeżeli ktokolwiek z Państwa będzie miał wątpliwości, który z opatrunków powinien być zastosowany u danego pacjenta (proszę zwrócić uwagę na istotne różnice w zastosowaniu podobnie nazwanych opatrunków), firma ConvaTec przygotowała odpowiednie materiały W wielu przypadkach warto również zadać sobie pytanie: jakie cechy powinien spełniać idealny opatrunek? Te najczęściej wskazywane przez specjalistów cechy są następujące: •zapewnienie fizjologicznej ciągłości rany •zapewnienie prawidłowej termo regulacji •pochłanianie wysięku •ochrona przed zakażeniem •zapewnienie prawidłowej wymiany gazów Dobór opatrunku Indywidualnie dostosuj do rodzaju rany Uwzględnij przeciwwskazania •zapewnienie optymalnego pH •zapewnienie wilgotnego środowiska •łatwość aplikacji •hipoalergiczność •ekonomiczność dla pacjenta Gdy już ocenimy daną ranę i zdecydujemy się na wybór jednego z opatrunków ConvaTec, warto pamiętać poniższą rekomendację: Mały / umiarkowany wysięk Umiarkowany / intensywny wysięk Rany płytkie edukacyjne dostępne u naszych Przedstawicieli. Wielce zasadne jest twierdzenie, iż nie znajdziemy dwóch takich samych ran. Dlatego też należy zawsze ocenić przyczynę powstania rany, jej podłoże, etap, na którym się znajduje, zanim zdecydujemy się na wybór jakiegokolwiek opatrunku. Opatrunki hydrokoloidowe Rodzina opatrunków Żelujący opatrunek piankowy Rany głębokie idealnie dopasowują się do powierzchni rany, nie pozostawiając pustych przestrzeni, w których może dojść do namnażania bakterii. Możliwe jest dodatkowe zastosowanie opatrunku wtórnego (Granuflex® Extra Thin, Granuflex Signal® czy przylepna Versiva®XC™), co dodatkowo zwiększy możliwości chłonne i ułatwi prawidłowe zarządzanie wysiękiem. Dostosuj do fazy gojenia rany Żel lub pasta Rany zainfekowane / zagrożone infekcją Opatrunki oparte na technologii Hydrofiber® 15 iona n c o 1 a, w zm ska o N wwersja pa 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 , 2 , , Dodatkowe włókna wzmacniające 2 2 ConvaTec Polska Sp. z o.o., Al. Armii Ludowej 26, 00-609 Warszawa ®/TM oznaczają zarejestrowane znaki towarowe ConvaTec Inc. Prawa autorskie – © 2009 ConvaTec Inc. ConvaTec Polska Sp. z o.o., Al. Armii Ludowej 26, 00-609 Warszawa ConvaTec Polska Sp. z o.o., Al. Armii Ludowej 26, 00-609 Warszawa 1. World Union of Healing Societies (WUWHS) Principles of best practice: Wound Exudate and the role of dressings: A consensus document. London MEP Ltd. 2007. 2. Robinson BJ. The use of a Hydrofiber® dressing in wound management. Journal of Wound Care. 2000; 9: 32-34. www.mojarana.pl , 2 2 2 Porównanie kosztów opieki nad pacjentem z nietrzymaniem stolca przy zastosowaniu tradycyjnych metod oraz systemu Flexi-Seal® FMS Dla firmy ConvaTec badzo ważne są głosy naszych Klientów. Często kierujemy się zasadą: „Pielęgniarki mówią, my słuchamy”. To właśnie dzięki takim głosom możemy zaoferować system Flexi-Seal® FMS w nowej, ulepszonej wersji. System Flexi-Seal® FMS został zaproo we w nryzyko jektowany, aby minimalizować z ulep sji er ep w j owe ji n zw ers teraszonej w Port do irygacji oznaczony kolorem niebieskim – ułatwia prawidłowe zastosowanie systemu. ul Nowe opakowanie – mniejsze i zrobione z podlegającego recyklingowi plastiku. uszkodzenia skóry, minimalizować ryzyko wystąpienia zakażenia, eliminować nieprzyjemne zapachy, poprawiać komfort pracy personelu medycznego oraz poprawiać jakość życia pacjentów. W minionym okresie do systemu Flexi-Seal® FMS zostało wprowadzonych kilka zmian. j tera System do kontrolowanej zbiórki stolca Flexi-Seal® FMS ułatwia opiekę nad pacjentem z nietrzymaniem stolca o konsystencji płynnej lub półpłynnej. Stanowi innowacyjne podejście do opieki nad pacjentem, przy jednoczesnym zapewnieniu efektywności cenowej jego zastosowania. Patryk Martynus Brand Manager Wound Therapeutics & Critical Care s z o n ej Miękki, niskociśnieniowy balonik retencyjny – zapewnia komfort pacjentowi, zmniejsza ryzyko uszkodzenia odbytnicy oraz minimalizuje ryzyko kontaktu kału ze skórą pacjenta. Informacja o produkcie – mniejsza i bardziej przyjazna dla użytkownika. j owe ji n zw ers teraszonej w ulep Oznakowana strzykawka. Zaznaczono na niej skalę do 45 ml, co zmniejsza ryzyko ji ers nadmiernego napełnienia balonika ej w n o z i dyskomfortu pacjenta. ps Miękki, elastyczny, silikonowy rękaw odprowadzający zapewnia efektywny przepływ stolca. j owe n zw tera ule Zamknięty worek zbiorczy zapewnia skuteczną zbiórkę stolca. Zużyte materiały / środki wspomagające / wyroby medyczne Opieka nad chorym z nietrzymaniem stolca jest związana z szeregiem kosztów bezpośrednich i pośrednich. W większości przypadków nie zastanawiamy się, jak wiele z tych kosztów wpływa na końcową ocenę efektywności poszczególnych rozwiązań. Materiały i wyroby medyczne: Materiały i środki wspomagające: Koszty pośrednie, takie jak: • podkłady / prześcieradła • pieluchomajtki • rurki, cewniki doodbytnicze • worki do zbiórki stolca • leki regulujące biegunkę • środki do mycia pacjenta • rękawiczki • ubranie ochronne pielęgniarki • środki do pielęgnacji skóry • opatrunki • pralnia • magazynowanie środków • utylizacja zużytych materiałów Najczęściej występujące koszty prezentuje obok grafika 1. Grafika 1. Bezpłatna linia informacyjna: 0-800 120 093 17 Pamiętajmy, że ryzyko powstania odleżyn u pacjenta z nietrzymaniem stolca jest 22-krotnie większe1. Nietrzymanie stolca jest jednym z czynników ryzyka uszkodzenia skóry2. Rzeczą, o której najczęściej zapominamy, są koszty pracy personelu medycznego. •Pielęgniarka w czasie jednej zmiany zajmuje się 3 epizodami nietrzy mania stolca wśród swoich pacjentów oraz asystuje przy kolejnych 3 epizodach (łącznie 9 epizodów na dobę przy zaangażowaniu 2 pielęgniarek). Pielęgniarki najczęściej spędzają około 20 minut przy jednym epizodzie nietrzyma nia stolca. Na podstawie wyników badania rynkowego pośród 20 pielęgniarek OIOM w USA3 stwierdzono, że: Efektywna kontrola i odprowadzanie stolca mogą zmniejszyć koszty związane z opieką nad pacjentem: •mniejsze zużycie materiałów i środków wspomagających •znacznie mniejsze zaangażowanie personelu