wypowiedzenie umowy i pełnomocnictwa dot szkody samochodowej

_________________________
Miasto, dnia
______________________
Imię i Nazwisko
______________________
Adres zamieszkania
_________________________
Dane pełnomocnika
_________________________
Adres pełnomocnika
OŚWIADCZENIE O WYPOWIEDZENIU UMOWY I PEŁNOMOCNICTWA
Niniejszym wypowiadam Umowę o świadczenie pomocy prawnej w sprawie związanej
z dochodzeniem wszelkich roszczeń wynikających z wypadku z dnia ______________,
w którym uszkodzeniu uległ pojazd marki ______________________ o nr rej. _________,
zawartą w dniu _________ z _______________________________________.
Powyższe wypowiedzenie niesie z sobą jednocześnie wypowiedzenie wszystkich
pełnomocnictw udzielonych w związku z powyższą umową.
Z poważaniem
___________________