zgłoszeniedo remontu/modernizacji instalacji budynków

innogy Stoen Operator Sp. z o.o.
adres do korespondencji:
ul. Nieświeska 52
03-867 Warszawa
T +48 22 821 31 31
F +48 22 821 31 32
E [email protected]
I www.innogystoenoperator.pl
I e-bok.innogystoenoperator.pl
ZGŁOSZENIE DO REMONTU/MODERNIZACJI INSTALACJI BUDYNKÓW
WIELOLOKALOWYCH
1.
Zgłaszający*
właściciel
zarządca nieruchomości
konto umowy
imię i nazwisko zgłaszającego / nazwa firmy, osoby reprezentujące
przeznaczenie obiektu
adres zgłaszanego budynku - ulica, nr domu, lokalu
kod pocztowy
telefon kontaktowy do zgłaszającego
miejscowość
2.
Wniosek
Proszę o wyrażenie zgody na rozplombowanie liczników energii elektrycznej zainstalowanych w powyższym budynku w związku z przystąpieniem do remontu/
modernizacji instalacji elektrycznej.
3.
Płatnikiem należności po otrzymaniu faktury VAT za oplombowanie będzie*
właściciel
4.
zarządca nieruchomości
nie dotyczy
Dane do faktury VAT
imię i nazwisko / nazwa firmy
kod pocztowy
adres – ulica, nr domu, lokalu
5.
miejscowość
NIP
ane wykonawcy prac upoważnionego do reprezentowania zgłaszającego przed innogy Stoen Operator Sp. z o.o. w sprawach prac remontowych/moderD
nizacyjnych
imię i nazwisko wykonawcy, nr uprawnień
telefon kontaktowy
......................................
ZAŁĄCZNIKI:
▪▪ Uzgodniony projekt instalacji elektrycznej
▪▪ Wykaz liczników do rozplombowania wraz ze wskazaniami
6.
Zakończenie prac
O zakończeniu prac poinformujemy
ul. Roentgena 7 w Warszawie.
odrębnym pismem, które zostanie złożone w Serwisie Technicznym BOK Dystrybucja innogy Stoen Operator
PIECZĘĆ I PODPIS WYKONAWCY PRAC
CZYTELNY PODPIS I PIECZĘĆ*
WŁAŚCICIELA ZARZĄDCY NIERUCHOMOŚCI
DATA. . . . . . . . . . . . . . . PODPIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DATA. . . . . . . . . . . . . . . PODPIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adnotacje innogy Stoen Operator Sp. z o.o. – dane wprowadzone do systemu
dnia
przez:
Wersja z dnia 20160902
PIECZĘĆ FIRMOWA I PODPIS
imię i nazwisko
* prosimy zaznaczyć właściwe pole
Wersja z dnia 20160902