medycznego • mniejsze ryzyko uszkodzenia skóry i rozwoju infekcji na skutek zabrudzenia stolcem4. Przyjrzyjmy się zestawieniu zużycia niezbędnych środków. Zestawienie zużycia środków niezbędnych do zapewnienia opieki nad 1 chorym z nietrzymaniem płynnego lub półpłynnego stolca* Liczba zużytych jednostek na dobę** Rodzaj środka Zastosowanie tradycyjnych środków Przy zastosowaniu systemu Flexi-Seal® FMS Prześcieradła 1 0 Podkłady 9 1 Pieluchomajtki 9 0 Fartuchy ochronne 18 0 Rękawiczki ochronne 18 2 Środki myjące 9 0 Środki do oczyszczenia rany 9 0 Opatrunki na ranę 1 0 Środki do pielęgnacji skóry 9 0 3 kg 1 kg 360 minut 20 minut Utylizacja odpadów Zaangażowany czas pracy pielęgniarek *Dane uzyskane w trakcie wywiadów w 4 oddziałach intensywnej terapii w Warszawie. **Przy założeniu 9 epizodów nietrzymania stolca i 20 minut pracy każdej zaangażowanej pielęgniarki. Dzięki zastosowaniu systemu Flexi-Seal® FMS możemy znamiennie zmniejszyć koszty związane z opieką nad pacjentem z nietrzymaniem stolca. Szczegóły obrazuje grafika 2. Porównanie całkowitych kosztów opieki nad 10 pacjentami z nietrzymaniem stolca* 16 979 zł Piśmiennictwo: 1.Theaker C. Mannan M. Ives N. Soni N. Risk factors for pressure sores in the critically ill. Anaesthesia. 2000 Mar; 55 (3): 221-4. 2.Brown DS. Perineal dermatitis risk factors: clinical validation of a conceptual framework. Ostomy Wound Manage. 1995 NovDec; 41 (10): 46-8, 50, 52-3. 3.ConvaTec FMS cost-effectiveness study. Prepared by the Lewin Group. 2003. Data on file, ConvaTec. 4.Gray M. Preventing and managing perineal dermatitis: a shared goal for wound and continence care. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2004 Jan-Feb; 31 (1 Suppl): S2-9; quiz S10-2. Review. ®/TM oznaczają zarejestrowane znaki towarowe ConvaTec Inc. Prawa autorskie – © 2009 ConvaTec Inc. 18 18 ®/TM oznacza zarejestrowany znak towarowy ConvaTec Inc. Prawa autorskie – © 2008 ConvaTec. 10 729 zł Tradycyjne środki Grafika 2. Przy wykorzystaniu systemu Flexi-Seal® FMS Ciśnienie śródbrzuszne – nowy istotny klinicznie parametr w praktyce oddziałów dr n. med. Dariusz Onichimowski chirurgicznych i intensywnej terapii W ostatniej dekadzie obserwujemy znaczący wzrost zainteresowania nadciśnieniem śródbrzusznym oraz zespołem ciasnoty śródbrzusznej jako przyczynami zwiększonej śmiertelności wśród pacjentów leczonych na oddziałach chirurgicznych oraz na oddziałach intensywnej terapii. Dr n. med. Dariusz Onichimowski, Ordynator Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Olsztynie Ze względu na stale zwiększa- tość narządów litych i jamistych, jącą się dostępność oprzyrządo- patologie zajmujące miejsce, takie wania do pomiaru ciśnienia śród- jak obrzęk, krew, płyn, guzy, brzusznego, pomiar tego parametru a także stany ograniczające rozstaje się coraz częstszy w prak- szerzanie się powłok jamy brzusztyce klinicznej oddziałów chirur- nej, jak na przykład blizny opagicznych i intensywnej terapii rzeniowe i obrzęk powłok jamy w polskich szpitalach. brzusznej. Ciśnienie śródbrzuszne Stały lub powtarzający się (IAP) to statyczne ciśnienie panu- wzrost IAP powyżej 12 mm Hg jące pomiędzy organami jamy jest określany jako nadciśniebrzusznej. U zdrowych osób nie śródbrzuszne (IAH). Więkwynosi ono około 0-5 mm Hg. szość klinicystów niepokoi ciśnienie U krytycznie chorych pacjentów śródbrzuszne rzędu 20-25 mm Hg. IAP zmienia się w zależności od Taka wartość ciśnienia jest łatwo rodzaju i ciężkości choroby. Pod- wykrywalna poprzez badanie fizyniesienie IAP o więcej niż 15 mm Hg kalne, jako „silnie napięty brzuch”. może spowodować znaczące dys- Jednak wartości badalne w ten funkcje narządów wewnętrznych, sposób znacznie przekraczają a w konsekwencji śmierć pacjenta. poziom ciśnienia, który może Podwyższone ciśnienie śród- powodować dysfunkcję narząbrzuszne jest często spotykane dów. Brak interwencji przy wzrona oddziałach intensywnej tera- ście IAP powyżej 25 mm Hg wiąże pii, dość często także na oddzia- się ze znacznym wzrostem śmiertelłach chirurgicznych. Na ciśnienie to ności. mają bezpośredni wpływ: obję- Nadciśnienie śródbrzuszne poprzez ucisk na przeponę wywołuje spadek czynnościowej pojemności zalegającej płuc, a tym samym zwiększone ryzyko powstawania ognisk niedodmy i na jej podłożu zapalenia płuc. Wzrost ciśnienia śródbrzusznego wywołuje także zmiany w mechanice układu oddechowego utrudniające wentylację zarówno spontaniczną, jak i zastępczą. W zakresie ośrodkowego układu nadciśnienie śródbrzuszne powoduje wzrost ciśnienia śródczaszkowego i spadek przepływu mózgowego. Wzrost ciśnienia śródbrzusznego upośledza także przepływ nerkowy i może prowadzić do spadku diurezy aż do całkowitej anurii. Upośledzenie przepływu w naczyniach krezki spowodowane przez IAH wywołuje z kolei niedokrwienie jelit i nasiloną translokację toksyn i bakterii ze światła jelita. Najczęstszymi przyczynami nadciśnienia śródbrzusznego na oddziałach intensywnej terapii są masywna resuscytacja płynowa po dużych urazach lub oparzeniach oraz niedokrwienie jelit po dużych zabiegach z zakresu chirurgii naczyniowej. W zapewnieniu prawidłowego przepływu krwi w narządach jamy brzusznej istotnym parametrem oprócz ciśnienia śródbrzusznego jest także średnie ciśnienie tętni- 19 www.mojarana.pl cze. Wypadkową obu ciśnień jest brzuszne ciśnienie perfuzyjne (APP). [Brzuszne ciśnienie perfuzyjne (APP) = średnie ciśnienie tętnicze (MAP) minus ciśnienie śródbrzuszne (IAP), APP = MAP - IAP]. Brzuszne ciśnienie perfuzyjne ma większą wartość niż ciśnienie śródbrzuszne, pH krwi tętniczej czy poziom mleczanów we krwi w prognozowaniu dysfunkcji narządów wewnętrznych i rokowaniu przeżycia. Niemożność utrzymania brzusznego ciśnienia perfuzji powyżej 60 mm Hg przez 3 dni jest związane ze zwiększeniem śmiertelności. W przypadku utrzymywania się wysokich wartości ciśnienia śródbrzusznego może dojść do rozwoju brzusznego zespółu kompartmentowego (ACS), określanego także jako zespół ciasnoty śródbrzusznej. Zespół ten jest definiowany jako utrzymujące się ciśnienie śródbrzuszne powyżej 20 mm Hg, powiązane z dysfunkcją lub