karta zgłoszenia

KARTĘ ZGŁOSZENIA NALEŻY WYSŁAĆ NA ADRES ORGANIZATORA
Spółdzielczy Dom Kultury PSM L-W 09-400 Płock, ul. B. Krzywoustego 3
[email protected]
_______________________________________________________________________________
JEŚLI POTRAFISZ WSKAKUJ NA AFISZ
POLSKA MUZYKA FILMOWA, SERIALOWA & MUSICALOWA
25/11/2015 r., godz. 11.00
KARTA ZGŁOSZENIA
Nazwa Placówki delegującej:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
1.Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………….
2. Klasa: ………………………………………………………………….…………………
3. Kategoria *
I - młodzież gimnazjalna
II – młodzież ponadgimnazjalna
4. Imię i nazwisko nauczyciela, adres e-mail oraz numer telefonu (na potrzeby konkursu):
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
5.Tytuły utworu / z jakiego filmu, musicalu, serialu pochodzi:
………………………………………………………………………………………………
6. Akompaniament *
a) płyta CD
b) własny
7. Uwagi i potrzeby techniczne:
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
* właściwe podkreślić
Wyrażam zgodę na wykorzystanie imienia i nazwiska oraz mojego wizerunku (mojego
dziecka) na materiałach konkursowych wykorzystanych w TV, Radio, internecie, wydanych
na DVD, CD, foto i innych dostępnych nośnikach dźwięku i wizji.
podpis uczestnika (pełnoletniego) lub opiekuna prawnego:
……………………………………………….