nie- wydolnością narządów. Najczęstsze dysfunkcje narządów to: kwasica metaboliczna, skąpomocz (pomimo podawania płynów), wzrost prężności dwutlenku węgla we krwi (mimo zwiększonej wentylacji), obniżenie prężności tlenu we krwi niezależne od podawanego tlenu i PEEP, nadciśnienie wewnątrzczaszkowe. Pierwotny zespół ciasnoty śródbrzusznej to stan związany z urazem lub chorobą w jamie brzusznej lub miednicy, który często wymaga interwencji chirurgicznej. Wtórny zespół odnosi się do stanów, których przyczyna nie leży w regionie brzucha czy miednicy, np.: sepsa i związana z nią zwiększona przepuszczalność śródbłonka, oparzenia, stan po masywnej resuscytacji płynowej. Nawrotowy zespół ciasnoty śródbrzusznej odnosi się do sytuacji, gdy powraca on, pomimo uprzedniego leczenia pierwotnego lub wtórnego zespołu. Śmiertelność pacjentów z rozpoznanym zespołem ciasnoty śródbrzusznej sięga 42%. Pewne rozpoznanie możliwe jest jedynie na podstawie pomiaru ciśnienia śródbrzusznego. Badanie fizykalne jest niewystarczające do wykrywania nadciśnienia śródbrzusznego (czułość 40-61%, swoistość 45-76%). World Society of the Abdominal Compartment Syndrome (WSACS) zaleca skriningowe badanie IAP u każdego pacjenta przyjętego na oddział intensywnej terapii. Wykonanie tego pomiaru jest szczególnie zasadne u pacjentów po rozległych zabiegach przeprowadzonych w jamie brzusznej, po urazach jamy brzusznej, pacjentów z objawami zespołu ciasnoty śródbrzusznej (skąpomocz, hipoksja, kwasica metaboliczna) oraz po intensywnej terapii płynowej (> 3000 ml/24 h). Pomiar ciśnienia śródbrzusznego dostarcza dodatkowych informacji dotyczących stanu pacjenta, pomaga w zaplanowaniu poszczególnych strategii leczenia, a także stanowi dodatkową ocenę jego przebiegu. Uraz Obrzęk/płyn Guz Piśmiennictwo: 1. Ivatury R. Abdominal Compartment Syndrom, Landes Bioscience, Georgetown, Texas, 2006. 2. Malbrain M ., Van Regenmor tel N., Cheatham M .L . Abdominal Compar tment in Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine (Vincent J.-L.), Springer 2007; 611-626. 20 Syndrome Specjalistyczne Centra Leczenia Ran W tym miejscu naszego kwartalnika chcielibyśmy z jednej strony przekazać informacje na temat miejsc, które w sposób specjalistyczny opiekują się pacjentami dotkniętymi problemami Województwo dolnośląskie: Gabinet Lekarski Teresa Dziuk-Postułka ul. Tulipanowa 12, 59-220 Legnica tel. 0 601 050 245 pn. i czw., godz.: 17.00-20.00 4. Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką, Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Poradnia Chirurgii Ogólnej ul. Weigla 5, 50-981 Wrocław tel. (071) 766 03 57 rejestracja osobista: – pn.-pt., godz.: 8.00-18.00 rejestracja telefoniczna: – pn.-pt., godz.: 11.00-18.00 Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej ZAWIDAWIE Sp. z o.o. Poradnia Chorób Naczyń ul. Krzywoustego 290, 51-312 Wrocław tel. (071) 326 22 74 pn. i wt., godz.: 15.00-21.00 Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej MULTIMEDICA Poradnia Chirurgii Naczyniowej dr n. med. Krzysztof Szecówka ul. Zakrzowska 19a, 51-318 Wrocław tel. 0 601 740 110 Województwo kujawsko-pomorskie: Szpital Wojewódzki im. dr. J. Biziela Owrzodzenia goleni, Poradnia Leczenia Owrzodzeń Żylnych Goleni przy Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej CM UMK ul. Ujejskiego 75, 85-168 Bydgoszcz tel. (052) 365 56 89 pn.-pt., godz.: 7.00-14.00 Prywatne Centrum Chirurgii Winczakiewicz-Borkiewicz ul. Kołłątaja 10a, 87-100 Toruń tel. (056) 660 09 07 pn.-pt., godz.: 9.00-19.00 Województwo lubelskie: Poradnia Chirurgii Naczyniowej i Angiologii ul. Staszica 11, 20-081 Lublin tel. (081) 532 39 35 Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej MED-SPEC, Poradnia Chirurgiczna ul. Kilińskiego 4, 22-400 Zamość tel. (084) 677 51 36 ran przewlekłych, z drugiej zaś zachęcić lekarzy do współpracy w zakresie tworzenia nowych, profesjonalnych gabinetów leczenia ran. Jeśli zatem profesjonalne leczenie ran przewlekłych jest dla Państwa interesującym tematem, zachęcamy do kontaktu z nami (patr yk.mar t [email protected] lub na nr infolinii 0-800 120 093). Doradzimy, jak stworzyć taki gabinet, zarekomendujemy niezbędne wyposażenie do jego prowadzenia. Będziemy również informować o nowych miejscach w kolejnych wydaniach magazynu, jak i na stronie internetowej www.mojarana.pl. Poniżej rekomendowane przez nas miejsca profesjonalnego leczenia ran: Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej CERTUS Poradnia Chorób Naczyń ul. Kopernika 67/69, 90-553 Łódź tel. (042) 639 88 22 pn.-pt., godz.: 8.00-19.00 Województwo małopolskie: Centrum Medyczne Beluga-Med, Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej – lek. med. Marcin Tusiński ul. Obopólna 4a, 30-069 Kraków tel. (012) 353 45 46 pn. i śr., godz.: 16.00-19.00 Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej MIKOMED Poradnia Chorób Naczyń Obwodowych ul. Traktorowa 13, 91-116 Łódź tel. (042) 655 88 75 pn.-pt., godz.: 8.00-22.00 Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej, Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 2 im. Wojskowej Akademii Medycznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi – Centralny Szpital Weteranów Poradnia Chirurgii Naczyniowej ul. Żeromskiego 113, 90-549 Łódź tel. (042) 639 34 65 pn.-pt., godz.: 8.00-16.00 Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. M. Kopernika Wojewódzka Poradnia Chorób Naczyń Obwodowych ul. Ogrodowa 21, 91-065 Łódź tel. (042) 689 51 13 pn.-pt., godz.: 8.00-15.00 Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. M. Pirogowa Przychodnia Przyszpitalna ul. Wólczańska 195, 90-531 Łódź tel. (042) 636 76 11 w. 212 pn.-pt., godz.: 7.30-15.00 Poradnia Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej ul. Łazarza 14, 31-530 Kraków tel. (012) 424 42 43 pn.-pt., godz.: 8.00-19.00 Poradnia Leczenia Ran Przewlekłych, LUX MED ul. Wadowicka 6, 30-415 Kraków tel. (012) 296 51 51, (012) 296 52 50 wt., godz.: 15.00-18.00, ľ czw., godz.: 15.00-20.00 Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej, Przychodnia Lekarska Specjalista ul. Rusznikarska 17, 31-261 Kraków tel. (012) 423 30 45 pn.-pt., godz.: 8.00-16.00 do rejestracji niezbędne jest skierowanie od lekarza rodzinnego Poradnia Chirurgiczna – lek. med. Janusz Sroga ul. Krzywa 14, 34-300 Nowy Targ tel. 0 601 483 943 pn.-pt., godz.: 15.00-18.00 terminy wizyt prosimy ustalać telefonicznie Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Poradnia chirurgiczna ul. Słomnicka 69, 32-043 Skała tel. (012) 389 10 05 pn. i wt., godz: 15.00-18.00 Województwo lubuskie: Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Obwód Lecznictwa Kolejowego ul. Dworcowa 4, 66-400 Gorzów Wielkopolski tel. (095) 720 46 41 codziennie, godz.: 9.00-12.00 Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Pabianicach Przychodnia Specjalistyczna ul. Jana Pawła II 68, 95-200 Pabianice tel. (042) 225 36 98 pn.-pt., godz.: 7.00-17.00 Poradnia Chirurgiczna – lek. med. Wojciech Król ul. Podgórska 6, 34-100 Wadowice tel. 0 606 455 860 pn.-pt., godz.: 15.00-18.00; terminy wizyt prosimy ustalać telefonicznie Województwo łódzkie: Niepubliczny Specjalistyczny Zakład Opieki Zdrowotnej SALUS Poradnia Specjalistyczna ul. Szpitalna 48, 99-300 Kutno tel. (024) 254 38 68 godz.: 9.00-16.00 Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej, Zespół Poradni ZDROWIE al. Pokoju 7, 98-200 Sieradz tel. (043) 822 19 99 pn.-pt., godz.: 8.00-18.00 Województwo mazowieckie: Centrum Flebologii ul. Witoszyńskiego 5, 03-983 Warszawa tel. (022) 613 62 56 pn.-pt., godz.: 9.00-20.00 21 www.convatec.pl Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej SEP-MED – dr Maciej Koselak ul. Hoża 19, 00-521 Warszawa tel. (022) 628 01 70 pn.-pt., godz.: 9.00-19.00 Poradnia Schorzeń Naczyń al. Legionów 10, 41-902 Bytom tel. (032) 396 44 27 rejestracja: pn.-czw., godz.: 7.15-12.00, pt., godz.: 10.30-13.00 Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Poradnia Stopy Cukrzycowej Poradnia Diabetologiczna ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa tel. (022) 599 10 00 pn.-pt., godz.: 8.00-15.00 Wielospecjalistyczna Poradnia Lekarska SIGMA Poradnia Chirurgiczna ul. Tetmajera 1, 41-933 Bytom tel. (032) 286 52 71 wizyty tylko prywatne pn., godz.: 16.00-20.00 Specjalistyczna Przychodnia Lekarska VITAMED – VITAMED Sp. z o.o. ul. Wileńska 18, 03-416 Warszawa tel. (022) 473 89 37 pn.-pt., godz.: 8.00-19.30 Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej BER-MED w Wieliszewie ul. Niepodległości 85, 05-135 Wieliszew tel. (022) 782 23 85 pn.-pt., godz.: 8.00-20.00 Województwo opolskie: Brzeskie Centrum Medyczne Poradnia Chirurgii Ogólnej ul. Mossora 1, 49-300 Brzeg tel. (077) 444 66 12 pn., godz.: 12.00-14.00, wt., czw. i pt., godz.: 9.00‑11.00, śr., godz.: 12.00-14.00 Prywatna Praktyka Chirurgiczna dr Marek Rak pl. Wolności 11/2, 47-220 Kędzierzyn-Koźle tel. 0 509 420 868 Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej CENTRO-MED Sp. z o.o. Poradnia Chirurgiczna ul. Powstańców Śląskich 9, 47-100 Strzelce Opolskie tel. (077) 461 29 10 wt., godz.: 9.00-15.00 Województwo podkarpackie: Szpital Miejski im. Jana Pawła II Poradnia Chirurgii Naczyniowej ul. Rycerska 4, 35-241 Rzeszów tel. (017) 853 90 31 SP ZOZ Nowa Dęba Poradnia chirurgii ogólnej ul. M.C. Skłodowskiej 1a, 39-460 Nowa Dęba tel. (015) 846 26 51 Województwo podlaskie: Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Pielęgniarek/Położnych Środowiskowych/Rodzinnych s.c. ul. Kościuszki 5a, 16-300 Augustów tel. (087) 643 63 80 ZOZ Hospicjum Domowe ul. Sienkiewicza 53, pok. 109, 15-002 Białystok tel. 0 693 278 231 Województwo śląskie: Szpital Wojewódzki w Bielsku-Białej Poradnia Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej al. Armii Krajowej 101, 43-302 Bielsko-Biała tel. (033) 810 21 35 Szpital Specjalistyczny nr 2 Poradnia Chirurgiczna ul. Batorego 15, 41-902 Bytom tel. (032) 786 15 18 pn.-pt., godz.: 8.00-10.00 rejestracja tylko osobiście Śląski Uniwersytet Medyczny Katedra i Oddział Kliniczny Chorób Wewnętrznych, Angiologii i Medycyny Fizykalnej ul. Batorego 15, 41-902 Bytom tel. (032) 786 16 30 22 Poradnia Chirurgiczna ul. Mirowska 15, 42-202 Częstochowa tel. (034) 370 21 40 pn.-pt., godz.: 8.00-14.00 Wojewódzki Szpital Specjalistyczny Poradnia Chirurgiczna (pokój 216) ul. Bialska 104/118, 42-200 Częstochowa tel. (034) 367 34 24 pn.-pt., godz.: 8.00-14.00, zapisy na tel. w ramach NFZ – dzwonić 10.00-14.00. Prywatne Centrum Diagnostyczno-Lecznicze KOMED Poradnia Chirurgii Naczyniowej ul. Sobieskiego 54, 42-200 Częstochowa tel. (034) 324 61 54 w ramach NFZ: pn.-pt., godz.: 8.00-14.00 terminy wizyt prywatnych prosimy ustalać telefonicznie Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej KOMED Poradnia Chirurgii Ogólnej ul. Bocheńskiego 38c, 40-859 Katowice tel. (032) 254 57 37 Okręgowy Szpital Kolejowy Poradnia Chirurgiczna ul. Panewicka 65, 40-760 Katowice tel. (032) 353 07 92 rejestracja: pn.-pt., godz.: 7.30-14.30 Poradnia Chirurgii Naczyń PHU NAVIMED POL dwa Sp. z o.o. ul. Ziołowa 46, 40-635 Katowice tel. (032) 202 40 25 rejestracja tel. (032) 359 83 25 Wielospecjalistyczna Poradnia Lekarska SYNAPSIS Poradnia Chirurgiczna ul. Czerwińskiego 8, 40-123 Katowice tel. (032) 201 08 38 wizyty tylko prywatne, czw., godz.: 16.00-20.00 Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej SANA Poradnia Chirurgii Ogólnej i Naczyń ul. Wodzisławska 78, 43-200 Pszczyna tel. (032) 212 01 33, (032) 212 04 98 pn., godz.: 9.00-11.00, śr., godz.: 14.30-17.00 Zespół Opieki Zdrowotnej w Pszczynie Poradnia Chirurgii Ogólnej ul. Antesa 11, 43-200 Pszczyna tel. (032) 210 30 21 Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej, Specjalistyczna Pomoc Medyczna Medservice ul. Curie-Skłodowskiej 34, 41-800 Zabrze tel. (032) 271 02 64 pn., godz.: 10.00-15.00, wt. i czw., godz.: 10.00-20.00 Województwo świętokrzyskie: Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej SALWIKO-CHIRURGIA Prywatny Gabinet Chirurgiczny Jacek Salwowski ul. Urzędnicza 16b, 25-729 Kielce tel. 0 603 172 599 rejestracja: 0 661 090 540 pn.-pt., godz.: 15.00-20.00 Województwo warmińsko-mazurskie: 110. Szpital Wojskowy z Przychodnią Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Gabinet Chirurgiczny ul. Komeńskiego 35, 82-300 Elbląg tel. (055) 239 45 02 pn.-pt., godz.: 10.00-14.00 Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Giżycku Przyszpitalna Poradnia Chirurgiczna ul. Bohaterów Westerplatte 4, 11-500 Giżycko tel. (087) 428 54 51 Prywatny Oddział Chirurgii z Poradniami Specjalistycznymi Medicus S.C. ul. Długa 5, 13-300 Nowe Miasto Lubawskie tel. (056) 474 25 57 pn.-pt., godz.: 10.00-18.00 Województwo wielkopolskie: Szpital Wielospecjalistyczny Poradnia chirurgiczna ul. 3 Maja 37, 62-200 Gniezno tel. (061) 426 44 61 wew. 282 pn.-pt., godz.: 7.30-18.00 Specjalistyczny Gabinet Chirurgiczny Lek. Sławomir Kaczmarek ul. Korczak 46, 62-800 Kalisz tel. 0 604 771 549 wt. i czw., godz.: 16.30-20.00 rejestracja tel. 0 604 771 549 Niepubliczny Zakład Podstawowej i Specjalistycznej Opieki Zdrowotnej MEDRA ul. Wawrzyniaka 42, 63-600 Kępno pn., godz.: 9.00-15.00 rejestracja tel. (062) 791 33 00 Wojewódzki Szpital Zespolony Poradnia Chirurgii Ogólnej lek. med. Krzysztof Bielicki ul. Kard. Wyszyńskiego 1, 62-510 Konin tel. (063) 240 44 89 wt., czw., godz.: 14.30-17.00 Specjalistyczna Praktyka Lekarska lek. med. Leszek Żuchowski ul. Kiepury 8, 64-100 Leszno tel. (065) 528 79 51, (065) 526 82 35 Specjalistyczny Gabinet Chirurgiczny ul. Konopnickiej 54, 63-400 Ostrów Wielkopolski pn., godz.: 17.00-20.00 rejestracja tel. 500 134 947 Poradnia Stopy Cukrzycowej ul. Mickiewicza 2, 60-834 Poznań wt. 14.00-18.00, śr. 10.00-14.00, czw. 11.00-13.00 rejestracja tel. (061) 848 10 11 wew. 228 lub 372 Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 1 im. Przemienienia Pańskiego, Hospicjum Palium Odleżyny i owrzodzenia goleni os. Rusa 25a, 61‑245 Poznań tel. (061) 873 83 32 pn. i czw., godz.: 9.00‑13.00 Specjalistyczne Centrum Diagnostyczno-Lecznicze Bamberski Dwór ul. Św. Wawrzyńca 1c/38, 60-541 Poznań tel. (061) 848 14 10 pn.-pt., godz.: 8.00-20.00 Województwo zachodniopomorskie: NSZOZ MULTIMED ul. Jana Pawła II 13, 74-200 Pyrzyce tel. (091) 577 71 92 pn. 9.00-14.00, wt. 15.00-19.00, czw. 15.00-19.00, pt. 8.00-12.00 poradnia ma podpisaną umowę z NFZ, pacjent ubezpieczony nie płaci za wizytę MEDI-CLINIQUE Sp. z o.o. ul. Mickiewicza 55, 70-385 Szczecin tel. (091) 421 08 30 pn. 17.30-20.00, śr. 16.30-20.00, sob. 9.00-13.00 wizyty tylko prywatne, dr Marcin Śledź Apteki patronackie Poniżej prezentujemy listę aptek, w których dostępny jest pełny asortyment opatrunków firmy ConvaTec Województwo dolnośląskie: Apteka „Verbena” ul. Kusocińskiego 5a, 58-309 Wałbrzych tel. (074) 665 64 04 Apteka „Śliczna” al. Armii Krajowej 14/1, 50-541 Wrocław tel. (071) 373 10 17 Apteka Fundacji „Zdrowie dla mieszkańców Pabianic” ul. Jana Pawła II 68, 95-200 Pabianice tel. (042) 215 46 18 Województwo podkarpackie: Apteka „MEDIQ” (apteka całodobowa) ul. Wojska Polskiego 41, 38-400 Krosno tel. (013) 420 05 50 Apteka „Pod Siódemkami” s.c. Danuta Sochaczewska, Karolina Sochaczewska ul. Wojska Polskiego 77, 97-300 Piotrków Trybunalski tel. (044) 733 95 17 Apteka „eMKa” ul. 3 Maja 18, 37-700 Przemyśl tel. (016) 670 08 39 Apteka „Zgierska” (Apteka „Kwiaty Polskie”) ul. 1 Maja 4, 95-100 Zgierz tel. (042) 715 07 57 Apteka „Św. Macieja” pl. Św. Macieja 9, 50-244 Wrocław tel. (071) 322 09 08 Województwo małopolskie: Apteka „ Austriacka” ul. Garncarska 1, 31-115 Kraków tel. (012) 423 04 27 Dolnośląska Grupa Apteczna Sp. z o.o., Apteka nr 1 ul. Legnicka 62, 54-204 Wrocław tel. (071) 352 11 97 Województwo lubelskie: Apteka Akademicka Uniwersytetu Medycznego w Lublinie ul. Chodźki 1, 20-093 Lublin tel. (081) 742 38 17 Apteka „Millenium” S.C. R.W. Gargol ul. Lubartowska 64/66, 20-094 Lublin tel. (081) 747 35 32 Apteka „Zamojska” ul. Piłsudskiego 35/49, 22-400 Zamość tel./fax (084) 639 59 07 Apteka „Hygieia” ul. Rusznikarska 14a, 31-261 Kraków tel. (012) 632 66 50 Apteka „Krakowska” ul. Krakowska 35, 31-062 Kraków tel. (012) 430 61 44 Apteka „Rodzinna” ul. Podgórska 6, 34-100 Wadowice tel. (033) 873 81 13 Województwo łódzkie: Apteka „Medest” ul. Mickiewicza 5, 99-300 Kutno tel. (024) 254 79 39 Apteka „80” Sp. j. ul. Limanowskiego 80, 91-049 Łódź tel. (042) 653 92 03 Apteka „Retkińska” Sp. j. ul. Retkińska 79c, 94-004 Łódź tel. (042) 686 72 14 „EURO-APTEK A” Sp. z o.o. ul. Narutowicza 96, 90-141 Łódź tel. (042) 678 17 84 Apteka „OLMED” ul. Podmiejska 24b, 62-800 Kalisz pn.-pt. 8.00-19.00, sob. 8.00-14.00 Apteka Leków Gotow ych i Recepturow ych „Galenica” ul. Strzelecka 2/6, 61-845 Poznań tel. (061) 852 99 22 Apteka „OK” ul. Słowiańska 38h, 61-664 Poznań tel. (061) 820 12 02 Apteka „Królewska Huta” ul. Wolności 13, 41-500 Chorzów tel. (032) 241 01 26 Apteka „Libra” ul. Dąbrowskiego 11a, 32-600 Oświęcim tel. (033) 844 43 41 Województwo lubuskie: Apteka „Dworcowa'' ul. Dworcowa 2/3, 66-400 Gorzów Wielkopolski tel. (095) 728 25 99 Apteka „Pascal” ul. Powst. Chocieszyńskich 17, 62-065 Grodzisk Wlkp. tel. (061) 444 87 04 Apteka S.C. ul. Moniuszki 4, 41-902 Bytom tel. (032) 386 80 43 Apteka „Pod Figurką” ul. Bocheńska 15, 32-005 Niepołomice tel. (012) 281 10 37 Apteka „Hipokrates” ul. Krzywa 14, 34-400 Nowy Targ tel. (018) 264 03 15 Województwo wielkopolskie: Apteka „3 Maja” ul. 3 Maja 33, 62-200 Gniezno tel. (061) 424 55 88 Województwo podlaskie: Apteka „Centrum” Rynek Zygmunta Augusta 28, 16-300 Augustów tel. (087) 643 69 85 Województwo śląskie: Apteka „Juventa” ul. Armii Krajowej 101, 43-316 Bielsko-Biała tel. (033) 811 03 13 Apteka „Victoria” ul. Lea 37, 30-052 Kraków tel. (012) 637 92 49 Apteka „Vitamed” Sp. z o.o. ul. Prymasa Stefana Wyszyńskiego 3, 22-400 Zamość tel./fax (084) 639 82 22 Apteka „M&G” ul. Hetmańska 23, 35-045 Rzeszów tel. (017) 862 25 84 Apteka „Polonia” Małgorzata Michalska, ul. Sienkiewicza 49 15-002 Białystok tel. (085) 654 56 59 Apteka „Niezapominajka” os. Centrum B4, 31-926 Kraków tel. (012) 643 79 39 Apteka „Esculap” Sp. z o.o. (apteka całodobowa) ul. Wallenroda 2e, 20-607 Lublin tel. (081) 528 03 11 Apteka „ Arnika” przy Sigmie apteka CAŁODOBOWA ul. Piłsudskiego 44a, 10-450 Olsztyn tel. (089) 534 65 01 Apteka „Parkowa” ul. Warszawska 29, 11-500 Giżycko tel. (087) 428 52 83 Apteka ul. Mirowska 15, 42-200 Częstochowa tel. (034) 366 47 00 Apteka „Ludzie dla ludzi” ul. Garbary 5, 61-866 Poznań tel. (061) 852 38 39 Apteka „MEDICUS” al. NMP 16, 42-200 Częstochowa tel. (034) 367 10 35 Apteka „Panaceum” ul. Opieszyn 10, 62-300 Września tel. (061) 437 79 95 Indra Sp. z o.o., Apteka „Bankowa” ul. Sobieskiego 23, 41-300 Dąbrowa Górnicza tel. (032) 262 68 04 Województwo zachodniopomorskie: Apteka „Centrum” ul. Bolesława Śmiałego 30/38, 74-100 Gryfino tel. (091) 829 85 77 Apteka „Pod Dębowcem” al. Armii Krajowej 132, 43-316 Bielsko-Biała tel. (033) 816 48 84 Województwo mazowieckie: Apteka „S&S Laboratories” mgr farm. Dorota Szczytnicka ul. Warszawska 59, 05-092 Łomianki tel. (022) 751 31 08 Apteka „Przy fontannie” ul. Szczecińska 1a 72-100 Goleniów tel. (091) 418 91 27 Kierownik Apteki mgr Sylwia Nizielska Apteka „Pod Koroną nr 261” Sp. j. ul. Zygmunta Starego 16, 44-100 Gliwice tel. (032) 231 24 82, tel./fax (032) 238 22 34 Apteka „Bursztynowa” ul. Bursztynowa 2, 04-749 Warszawa tel. (022) 473 54 60 Apteka im. Sławoja Felicjana Składowskiego ul. Ziołowa 45, 40-635 Katowice tel. (032) 252 81 48/49 Apteka „Gamma-Pharm” ul. Kondratowicza 8, 03-242 Warszawa tel. (022) 326 58 33 Apteka „Pszczyna” ul. Antesa 11, 43-200 Pszczyna tel. (032) 210 17 55 Apteka „Na Banacha” mgr farm. Dorota Szczytnicka ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa tel. (022) 599 10 33 Apteka „Pod Lwem” ul. Sobieskiego 11, 44-200 Rybnik tel. (032) 422 37 89 „SOPAT II” Sp. z o.o. APTEKA MEDICAL CENTER 14-100 Ostróda , ul. Kościuszki 2 tel. (089) 642 73 83 Apteka „Novum” ul. 1 Maja 20, 74-200 Pyrzyce tel. (091) 570 41 48 Apteka Arkonka ul. Arkońska 51, 71-455 Szczecin tel. (091) 424 44 77 Apteka „Defarm” Sp. z o.o. ul. Budowlana 30a, 41-808 Zabrze tel. (032) 272 12 07 Województwo opolskie: Apteka „Pod Złotym Wężem” ul. Katowicka 64a, 45-061 Opole tel. (077) 442 04 09 Apteka ZDROWIE ul. Kołłątaja 1/10, 71-525 Szczecin tel. (091) 812 12 26 Apteka „Optima” ul. Franciszkańska 19, 41-800 Zabrze tel. (032) 275 26 58 Apteka „Herba” D. Dobrysiak-Kobylińska i wspólnicy Sp. j. ul. Pługowa 51/53, 94-238 Łódź tel. (042) 634 94 64 Apteka „Pod Złotym Wężem” ul. Ozimska 53, 45-058 Opole tel. (077) 453 96 12 Apteka „Medest” ul. Bratysławska 2a, 94-031 Łódź tel. (042) 688 48 48 Dolnośląska Grupa Apteczna Sp. z o.o., Apteka nr 9 (w DT Kaufland) ul. Łokietka 24a, 49-300 Brzeg tel. (077) 404 50 66 Apteka ZDROWIE ul. Milczańska 50, 70-107 Szczecin tel. (091) 482 59 03 Województwo warmińsko-mazurskie: „SOPAT II” Sp. z o.o. APTEKA MEDICAL CENTER ul. Kościuszki 2, 14-100 Ostróda tel. (089) 642 73 83 Apteka „Novum” pl. Słowiański 5/5a, 72-600 Świnoujście tel. (091) 321 33 70 Zakupy opatrunków przez Internet Wychodząc naprzeciw oczekiwaniom osób z przewlekłymi ranami, pragniemy poinformować, że istnieje możliwość bezpośredniego zakupu naszych opatrunków drogą internetową. Państwa zamówienia realizujemy z należytą starannością i tak szybko, jak to możliwe, gwarantując kontakt naszego konsultanta najpóźniej w ciągu 24 godzin (dni robocze) od momentu wpływu zamówienia. Aby złożyć zamówienie, wystarczy wejść na stronę www.convatec.pl/sklep, wybrać właściwy opatrunek, przejść do finalizacji transakcji, wybierając odpowiednią formę płatności (pobranie przy odbiorze lub za zaliczeniem pocztowym). Ceny opatrunków są konkurencyjne w stosunku do cen aptecznych, jednak należy pamiętać, że ponoszą Państwo dodatkową opłatę za doręczenie pod wska- zany adres. Opłata ta uzależniona jest od wybranej opcji i standardowo waha się od 10 PLN do 12 PLN, gdy wybiorą Państwo usługę pocztową, oraz pomiędzy 20 PLN a 25 PLN, gdy zechcą Państwo skorzystać z usługi kurierskiej. Przy zakupie o wartości powyżej 300 PLN przesyłka jest dostarczana BEZPŁATNIE. Dodatkowo mogą zakupić Państwo opatrunki, dzwoniąc pod numer infolinii: 0-800 120 093. Wierzymy, że możliwość zakupu opatrunku przez Internet czy drogą telefoniczną oraz ich dostawa wprost do domu jest dla Państwa sporym udogodnieniem. www.mojarana.pl www.convatec.pl/sklep Formularz zamówienia Konsultacja telefoniczna Wybór form opłaty za przesyłkę: 1. Opłata pocztowa 10 PLN–12 PLN 2. Opłata kurierska 20 PLN–25 PLN 3. Wartość zamówienia powyżej 300 PLN – dostawa BEZPŁATNA Wybór formy płatności za opatrunki: 1. Przy zakupie 2. Za zaliczeniem pocztowym Realizacja zamówienia pod wskazany adres 23 Podróże po dyżurze – PARYŻ Dla wszystkich znany jako stolica i największe miasto Francji, ale także – i chyba przede wszystkim – jako europejska stolica kultury i mody. To miano Paryż zyskał już za panowania Ludwika XIV (XVII wiek). Miasto ma niezwykle ciekawy układ przestrzenny z rozchodzącymi się gwieździście bulwarami. Jego oś stanowi dolina rzeki Sekwany, która dzieli Paryż na część prawobrzeżną (północną Rive Droite) i lewobrzeżną (południową Rive Gauche). Obydwie te części łączy 31 mostów, po których spacerowanie stanowi niewątpliwą przyjemność. Historyczną, najstarszą część miasta stanowi wyspa Ile de la Cite na Sekwanie, na której plemię celtyckie Paryzjów założyło osadę rybacką. Rozwój miasta nastąpił jednak dopiero pod panowaniem Rzymian, którzy zdobyli osadę w 52 r. p.n.e i na miejscu osady spalonej przez broniących się Paryzjów zbudowali własne miasto nazwane Lutetia Parisiorum. 24 Za panowania następców Hugona Kapeta, hrabiego Paryża i króla Francji, miasto przeżywało szybki rozwój. W XI wieku miasto zostało rozbudowane na prawym brzegu Sekwany. W XII i XIII wieku powstała pierwsza forteca Luwru, katedra Notre Dame, ważniejsze paryskie kościoły, uniwersytet Sorbona. Rozwój miasta został zahamowany przez wojnę stuletnią i epidemie. Dawne znaczenie Paryż odzyskał pod koniec XV wieku. W XVI wieku miasto rozwijało się pod wpływem włoskiego renesansu, budowano nowe obiekty, przebudowywano stare w nowym stylu. W XVII i XVIII wieku miasto zajmowało coraz to nowe tereny. Za panowania Ludwika XIV i XV prowadzono intensywne prace urbanistyczne, m.in. powiększono i przebudowano Luwr oraz pałac Tuileries. Ludwik XIV wybudował wspaniałą rezydencję królewską w położonym tuż za miastem Wersalu. W połowie XVIII wieku Paryż rozrósł się do rozmiarów dzisiejszego miasta wewnętrznego. Dookoła miasta wybudowano nowy mur z licznymi bramami. Dzisiejszy kształt miasto zawdzięcza baronowi Georges'owi Haussmannowi, autorowi planu przebudowy miasta, który realizowano w latach 1853-70. Wyburzono wówczas mury obronne, poszerzono bulwary, wybudowano proste i szerokie arterie komunikacyjne, przecinające labirynt wąskich i krętych uliczek, eksponując najpiękniejsze budowle miasta. Pod koniec XIX wieku została wybudowana wieża Eiffla – symbol Paryża. W latach 70. i 80. XX wieku miały miejsce wielkie zmiany w zabudowie metropolii (powstały Forum des Halles, Centrum Pompidou, La Villette), dzięki którym Paryż zyskał bardziej nowoczesne oblicze. Z całą pewnością na poznanie tego miasta i odwiedzenie wszystkich ważnych miejsc i tydzień czasu nie wystarczyłby, ale przy silnej woli i zacięciu podróżnika łasego na uroki Paryża można odbyć zupełnie interesującą wycieczkę. Nasze zwiedzanie proponuję rozpocząć od Avenue des Champs Patryk Martynus Brand Manager Wound Therapeutics & Critical Care Elysées, czyli słynnych Pól Elizejskich, którymi spacerem, począwszy od Łuku Triumfalnego, przejdziemy w stronę Place de la Concorde. Stąd prawym brzegiem Sekwany udajemy się w stronę wieży Eiffla, mając możliwość zatrzymania się w miejscu upamięt- niającym smutne wydarzenie, jakim był wypadek księżnej Diany, w okolicach Place de la L’Alma. Stojąc pod jednym z symboli Paryża, wieżą Eiffla, nabieramy przekonania, że myśl techniczna konstruktorów i ogrom przedsięwzięcia nadają temu stalowemu kolosowi wyjątkowego uroku, ale i budzą wielki szacunek. Nie sposób byłoby dotrzeć w ciągu jednego dnia do wybranych miejsc, gdyby nie doskonale rozwinięta sieć paryskiego metra. Dzięki jednej z 14 linii docieramy wprost pod katedrę Notre Dame. Zwiedzając świątynię, ma się nieodparte wrażenie, że duch Dzwonnika jest tu wciąż obecny. Po zwiedzeniu katedry warto dotrzeć do historycznej Sorbony, maszerując pobliskim Boulevard Saint-Michel. Po tym „naukowym” doznaniu wracamy, a jakże, metrem, w stronę placu Opery, na tyłach której kolejny Podróże po dyżurze – PARYŻ obowiązkowy punkt naszej wędrówki, czyli słynna Galeria Handlowa Lafayette. Tempo iście szaleńcze, ale przed nami jeszcze jeden obowiązkowy niemalże punkt tej wędrówki – Sacre Coeur i Montmartre. Ze wzgórza przed katedrą zobaczymy cały Paryż jak na dłoni. Widok zapiera dech w piersiach, a w tutejszych maleńkich kawiarenkach warto odpocząć przy filiżance wybornej kawy, odrobinie Kir Royal czy podczas degustacji różnego rodzaju tart, w których specjalizują się Francuzi. Da Vinci”, łatwo możemy zwizualizować sobie akcję powieści i odnaleźć łazienkę, z której główny bohater uciekał przed kordonami policji. Podsumowując naszą podróż, z pewnością każdy, choć raz, powinien znaleźć się w tym mieście, najlepiej mając do dyspozycji przynajmiej tydzień, ale jak opisałem powyżej, można ważniejsze punkty odwiedzić nawet w ciągu jednego dnia. Gdy tylko wystarczy nam sił, polecam na zakończenie tego intensywnego dnia, wizytę w Luwrze, choć na wnikliwe zwiedzanie samego muzeum trzeba przeznaczyć minimum dwa dni. Stając jednak przy symbolu francuskiej masonerii, odwróconych, szklistych, równoramiennych trójkątach, stanowiących wejście do Luwru, odniesiemy niesamowite wrażenie rozmachu, klasy i stylu, z jakim całe przedsięwzięcie zostało zrealizowane. Ponadto, gdy jesteśmy po lekturze Dana Browna – „Kod Leonarda Zawsze, kiedy chcesz chronić skórę i wspomagać epitelializację1,2 - zaprojektowany do ochrony nowo powstałej tkanki i zapewnienia integralności skóry - chroni przed niepotrzebnymi zmianami opatrunku, które powodują dyskomfort Pacjenta i zaburzają procesy gojenia się rany - zapewnia maksymalny komfort Pacjenta i idealne dopasowanie do rany - może być użyty jako opatrunek pierwotny lub wtórny 1. Greguric S, Budimcic D, Soldo-Belic A, et al. Hydrocolloid dressing versus a conventional dressing using magnesium sulphate paste in the managment of venous leg ulcers. Acta Dermatovenerol Croat. 1994; 2: 65-71. 2. Heffernan A, Martin Aj, A comparsion of a modified from of Granuflex® (Granuflex® Extra Thin) and a conventional dressing in the management of lacerations, abrasions, and minor operation wounds in an accident and emergency department. J Accident Emerg Med. 1994; 11: 227-230. ®/TM oznaczają zarejestrowane znaki towarowe ConvaTec Inc. Prawa autorskie – © 2009 ConvaTec. ConvaTec Polska Sp. z o.o., Al. Armii Ludowej 26, 00-609 Warszawa, tel. (22) 579 66 50, fax (22) 579 66 44, e-mail: [email protected], www.convatec.pl Bezpłatna linia informacyjna: 0-800 120 093 25 Jadło = sadło TARTA buraczana Dziś chciałbym zaprezentować bezpieczne i delikatne schronienie dla miękkich, wcześniej przygotowanych „jegomościów” buraków. Schronienie to powstaje dzięki miękkim objęciom ściętego białka otoczonego chrupiącym ciastem lub (jak w prezentowanej wersji „light”) bez ciasta. 26 Tarta, bo o niej mowa, wydaje się tylko prostą francuską przystawką, ale podawana na ciepło może też stanowić samodzielne danie na kolację. Ładnie przyrumieniona, w postaci okrągłego placka, potrafi być bardzo efektowną potrawą, po której nie poznamy od razu, jak prosto i tanio została przygotowana. Łatwo będzie nam ją przygotować, a jednocześnie trudno znaleźć coś równie smacznego, a zarazem pożywnego i eleganckiego. Ze sprzętu kuchennego potrzebna nam będzie blaszana tartownica – okrągła, niska forma z charakterystycznymi, pofałdowanymi brzegami. Wiele osób przygotowuje tarty w podobnych naczyniach ze szkła lub innych żaroodpornych materiałów, jednak osobiście polecam formę blaszaną. Moim zdaniem pozostałe naczynia za wolno i nie dość silnie nagrzewają się, co powoduje, że tarcie trudno będzie stać się kruchą i chrupiącą. Najgorsze, co mogłoby nas spotkać, to zaserwowanie „ciapkowatej” kluchy. Każdy z nas sam będzie mógł zdecydować, w jakiej wersji przygotuje prezentowane danie. Ja osobiście optuję za tą wersją bez ciasta, aczkolwiek zdaję sobie sprawę, że bazą oryginalnej tarty jest kruche ciasto na spodzie. Zacznijmy zatem od ciasta, a jeśli uznacie, że warto spróbować bez niego, pomińmy tę część przepisu. Dla tradycjonalistów jednak sugeruję przygotowanie ciasta samemu, bez korzystania z gotowych mrożonek. Przygotowanie w domu zajmie najwyżej 5 minut, bardzo łatwo można również zrobić jego większą ilość i zamrozić (z tego samego ciasta można też piec tarty na słodko). Ciasto na spód tarty: 250 g mąki pszennej 125 g masła (zimne i twarde) 1/4 szklanki zimnej wody 1 łyżka oleju szczypta soli Na mąkę wrzucamy masło, kroimy nożem na jak najdrobniejsze kawałki, dodajemy wodę, olej, sól i zabieramy się do wyrabiania dłońmi. Sekretem udanego ciasta jest jego szybkie wyrabianie, bez zbędnego zastanawiania się czy ociągania. Można pozostawić małe kawałeczki niewyrobionego masła, gdyż w trakcie pieczenia, roztapiając się, nadadzą ciastu wyjątkowego uroku. Po chwili wyrabiania ciasto powinno odchodzić łatwo od palców, wtedy formujemy kulę i odstawiamy do lodówki na co najmniej godzinę, a i jeden cały dzień w niskiej temperaturze zupełnie nie zaszkodzi. Po godzinie rozwałkowujemy ciasto i szczelnie wypełniamy spód naszej blaszanej tartownicy. Przygotowanie buraków: Wybrane buraki, najlepiej średniej, jednolitej wielkości, myjemy letnią wodą. Przygotowujemy folię aluminiową, do której poza naszymi „bordowymi” jegomościami dodajemy świeże pędy kopru włoskiego (pędy w całości, bulwę można skroić) oraz obrane ząbki czosnku, średnio po sztuce na jednego buraka. Warto dodać świeże zioła – rozmaryn czy nać pietruszki. Całość kropimy oliwą z oliwek, solimy i doprawiamy pieprzem, po czym szczelnie zawijamy i wkładamy do piekarnika rozgrzan e go wc ze ś niej do temp era t ur y 180 stopni. Zazwyczaj po godzinie, w trakcie której mrozi nam się jednocześnie ciasto na spód tarty, buraki powinny być wystarczająco miękkie. Możemy obecnie przystąpić do przygotowania sosu „wypełniacza“. Sos „wypełniacz”: 1/2 szklanki śmietany (18-22%) 1/4 szklanki mleka 1/2 szklanki tartego sera żółtego 3-4 jajka sól, świeży pieprz Jajka, śmietanę i mleko dokładnie ze sobą mieszamy, osobiście używam do tego celu miksera, następnie dodajemy żółty ser i przyprawy, a gdy już wyciągniemy buraki z folii, ostrożnie dolewamy sok z buraków z oliwą, powstały w folii, mięciutki czosnek i koper. Wszystko miksujemy do uzyskania jednolitego płynu. Pieczenie: Wcześniej rozgrzany piekarnik ustawiamy do temperatury 200 stopni. Rozkładamy ciasto w formie (także na bokiach tartownicy, podwijając je wysoko do samego brzegu) i nakłuwamy widelcem. Kroimy nasze miękkie buraki na plastry, układamy w formie i zalewamy sosem przygotowanym uprzednio. Wierzch można dodatkowo posypać startym serem. W prezentowanym przepisie dodałem również cebulkę dymkę, a całość posypałem z wierzchu zieloną cebulką. Zapiekamy około 35-45 minut (do uzyskania stałej konsystencji). Warto pozostawić blachę po upieczeniu w otwartym piekarniku na jakieś 15 minut przed podaniem. Tarta będzie z pewnością wystarczająco ciepła, a nie gorąca. Świetnie będzie smakowała także na zimno, następnego dnia na śniadanie. Patryk Martynus Brand Manager Wound Therapeutics & Critical Care Myśl, którą promujemy w tej części naszego magazynu zawiera stwierdzenie, że wiele ważnych rzeczy tego świata odbywa się przy stole. Stół i wspólny posiłek budują niezwykłe, trwałe więzi. Bądźmy wszyscy w zgodzie z tym przesłaniem. W tej części „Inforanka” zamieszczamy nasze sprawdzone kulinarne przepisy. Jeśli chcą Państwo podzielić się z nami przepisami, czekamy na propozycje, które można przesyłać na adres: [email protected] 100% CvT 100% ConvaTec W t ym miejscu „ Inforanka” każdorazowo znajdą Państwo informacje o punktach, w których nasze produkty dostępne są w pełnym asortymencie. ConvaTec posiada w swojej ofercie produkty do zaopa- trzenia stomii, nowoczesne opatrunki oraz systemy Flexi-Seal® FMS, UnoMeter Safeti™ i UnoMeter Abdo-Pressure™. W każdym momencie, aby zasięgnąć dalszej informacji, mogą Pań- stwo skorzystać z naszej bezpłatnej infolinii 0 800 120 093 oraz porozmawiać z konsultantem. 100% produktów firmy ConvaTec oferują: Województwo dolnośląskie: Województwo podkarpackie: Sklep medyczny MEDITEK ul. Moniuszki 35, 58-300 Wałbrzych tel. (074) 842 30 85 Sklep medyczny Life+ pl. Dominikański 3 37-700 Przemyśl tel. (016) 675 14 37 Sklep medyczny MEDICA HUMANA ul. Św. Antoniego 36/38 50-073 Wrocław tel. (071) 322 53 30 Sklep medyczny ORTOMAX Szpital Specjalistyczny ul. Piechowskiego 36 83-400 Kościerzyna tel. (058) 686 01 04 Sklep medyczny Life+ ul. Lwowska 74a 35-301 Rzeszów tel. (017) 857 86 91 Województwo małopolskie: Województwo pomorskie: Sklep medyczny Life+ os. Złota Jesień 1, 31-826 Kraków tel. (012) 646 87 41 Sklep medyczny ORTOMAX ul. Leśna 10 89-600 Chojnice tel. (052) 395 67 41 Sklep medyczny Life+ ul. Batorego 77, 33-300 Nowy Sącz tel. (018) 444 17 58 Sklep medyczny Life+ ul. Szpitalna 14, 34-400 Nowy Targ tel. (018) 443 61 31 Sklep medyczny ORTOMAX ul. Dębinki 7 80-211 Gdańsk tel. (058) 344 38 94 Województwo śląskie: Sklep medyczny MEDICA HUMANA ul. Warszawska 36 40-008 Katowice tel. (032) 256 82 35, (032) 259 85 31 Województwo świętokrzyskie: Sklep medyczny Life+ ul. Artwińskiego 1, 25-734 Kielce tel. (041) 367 15 40 Sklep medyczny Medica Humana ul. Rajska 14a-b 80-850 Gdańsk tel. (058) 309 10 71 Sklep medyczny Life+ ul. Matki Boskiej Fatimskiej 17 33-100 Tarnów tel. (014) 626 82 35 Województwo mazowieckie: Sklep medyczny MEDICA HUMANA ul. Krochmalna 32a 00-864 Warszawa tel. (022) 890 03 01 Sklep medyczny ORTOMAX ul. Legionów 165 81-463 Gdynia tel. (058) 622 12 19 Nikt nie musi cierpieć w samotności –Twoi Pacjenci czekają już na Ciebie w serwisie www.mojarana.pl 27 Zarejestruj Zarejestruj się się w w serwisie serwisie –– uzyskasz uzyskasz dostęp dostęp do do wyników wyników najnownajnowBezpłatna 0-800 linia informacyjna: 0-800 120 093 Bezpłatna linia informacyjna: 120 093 szych nowoczesnego szych badań badań ii do do publikacji publikacji na na temat temat nowoczesnego leczenia leczenia ran ran www.ConvaTec.pl
